乳岩（乳腺癌）围手术期中医临床路径及中医诊疗方案（2018年版）VIP

乳岩（乳腺癌）围手术期中医临床路径

（2018年版）

路径说明：本路径适合于临床分期AJCC分期中0、I、n期及III期（仅T3N1M0）

的早期可手术乳腺癌患者。

一、乳岩（乳腺癌）围手术期中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为乳岩（TCD编码：BWA050）

西医诊断：第一诊断为乳腺癌（ICD-10编码:C50.900）

（二）诊断依据

1,疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照《中华人民共和国行业标准•中医病证诊断疗效

标准》（1994年版）（ZY/T00L2-94）。

（2）西医诊断标准：参照中华人民共和国卫生部医政司制定的《乳腺癌诊

疗规范》（2011版）（卫办医政发（2011）78号）。乳腺癌解剖学分期标准：参照

AJCC癌症分期手册第八版。

2.证候诊断

参照国家中医药管理局印发的“乳岩（乳腺癌）围手术期中医诊疗方案”（2017

年版）。

乳岩（乳腺癌）围手术期临床常见证候：

术前

肝郁痰凝证

痰瘀互结证

冲任失调证

术后

脾胃不和证

气血两虚证

气阴两虚证

（三）治疗方案的选择

参照国家中医药管理局印发的“乳岩（乳腺癌）围手术期中医诊疗方案”（2017

年版）。

1.诊断明确，第一诊断为乳岩（乳腺癌）。

2.患者适合并接受乳腺癌手术治疗。

（四）标准治疗时间W10天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合乳岩（TCD编码：BWA050）和乳腺癌（ICD-10编码：

C50.900）的患者。

2.临床分期0、I、IIA（T2,NO,MO）、IIB（T2,Nl,MO或T3,NO,MO）

或IHA（仅T3N1M0）的早期可手术乳腺癌患者。

3.患者同时具有其它并存疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊

断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

4.计划行新辅助化疗、拟行I期乳房重建者不进入本路径管理。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动

态变化。

（七）检查项目

1.必需的检查项目

心电图、胸部X线片、乳腺彩超、乳腺铜靶、腹部彩超、妇科超声；血常规、

血型、尿常规、便常规、电解质、心肌酶学、肝功能、肾功能、血糖、输血4项、

凝血功能。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如乳腺核磁共振、乳腺导管内

窥镜、心脏彩超、肺功能。育龄期女性查尿妊娠。

（八）治疗方法

1.手术

2.辨证选择口服中药汤剂、中成药

围手术期一一术前

（1）肝郁痰凝证：疏肝理气，化痰散结。

（2）痰瘀互结证：活血化瘀，化痰散结。

（3）冲任失调证：滋补肝肾，调摄冲任。

围手术期----术后

（1）脾胃不和证：健脾和胃，降逆止呕。

（2）气血两虚证：补气养血。

（3）气阴两虚证：益气养阴。

3.中医特色疗法

根据病情需要选择临床验证有效的特色疗法

（1）针刺治疗

（2）穴位贴敷疗法

（3）灸法治疗

（4）中药热奄包

4.运动疗法

5.西药治疗

6.护理调摄

（九）出院标准

1.病人一般情况良好，体温正常，无需住院处理的异常检查结果；

2.伤口愈合好：伤口无感染，伤口无皮下积液或皮下积液小于20ml,无皮瓣

坏死，没有需要住院处理的与本手术有关并发症。

（+）变异及原因分析

1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有其它系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时

间延长、费用增加。

3.入院检查发现为局部晚期或IV期乳腺癌时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、乳岩（乳腺癌围手术期）中医临床路径标准住院表单

适用对象：第一诊断为乳岩（乳腺癌围手术期）（TCD编码：BM050、ICDT0编码：C50.900）,

临床分期为0、I、HA（T2,NO,MO）、IIB（T2,Nl,MO或T3,NO,MO）或IIIA（仅T3N1M0）

期）的早期可手术乳腺癌患者。

患者姓名：性别：―年龄：―门诊号：住院号：

发病时间:_年_月_日_时_分住院日期:—年_月_日出院日期:一年一月—日

标准住院日《10天实际住院日：