中医肿瘤科优势病种诊疗常规及临床路径

优势病种诊疗常规及临床路径

肺癌(肺癌)诊疗方案

一、诊断

(一)疾病诊断

诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性

肿瘤诊治规范•第六分册•原发性支气管肺癌》。

1.病理学诊断

无明显可确认之肺外原发癌灶，必须符合下列各项之一者，方能

确立病理学诊断：

(1)肺手术标本经病理、组织学证实者；

(2)行开胸探查、肺针穿刺或经纤维支气管镜检采得肺或支气管

活检组织标本，经组织学诊断为原发支气管肺癌者；

(3)颈和腋下淋巴结、胸壁、胸膜或皮下结节等转移灶活检，组

织学表现符合原发支气管肺癌，且肺或支气管壁内疑有肺癌存在，临

床上又能排除其它器官原发癌者。

2.细胞学诊断

痰液、纤维支气管镜毛刷、抽吸、冲洗等细胞学标本，镜下所见

符合肺癌细胞学标准者，诊断可以确立。需注意除外上呼吸道甚至食

管癌肿。

3.符合下列各项之一者，可以确立临床诊断：

(i)x线胸片见肺部有孤立性结节或肿块阴影，其边缘呈脑回状、

分叶和细毛刺状，并在短期内(2—3个月)逐渐增大者，尤以经过短

期积极药物治疗后可排除结核或其它炎性病变者；

（2）节段性肺炎在短期内（一般为2—3个月）发展为肺不张，或肺

叶不张在短期内发展为全肺不张者，或在其相应部位的肺根部出现肿

块，特别是生长性肿块者；

（3）上述肺部病灶伴远处转移，邻近器官受侵或压迫症状表现者,

如：邻近骨破坏、肺门或/和纵隔淋巴结明显增大，短期内发展的上

腔静脉压迫综合征、同侧喉返神经麻痹（排除结核和主动脉病变后）

和颈部交感神经节（排除手术创伤后）、臂丛神经、膈神经侵犯症等。

肺癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、病理学和细胞学检查

以及血清学检查进行综合判断，其中病理学、细胞学检查结果是诊断

肺癌的金标准。

（二）证候诊断

1.肺脾气虚证：久嗽痰稀、胸闷气短、神疲乏力、腹胀纳呆、

浮肿便澹、舌质淡苔薄、边有齿痕、脉沉细。

2.肺阴虚证：咳嗽气短、干咳痰少、潮热盗汗、五心烦热、口

干口渴、声音嘶哑、舌赤少苔、或舌体瘦小、苔薄、脉细数。

3.气滞血瘀证：咳嗽气短而不爽、气促胸闷、心胸刺痛或胀痛、

痞块疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脉弦或涩。

4.痰热阻肺证：痰多嗽重、痰黄黏稠、气憋胸闷、发热、纳呆、

舌质红、苔厚腻或黄、脉弦滑或兼数。

5.气阴两虚证：咳嗽有痰或无痰、神疲乏力、汗出气短、口干

发热，午后潮热、手足心热、有时心悸、舌质红苔薄或舌质胖有齿痕、

脉细。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1.肺脾气虚证

治法：健脾补肺，益气化痰。

推荐方药：六君子汤加减。生黄茯、党参、白术、茯苓、清半夏、

陈皮、桔梗、生及仁、JI1贝、杏仁等。

2.肺阴虚证

治法：滋阴润肺，止咳化痰。

推荐方药：麦味地黄汤加减。麦冬、生地黄、牡丹皮、山萸肉、

五味子、盐知母、浙贝母、全瓜萎、夏枯草等。

3.气滞血瘀证

治法：行气活血，化瘀解毒。

推荐方药：四物汤加减.当归尾、赤芍、仙鹤草、放仁、夏枯草、

元胡、贝母、莪术等。

4.痰热阻肺证

治法：清热化痰，祛湿散结。

推荐方药：二陈汤加减。陈皮、半夏、茯苓、白术、党参、生及

仁、杏仁、瓜萎、黄苓、苇茎、金葬麦、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌

草等。

5.气阴两虚证

治法：益气养阴。

推荐方药：沙参麦门冬汤加减。生黄茂、沙参、麦门冬、百合、

元参、浙贝、杏仁、半枝莲、白花蛇舌草等.

6.对症加减

咳嗽：加杏仁、桔梗、贝母、紫荒、甘草等。

咯血：加仙鹤草、茜草、白茅根、大小蓟、藕节炭等。

胸痛：加元胡、威灵仙、白芍、白屈菜、白芷、徐长卿等。

胸水：加拿茄子、茯苓、猪苓、龙葵、车前草、椒目等。

发热：加银柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。

7.辨病用药

在辨证论治的基础上，可以加用2〜3味具有明确抗癌作用的中

草药，如白花蛇舌草、白石英、半枝莲、半边莲、鱼腥草、金茶麦等。

（二）辨证选择口服中成药

根据病情选择应用益肺清化膏/颗粒、金复康口服液、鹤蟾片、

威麦宁胶囊、康莱特软胶囊、紫龙金片、消癌平片、金水宝胶囊、百

令胶囊、养正消积胶囊等。

（三）辨证选择静脉滴注中药注射液

根据病情选择应用康莱特注射液、艾迪注射液、复方苦参注射液、

榄香烯乳注射液、消癌平注射液等。

（四）外治法

根据病情选择贴敷疗法、中药泡洗、中药熏药治疗等外治法。

（五）针灸治疗

根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝

针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等方法。

（六）其他疗法

根据病情需要选择，如足浴法治疗肢体麻木，耳穴埋豆法治疗恶

心呕吐等，也可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，

如射频肿瘤治疗仪等。

（七）内科基础治疗

主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考《临

床诊疗指南一一肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）拟订。

（八）护理

包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、

并发症的预防与护理等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候

观察中医药治疗对患者临床症状，如咳嗽、咯痰、胸闷、气短、

疲乏无力、食欲不振等中医证候的改善情况。

评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状、（1）轻度、

（2）中度、（3）重度，治疗情况根据症状出现的情况记录。详见附件1。

评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）

显效：症状消失，或症状积分减少22/3

有效：症状减轻，积分减少21/3,<2/3

无效：症状无减轻或减轻<1/3

2.生存质量

观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。

评定指标：卡氏评分，详见附件2。

评价方法：治疗前后症评分情况比较

显效：治疗后比治疗前提高20分以上；

有效：治疗后比治疗前提高10分以上：

稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；

无效：治疗后比治疗前下降

3.客观疗效

观察中医药治疗对患者的瘤体变化。

评定标准：

a.目标病灶的评价

CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。

PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4

周。

PD病变进展；基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。

SD病变稳定(stabledisease)：基线病灶最大径之和有减少但

未达PR或有增加但未达PD。

b.非目标病灶的评价：

CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

IR/SD米完全缓解(incompleteresponse)/病变稳定：一个或

多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。

PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。

(二)评价方法

对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价；

1.中医证候

中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》的肺癌中医证候标

准进行评价，详见附件1。

2.生存质量

主要采用KPS评分评价，也可以通过观察美国肺癌生存质量量表

(FACT—L4.0版)、ECOG评分等作为参考。详见附件3、4。

3.客观疗效

瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价，详见附件5O

4.化验指标

血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室

的相关要求执行。

7、难点分析

(1)中医疗效评价，特别是在生存质量、症状改善方面缺乏更

加量化的指标。对于远期疗效评价也需要进一步研究。

(2)在中西医结合的时机、方法等方面，还需要进一步探索。

(3)总体而言，中医治疗晚期肿瘤，疗效更多体现在症状改善

上，对于肿瘤控制较差，需要进一步研究。

附件1.症状分级量化

症状轻（1分）中（2分）重（3分）

咳嗽白天间断咳嗽.不影响正常生介于轻度和重度之间昼夜咳嗽频繁或阵咳

活影响工作和睡眠

痰中有血块，占1/2,或

痰血痰中带血丝每日痰血在10次以下痰血在10次以上或咯

血

活动后即气急，呼吸困难（轻休息时亦感呼吸困难（中静息时喘息明显不能

气急度发作）度发作）平卧，影响睡眠和活动

偶有发作，隐隐作痛，不影响发作频繁，疼痛重，影响反复发作，疼痛剧烈难

胸痛正常工作工作以忍受

胸闷轻微胸憋胸闷明显，时见太息腊闷如窒

发热37.2〜37.5℃37.6〜38℃38.1℃以上

咯痰昼夜咯痰10〜60ml昼夜痰量60〜100ml昼夜痰量100ml以上

神疲乏力稍感倦怠乏力容易乏力，四肢乏力四肢乏力，瞌睡懒言

食欲不振食量不减，但觉乏味食量减少1/3食量减少1/2

口干较明显，饮水量较平口干明显，饮水量较平

口干咽燥稍觉口干，少饮水常增加0.5至1倍常增

加1倍以上

心悸偶感心悸常有心悸，1日3次以上严重心悸，需药物治疗

自汗盗汗偶有自汗盗汗动则出汗，有盗汗不活动亦自汗，盗汗量

较多

有时情绪不稳定，易烦躁

心烦失眠偶有情绪不宁及失眠发愁，夜眠易醒易烦躁发怒，易失眠

常有恶心、每天呕吐1〜2

恶心呕吐偶有恶心、呕吐次每天呕吐3次以上

便软或稍烂，成堆不成形,2〜烂便，便澹，4〜5次/日

腹泻3次/日或稀便1〜2次/日稀便，3次/日以上

便秘大便干结，每日一行大便秘结，两日一行大便艰难，数日一行

红绎、舌边有齿印，苔

舌质，苔偏红、偏淡、苔薄黄红、体胖边有齿印，苔腻黄、少津

脉象弦细、濡弦细数、濡滑细弱、濡细、细数

附件2.KPS评分标准

Karnofsky(KPS)评分标准

评分体刀状况.

100正常，无症状及体征

90能进行E常活动，有轻微症状及体征

80勉强可进行正常活动，有一些症状或体征

70生活可自理，但不能维持正常生活或工作

60生活能入部分自理，但偶尔需要别人帮助

50常需人照料

40生活不能自理，需要特别照顾和帮助

30生活严宜不能自理

20病重，需要住院和积极的支持治疗

10垂危，临近死亡

（）死亡

附件3.美国肺癌生存质量量表（FACT—L4.0版）

【生理状况】

一点也不有一点有些相当非常

GP1我精力不济口0口1口2口3口4

GP2我感到恶心口0口1口2口3口4

GP3因为我身体不好，我成了家庭的负担口0口1口2口3口4

GP4我感到疼痛口0口1口2口3口4

GP5治疗的副作用让我觉得不舒服no口1口2口3口4

GP6我觉得病了no口1口2口3口4

GP7我不得不卧床no口1口2口3口4

【社会/家庭状况】

一点也不有一点有些相当非常

GS1我觉得和朋友们疏远了口0口1口2口3口4

GS2我在感情上得到家人的支持口0口1口2口3口4

GS3我得到朋友和邻居的支持口0口1口2口3口4

GS4我的家人已能正视我患病这一事实口0口102口3口4

GS5家里不大谈论我的病情口0口1口2口3口4

GS6我与自己的配偶（或给我主要支持的no口102口3口4

人）很亲近

Q1不管你最近的性生活怎样，请回答以下一个问题，如果你不愿意回答，请在框

中打钩选择口，并跳问下一部分

GS7我对自己的性生活感到满意no口1口2口3口4

【情感状况】

一点也不;有一点有些相当非常

GE1我感到悲伤no口1口2□3口4

GE2我为自已这样对待疾病感到自豪口0口1口2口3口4

GE3在与疾病的抗争中，我越来越感到失望口0口1口2口3口4

GE4我感到紧张口0口1口2□3口4

GE5我担心我可能会死no口1口2□3口4

GE6我担心自己的疾病会更糟口0口1口2口3口4

【功能状况】

一点也不有一点有些相当

非常

GF1我能够工作（包括在家里工作）口0口1口2□3口4

GF2我的工作（包括在家的工作）令我有成就no口1口203口4

感

GF3我能够享受生活口0口1口2口3口4

GF4我已能面对自己的疾病no口1口203口4

GF5我睡得很好口0口1口2□3口4

GF6我在享受我通常做的娱乐活动口0口1口2口3口4

GF7我对现在的生存质量感到满意口0口1口2□3口4

【附加的关注情况】

一点也不有一点有些相当非常

B1我呼吸短促口01口2口3口4

C2我体重在下降000102口304

L1我的思维清晰口0口1口2口3口4

L2我一直在咳嗽口0口1口2口3口4

B5我受脱发困扰口0口1口2口3口4

C6我的食欲好口001口2口3口4

L3我感到胸闷口0口1口2口3口4

L4我呼吸顺畅no□1口2□3口4

03您曾抽过烟吗？没有口0有口I如果有：

L5我对此后悔口0口1口2匚3口4

附件4.ECOG评分标准

ECOG评分为三准

级别体力状况

0正常活动

1有症状，但几乎完全可自由活动

2有时卧床，但白天卧床时间不超过50%

3需要卧床，卧床时间白天超过50%

4卧床不起

5死亡

附件5

RECIST评价标准

（1）肿瘤病灶的测量

①肿瘤病灶的定义：

a.可测量病灶：至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大

径），常规检测条件下病灶最大径220nlm或螺旋CT检测最大径2

lOmnio

b.不可测量病灶：小病灶（常规检测条件下直径〈20mm或螺旋CT

检测最大径GOnrni）和其它真正不可测量的病灶，包括骨病变、脑膜病

变、腹水、胸水、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、

影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。

注：不再沿用“可评价病灶”概念。所有数据使用标尺或卡尺测

量并记录，并以公制米制表示。所有基线测量应该尽可能在接近治疗

开始前完成，至少要在治疗开始前4周内。

②测量方法：基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评

估。如果影像学方法和临床查体检查同时用来评价疗效时，应以前者

为主。

临床查体：可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节，皮肤病

灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。

a.X片胸片：肺实质内清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但

仍推荐CT扫描的方法。

b.CT和MRL是目前最可靠、重复性最好的疗效评价方法。对

于胸、腹和盆腔，常规CT和MR1用lOmm或更薄的层厚连续扫描，螺

旋CT用5mm层厚连续重建模式完成，而头颈部及特殊部位的扫描方

案应个体化制定。

注：CT扫描原则上要求最小的病灶不应该小于2倍的扫描层厚。

没有禁忌症的一般应给予静脉对比增强，以区别血管和软组织与邻近

肿瘤组织。每次必须再相同的窗位进行病灶测量。建议使用螺旋CT

扫描。

c.超声捡查：当试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时，超声

波不能用来作为评价手段。仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下

结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。

d.内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。

但这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR0

e.肿瘤标志物：不能单独用来评价疗效。但治疗前肿瘤标志物

高于正常水平时，治疗后评价CR时，所有的标志物需恢复正常。

(2)肿瘤治疗疗效评价

①基线状态评价：为了评价客观疗效，对基线状态的肿瘤总负荷

进行评估，以便与治疗后的结果进行比较。对于临床药物研究来说，

只有在基线状态有可测量病灶的患者才能进入研究。如果可测量病灶

为孤立性病灶需要组织/细胞病理学证实。

a.目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多选择5个

可测量的病灶，全身病灶数最多10个，作为目标病灶在基线状态评

价时测量并记录。目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重复测

量性来选择。所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。

b.非目标病灶：所有其它病灶(或病变部位)作为非目标病灶并

在基线状态时记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消

失。

②疗效评价标准

a.目标病灶的评价

CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4周。

PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4

周。

SD病变稳定(stabledisease)：基线病灶最大径之和有减少但

未达PR或有增加但未达PDo

PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。

b.非目标病灶的评价：

CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志坳恢复正常。

IR/SD未完全缓解(incompleteresponse)/病变稳定：一个或

多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。

PD病变进展：出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。

噎嗝(食道癌)诊疗方案

食道癌(carcinomaofesophagus)是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，

进行性咽下困难为其最典型的临床症状。从组织学分型可分为鳞状细

胞癌，腺癌及未分化癌，按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和

乳头型。其中以斑块型为最多见，我国是食道癌的高发国家，也是本

病死亡率最高的国家。

1、诊断标准

1.1西医诊断标准

(1)诊断步骤和诊断标准按中华医学会编制的2004年版《临床

诊疗指南•肿瘤分册》

(2)食道癌的病理分型、临床分期标准依据2003年国际抗癌联

盟UICC标准。

1.2中医辨证标准

痰气交阻症候：吞咽困难，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅可稍

减轻，暧气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，舌质偏红，苔薄腻.，脉弦滑。

津亏热结症候：吞咽梗涩，胸膈胀痛，水饮可下，食物难进，形

体消瘦，肌肤枯燥，口干咽燥，大便干结，五心烦热，舌质红，或有

裂纹，脉弦细数。

瘀血内结症候：吞咽梗阻，胸膈疼痛，痛有定处，饮食难下，或

食入即吐，甚至水饮难进，面色晦滞，形体消瘦，肌肤枯燥，大便坚

如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血，舌紫暗，或舌红少津，脉细涩。

气虚阳微症候：长期吞咽受阻，饮食不下，面色白，精神疲惫，

形寒气短，面浮足肿，泛吐清涎，腹胀便清，舌淡苔白，脉细弱。

2.治疗

2.1一般治疗

2.11手术：食道癌诊断一旦成立，且病变较局限，无远处转移,

尤其是中下段食道癌，应首先考虑外科手术治疗。手术切除是治疗本

病的主要方法，早期切除常可达到根治效果。

2.12放射治疗：食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。

照射方法包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射。治疗方案的

选择，需根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。

颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小,

疗效优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质

或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、

无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度V7〜8cm而无

内科禁忌证者，均可作根治性放疗。其他病人则可进行旨在缓解食管

梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存

期的姑息性放疗

2.13化学药物治疗：最常用的药物有博来霉素（BLM）、丝裂霉

素（MMC）、阿霉素（ADM）.5-氟尿喀唳（5-FU）、甲氨喋吟（MTX）、

环己亚硝版（CCNU）、丙咪踪（MGAG）、长春花碱酰胺（VDS）、鬼臼

乙叉或(VP-16),以及顺氯氨粕(DDP),单一药物化疗的缓解率在

15%〜20%,缓解期为1〜4个月。联合化疗多数采用以DDP和BLM

为主的联合化疗方案，有效率多数超过30%,缓解期为6个月左右。

联合化疗不仅用于中晚期食管癌，也用于与手术和放疗的综合治疗。

目前临床上常用联合化疗方案有DDP-BLM,

DDP-NVB,BLM-ADM,DDP-VDS-BLM以及DDP-ADM-5-FU等。

2.2中医辨证施治

2.2.1痰气交阻症候

治法：开郁化痰，降气润燥方

方药：启膈散加味

2.2.2津亏热结症候

治法：滋养津液，泻热散结

方药：沙参麦冬汤加味

2.2.3瘀血内结症候

治法：活血化瘀

方药：复元活血汤加味

2.2.4气虚阳微症候

治法：温补脾肾，益气回阳

方药：温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。

2.3中成药的使用：选择康艾注射液、华蟾素注射液、艾迪注

射液、复方苦参注射液、鸦胆子注射液中的一种或两种静脉滴注。

2.4中西医结合治疗：化疗配合扶正抗癌中药及静脉输注中成

药治疗，减少化疗的毒副作用，提高患者自身免疫，治疗效果较好！

2.5护理及饮食：中医中药有其独特的疗效，但癌症患者在

中药防治的基础上，也不能忽视一日三餐的饮食调理。食疗、药膳是

我国传统医学的一个重要组成部分，食道癌患者的饮食应坚持以下原

则：

(1)应坚持少量多餐制，每日可进食4%次，食量可逐渐增

加，可根据自身情况决定餐次。

(2)不偏食、不过量、不吃生冷食物、不挑食。

(3)宜进食高营养、高蛋白、易消化的软食。

(4)避免饮酒、浓茶、咖啡,以免增加反酸。

(5)脂肪不宜过多，要用植物油，少用或不用动物油，油腻食物

易致反酸，也应少吃。

(6)饮食要有规律，不可暴饮暴食。

(7)不吃过夜的剩菜(冰箱里的除外)，易产生致癌物质。

3.综合疗效评定标准

3.1综合疗效评定标准

A肿瘤大小变化好转：按实体瘤客观疗效标准(CR+PR)。

稳定：按实体瘤客观疗效标准无变化(NC)。恶化：按实体瘤客观疗效

标准进展(PD)。

B与肿瘤相关的主症变化选择1〜2项主要症状或体征

变化，要求与肿瘤相关，并能反映患者的主要痛苦，如癌痛、食管癌

吞咽困难、胃癌消化道出血、肝癌黄疸或腹水、肺癌咳嗽咯血等。好

转：主要症状或体征缓解，并维持4周以上。稳定：主要症状或体征

无明显变化，或患者无与肿瘤相关的主要症状或体征。恶化：主要症

状或体征加重。

癌痛及缓解程度依据主诉，按四级疼痛分级法。0级：无痛；

I级：轻度疼痛；II级：中度疼痛；III级：重度疼痛。好转为疼痛减

轻2I级或疼痛程度不变而止痛药减量，稳定为疼痛程度变化VI级

及止痛药剂量不变，恶化为疼痛增加2I级或疼痛程度不变而止痛药

增量。

CKarnofsky评分好转：跖门10£51;丫评分增加210分，

并维持4周以上。稳定：Karnofsky评分无明显变化。恶化：Karnofsky

评分减少210分，持续4周以上。

D体重变化除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。

好转：体重增加＞2kg,并维持4周以上。稳定：体重增加或减少《

2kgo恶化：体重减少＞2kg,持续4周以上。

3.2近期综合疗效评定标准有效：上述A、B、C及D4

项，21项好转，其他各项稳定。稳定：A、B、C及D4项全部稳定。

恶化：A、B、C及D4项，21项恶化。

3.3远期疗效评定标准以目前公认的单病种肿瘤中位生

存期为评定指标。

4.中医治疗难点分析

（1）中医疗效评价，特别是在生存质量、症状改善方面缺乏更

加量化的指标。对于远期疗效评价也需要进一步研究。

(2)在中西医结合的时机、方法等方面，还需要进一步探索。

(3)总体而言，中医治疗晚期肿瘤，疗效更多体现在症状改善

上，对于肿瘤控制较差，需要进一步研究。

胃癌（胃癌）诊疔方案

1诊断标准

1.1西医诊断标准

（1）诊断步骤和诊断标准按中华医学会编制的2004年版《临床

诊疗指南•肿瘤分册》（2）胃癌分期标准依据2003年国际抗癌联盟

UICC胃痛TNM分期标准。

1.2中医辨证标准

（1）脾虚不足型：食少，腹胀，食后尤甚，胃院隐痛，舌淡胖,

苔白，脉细弱。

（2）肝胃不和型：胃脱胀闷疼痛，窜及两胁，情绪抑郁，脉弦。

（3）瘀阻胃络型：胃脱刺痛或如刀割，痛有定处，痛处拒按，

舌瘀斑瘀点，脉涩。

（4）胃热阴虚型：胃内灼热，胃脱嘈杂，五心烦热，舌红或红

绛，少苔，脉细数。

（5）痰湿凝滞型：脱腹痞闷胀痛，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉滑。

（6）气血两虚型：形体消瘦，全身乏力，舌淡苔薄，脉沉细弱。

2.治疗

2.1一般治疗[8]

2.1.1胃癌治疗原则

早期治疗：早期发现，早期诊断，早期治疗，是提高胃癌疗效的

关键。

以手术为主的综合治疗：以手术为中心，开展化疗、放疗、中医

中药和生物等治疗，是改善胃癌预后的重要手段。

2.L2手术治疗

0期-III期给予根治性手术切除，术后辅助化疗、放疗、中西医

结合疗法等综合治疗；晚期胃癌有幽门梗阻而不能做姑息性切除者，

可行短路手术，以解除梗阻症状。

2.1.3非手术治疗

2.1.3.1化学疗法，主要用于术前新辅助化疗，通过缩小原发灶,

降低分期，增大根治性切除的可能性；术后辅助化疗，旨在清除隐匿

性微转移灶，防止复发；对肿瘤播散者，希望通过化疗控制症状，延

长生存。

2.1.3.2内镜治疗早期胃癌患者如有全身性疾病不宜手术切除

者可采用内镜治疗。直径＜2cm的粘膜层胃癌，几乎无淋巴结转移，

是内镜治疗的最佳适应症；还可内镜下局部注射化疗药物。

2.1.3.3放射性治疗

2.1.3.4生物治疗过继免疫治疗；非特异性免疫增强剂

2.1.3.5中医药治疗

2.1.3.6综合治疗以上各种治疗综合使用。

2.1.4并发症及对症支持治疗

制酸保护胃粘膜；止血；止痛治疗；止呕吐；肠内肠外营养支持;

转移灶的相关治疗等治疗对症

2.2中医辨证施治

2.2.1脾虚不足

症状：食少，腹胀，食后尤甚，或胃脱隐痛，喜温喜按，恶心欲

呕，呕吐食物，大便澹薄或排便无力，或久泻，甚贝!五更泻，完谷不

化，下肢浮肿，神疲乏力，舌淡胖或有齿痕，苔白，脉细弱或沉细。

治法：健脾和胃

方药：香砂六君子汤加味

2.2.2肝胃不和

症状：胃脱胀闷疼痛，窜及两胁，情绪抑郁，疼痛与情绪相关，

暧气、吞酸、呃逆，不欲食，舌淡红或红，苔薄白或薄黄，脉弦。

治法：疏肝和胃

方药：柴胡疏肝散加减

2.2.3瘀阻胃络

症状：胃院刺痛或如刀割，痛有定处，痛处拒按，可及肿块质硬,

吐血，便黑，口唇爪甲紫暗，面色黎黑，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细

涩或涩。

治法：化瘀和胃

方药：失笑散合丹参饮加减

2.2.4胃热阴虚

症状：胃内灼热，胃脱嘈杂，食后院痛，口干欲饮，饥不欲食,

五心烦热，大便干结，舌红或红绛，少苔或光剥苔，脉细数。

治法：养阴清热

方药：玉女煎加减

2.2.5痰湿凝滞

症状：脱腹痞闷胀痛，恶心欲呕或呕吐痰涎，不欲食，或进食不

畅，甚至反食夹有多量黏液，口淡不欲饮，头晕身重，便溃，面黄虚

肿，舌淡苔白腻或白滑，脉滑或缓或细缓。

治法：治法：化痰除湿

方药：平胃散合二陈汤加减

2.2.6气血两虚

症状：形体消瘦，全身乏力，声低气怯，头晕目眩，面色白或萎

黄，唇甲苍白，虚烦不寐，心悸气短，自汗盗汗，下肢浮肿，舌淡苔

薄或少苔，脉沉细弱。

治法：健脾益肾

方药：十全大补汤合六味地黄丸

2.3胃癌常用中成药

2.3.1口服中成药

复方斑螫胶囊口服，一次3粒，一日2次，小疗程：一个月，

大疗程：两个月

参莲颗粒口服，开水冲服，每次2袋，一日3次，小疗程：一

个月大疗程：两个月，用于于气血淤滞、热毒内阻

贞芭扶正颗粒口服，一次1袋，一日2次，小疗程：一个月大

疗程：两个月，用于各种疾病引起的虚损

平消胶囊口服，4〜8粒/次，3次/日，小疗程：一个月大疗

程：两个月

2.3.2注射液中成药

10%鸦胆子乳剂一次20-40ml,加入5%葡萄糖液250-500ml

静脉点滴，每日1次，一个月一个疗程。

复方苦参注射液一次10-20ml,加入5%葡萄糖液250-500ml

静脉点滴，每日1次，一个月一个疗程。

华蟾素注射液一次10〜20ml,用5%的葡萄糖注射液250-500ml

稀释后缓缓滴注，每日1次，用药7天，休息1〜2天，四周为一疗

程，

康艾注射液一次40-60ml,一日一次，加生理盐水250-500ml

稀释后静脉滴注，稀释后立即使用，一个月一个疗程。

参芭扶正注射液一次250ml,一日一次，一个月一个疗程。

2.5护理

2.5.1心理护理

胃癌患者在心理和躯体上受到双重折磨，此时最需要亲人、

朋友、医护人员的关怀和体贴。从实际出发，对大多数患者宜实话

实说。隐瞒病情，对疾病的治疗增加了许多障碍，从而影响治疗效果;

同时隐瞒真相使患者对自己的病情一无所知，被动地听从医护人员和

亲属的摆布，无法主观、积极地配合各种治疗。此时亲属应尽可能

保持乐观态度，安慰开导病人，让其了解治疗过程，尤其是中西结合

综合治疗方法的运用，使胃癌的死亡率不断下降，生存期不断延长,

从而使患者认识生存价值。

2.5.2临床护理

胃痛患者因抵抗力低，身体各部位易发生感染，应每天给病

人温水擦浴，保持皮肤清洁、干燥。对于长期卧床患者，应定时给

予更换卧位，骨隆突出处应垫以橡胶圈、气圈，并用酒精定期给予按

摩，促进血液循环。床铺要保持清洁、干燥、平整，避免潮湿、摩擦

以及排泄物的刺激，防止病人发生褥疮，并应鼓励和帮助他们做床

上肢体运动，以防止血栓性静脉炎的发生。

2.5.3饮食护理

胃癌对机体造成很大的消耗，为了保证患者体力和营养的需

要，应给予足量的蛋白质、碳水化合物、维生素和热量的摄入，平时

应少食多餐，不吃过冷、过热、过硬的食物，忌暴饮暴食，以免损

伤胃粘膜。许多日常食用的肉禽类、粮食类都具有一定的防癌、抗癌

作用，如动物的内脏、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡萝卜等。在诸

多防癌、抗癌营养物中，尤以维生素A、C为重要，因此，病人要多

吃新鲜蔬菜、水果等。

2.6中西医结合治疗（参考2007《胃癌临床实践指南（中国版）》

并不断更新）

2.6.1我科治疗中：中医药贯穿肿瘤治疗全过程

0期、I期：根治性手术后，中医药+最佳支持治疗，根据辨证

使用中医药治疗，恢复脾胃功能，增强食欲恢复体能，达到化疗基本

要求（ECOG评分W2分或KPS>60分）；给予中医药+优选化疗方案+

最佳保护治疗，采用中成药注射液联合化疗，最大限度减轻毒副作用，

增强疗效，增强耐受性；长期中医药治疗，门诊随访。

n期、ni期：术前新辅助化疗，根治性手术，术后辅助化疗；1）

采用中医药+优选化疗方案+最佳保护治疗，化疗两个疗程后评价疗

效，肿块缩小；2）转外科采用手术治疗后；3）转回我科用中医药+

最佳支持治疗，给予中医药+优选化疗方案+最佳保护治疗，行2-4个

疗程术后化疗；4）给予长期中医药治疗，门诊随访。

IV期：晚期胃癌，1）中医药+挽救性最佳支持治疗，恢复脾胃功

能，增强食欲恢复体能，评估体能状态；2）当达到化疗基本要求，

给予中医药+优选化疗方案+最佳保护治疗，采用中成药注射液联合化

疗，化疗两个疗程后评价疗效，有效则继续化疗2-4个疗程；无效或

进展，则更换化疗方案，再评价疗效，必要时作姑息性手术；3）然

后给予长期中医药治疗，门诊随访。

任何期，尤其IV期病人，KPSW60分或ECOG评分23分，给予中

医药+挽救性最佳支持治疗。

优选化疗方案：根据病人肿瘤特点、病人具体情况选择最合适化

疗方案。

支持治疗方式：1）梗阻：支架、放疗、手术；2）营养：肠内肠

外营养、营养指导；3）疼痛控制：药物；4）出血：药物、手未或内

镜治疗。

挽救性治疗包括最佳支持治疗、化疗和临床试验。

保护性治疗包括对骨髓、消化道、肝脏等重要脏器的预防损害支

持治疗。

2.6.2常用化疗方案

方案一：F0LF0X4(奥沙利销/CF/5-FU)

方案二：DCF(多西他赛/顺柏/5-FU)

方案三：紫杉醇脂质体+F0LF0X4

方案四：紫杉醇脂质体+奥沙利销

方案五：紫杉醇脂质体或奥沙利柏+卡培他滨

方案六：卡培他滨

具体方案当根据病人情况选择。

3.疗效判定标准

3.1生存期胃癌治疗效果以生存期的长短作为评价标准：无进

展生存期(progression-freesurvival)中位生存期(median

survivaltime)、总生存期(overallsurvival)＞平均生存期、无

复发生存期(relapse-freesurvival)其他中间指标如反应率

(responserate,RR)、治疗到进展的时间(timetoprogression,

TTP)、治疗到失败的时间(timetofailure,TTF)、3年生存率、5

年生存率等。

3.2生活质量状况评价(KPS)、体重、临床获益反应(Clinical

BenefitResponse,CBR)昨为肿瘤中西医结合治疗评价标准，相对地

较为客观：

(1)以KarnofdKy评分标准治疗前与治疗后比较：1)好转：

KPS评分增加210分，并维持4周以上；2)稳定：KPS评分变化V10

分;3)恶化；KPS评分减少＜10分。

(2)以体重为基础的评价标准是：①好转：体重增加＞2kg,并

维持4周以上。②稳定：体重增加或减少W2kg。③恶化：体重减少

＞2Kg0评价时需除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。

（3）临床获益反应（CBR）：它包括对疼痛、体力状况及体重改变

的综合评估，并被规定为至少下列一项指标好转（行续24周；并且

无任一指标恶化）：镇痛药用量减少250%,疼痛强度减轻250%,

体力状况改善（KPS）220分。或镇痛药用量、疼痛强度及体力状况

稳定，体重增加27%（非液体潴留），持续24周。

3.3抗肿瘤药对实体肿瘤客观疗效评定新标准（Response

EvaluationCriteriainSolidTumors,RECIST）

胃癌是我国常见的肿瘤，原发灶如按照WHO的疗效评价标准，一

般不能成为研究对象。结合RECIST,官田使典把胃癌原发灶分为可

测量病变（a病变）、测量困难但可评价的病变（b病变）和弥漫性病变

（c病变）。判定PR的标准是：a病变在胃X线摄片上2个方向的缩

小＞50%或1个方向的缩小＞30%；b病变在胃肠X线和纤维胃镜显

示病变明显缩孝变平，大体相当达到50%以上；c病变是在X线造影

上表现病变部位的面积缩小达50%以上。这个标准使胃癌原发灶的

疗效评价变得切实可行。

3.3.1靶病灶的评价

测量所有靶病灶的最长径，并计算所有靶病灶的最长径之和，与

基线状态的最长径之和相比，肿瘤客观疗效评价标准如下：

完全缓解（CR）一一所有靶病灶消失；

部分缓解（PR）——靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减

少30%；

病变进展(PD)——耙病灶最长径之和与治疗开始之后所纪录到

的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%,或者出现一个或多个

新病灶。

病变稳定(SD)一一介于部分缓解和疾病进展之间。

3.3.2非靶病灶的评价

非靶病灶的评价标准：

完全缓解(CR)——所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。

未完全缓解/稳定(IR/SD)——存在一个或多个非靶病灶和/

或肿瘤标志物持续高于正常值。

疾病进展(PD)——出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病

灶明确进展。

3.3.3最佳总疗效的评价

最佳总疗效是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的

最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。

3.3.4临床收益率clinicalbenefitrate(CR+PR+SD)

3.4药物毒副反应判定标准：NCI-CTC

4.中医治疗难点分析

临床上，胃癌的脾虚证型占一半以上，在所有证型中占主导地位，

是胃癌发生发展的基础。肝胃不和证型多出现在胃癌的早期，而且接

受根治术的居多，少转移，是一预后相对较佳的证型。瘀阻胃络与痰

湿凝滞证型均为中晚期胃癌表现，Karnofsky评分不高，患者的生活

质量不高。气血两虚证型为胃痛晚期的典型证型，生存质量差，多为

一经确诊已有远处转移，或根治术后又发生复发转移，难以完成必要

的治疗，如无法行根治性手术，无法完成完整的化疗。胃热阴虚证型

可能因为所占比例较少。

临床手术、化疗等常规治疗措施对机体产生较大影响。胃癌的证

型以脾虚为主，兼有瘀、痰两实证，并有一定的气血亏虚存在。从确

诊之日1年内是判断疾病预后的关键，这一时期在脾虚的基础上痰、

瘀并存，兼有气血亏虚，若病期早兼之治疗得当，瘀证渐去，痰浊渐

化，脾虚程度渐轻，则向好的方向发展；若病期晚，有效的治疗手段

难行，生存质量差，则痰瘀互结，气血亏虚更为严重，逐步趋向死亡。

因此治疗上早发现早治疗尤显重要。

单纯中医药在延长生存期、改善生活质量方面有明显作用，但在

缩小肿瘤，控制肿瘤生长、复发方面力量有所不及，为进一步提高疗

效，我们探索中医药联合化疗控制肿瘤的综合治疗手段，这具有重大

临床价值。

化疗在肿瘤内科治疗中越来越重要，中晚期病人多数都能从化疗

中受益，但相当一部分患者因为化疗的毒副作用而无法完成化疗，如

何控制化疗毒副作用是以亟待解决的临床问题。临床中我们将中医药

配合化疗使用，能明显使化疗增效减毒，甚至达到零毒化疗，增强化

疗耐受性，提高依从性，能明显延长生存期、改善生活质量，使各期

患者均明显受益。这种内科综合治疗具有重大临床价值，为中医、中

西医结合抗肿瘤的进一步研究提供可靠的临床依据。我们正在探索中

西医结合抗肿瘤的规范化治疗模式，以推广于临床。

中医药在控制肿瘤转移方面，多采用益气扶正和活血化瘀的治

法，这具有重要临床价值，值得进一步研究，也是研究难点。

中医药在肿瘤化疗中的多药耐药研究方面，有相当的空间和重要

价值。它在化疗增敏、防止多药耐药基因产生、逆转耐药基因等方面

需要进一步研究和确认，这是未来中西医结合抗肿瘤研究的热点和难

占O

肺癌（肺癌）中医临床路径

一、住院流程

（一）适用对象

第一诊断为肺恶性肿瘤（ICD-10编码:C34.901）o

（二）诊断依据

1、疾病诊断

诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司编《中国常见恶性

肿瘤诊治规范•第六分册•原发性支气管肺癌》。以及《2011年NCCN

非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）》（NCCN指南中国版专家组）,

《2011年NCCN小细胞肺癌临床实践指南》（NCCN小细胞肺癌专家组）。

（1）临床表现：咳嗽、痰血、咯血、呼吸困难、Horner?s征、

上腔静脉压迫综合征、远处转移引起的症状以及肺外非特异性表现

（副癌综合征）等。

（2）辅助检查：1）胸部影像学检查；2）病理学检查：痰脱落

细胞学检查、纤维支气管镜活检、肺穿刺活检等确诊。

（3）评价肿瘤转移情况的相关检查：腹部CT或超声、肾上腺

CT、头颅MRI或增强CT、ECT全身骨扫描、PET-CT等。

（4）根据上述检查结果进行临床分期。

2、证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组肺癌诊疗方

0

肺癌临床常见证候：

2.1痰热蕴肺

2.2气阴两虚证

2.3气滞血瘀证

2.4阴虚毒结证

（三）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民

卫生出版社），《2011年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）》

（NCCN指南中国版专家组）,《2011年NCCN小细胞肺癌临床实践指南》

（NCCN小细胞肺癌专家组）。国家中医药管理局《“十一五”重点专

科协作组肺癌诊疗方案》。

1、非小细胞肺癌治疗原则

对于I,II期患者，推荐首选手术治疗，术后中医治疗。对于

HI期患者，推荐手术、或放化疗，配合中医治疗，对于IV期患者,

推荐化疗+中医治疗+支持治疗。对于一线治疗失败的患者，且有指

征者，可以考虑分子靶向治疗+中医治疗+支持治疗。

2.晚期非小细胞肺癌治疗原则

推荐以化疗、中医治疗并重，放疗、手术为辅的综合治疗，以延

长患者生存期。化疗有效者可化疗4-6个周期。治疗后进展的患者

可改二线治疗。

3.小细胞肺癌治疗原则

临床分期为I期的小细胞肺癌，推荐首选手术治疗。术后推荐4

-6周期的EP方案化疗+中医治疗，不适于手术的I期小细胞肺癌，

推荐同期化放疗+中医治疗。

II和HI期小细胞肺癌，如果PS这2,推荐同期化放疗+中医治疗，

如果由于合并症而致PS>2,推荐化疗+中医治疗，必要时辅以放射

治疗。

IV期小细胞肺癌，首选治疗为化疗+中医治疗，EP方案为标准

化疗方案；伊立替康+顺柏方案也是可选择的化疗方案。

（四）标准住院日为W28天

（五）进入路径标准

1、第一诊断必须符合肺癌肺恶性肿瘤疾病（1CDT0编码:C34.901）

的患者。

2、患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不

影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3、有手术治疗指征需外科或放射治疗者，转入外科或放射治疗

路径。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注

意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1、必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙

肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、肿瘤标志物检查；

（3）心电图

（4）影像学检查：胸片正侧位、胸部CT（平扫+增强扫描）、

腹部超声或CT。

2.根据患者病情可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫

功能检测、脑部影像学检查、骨扫描等、纤维支气管镜检查及相应的

镜下治疗、全身PET-CT等。

（八）中医治疗方案

1、辨证选择口服中药汤剂、中成药。

1.1痰热蕴肺

治法：清金化痰

方药：清金化痰汤

1.2气阴两虚证

治法：养阴清热

方药：百合固金汤

1.3气滞血瘀证

治法：行气活血

方药：血府逐淤汤

1.4阴虚毒结证

治法：养阴清热、解毒散结

方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮

2、辨证选择中药注射液静脉滴注。

3、外治法：根据病情选择贴敷疗法、中药泡洗、中药熏药治疗

等外治法。

4、针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法。

5、其他疗法：根据病情需要选择泡洗、耳针等。

6、内科基础治疗。

7、护理：辨证施护。

（九）出院标准

1、咳嗽、咯痰或咯血、胸闷、胸痛、乏力等症状缓解。

2.病情稳定。

3.初步形成个体化的治疗方案。

（十）有无变异及原因分析

1、治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长,

住院费用增加。

2、合并有脏器转移者，退出本路径。

3、因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。

二、肺癌中医临床路径住院表单

适用对象：笫一诊断为肺癌（TCD编码：BNAOOO内科癌病，ICD-10编码:

C34.901）

患者姓名：性别：年龄：岁职业：门诊号：

住院号：住院日期：年月日

出院时间：年月日

标准住院日《28天实际住院日：天

时间—年______月—年_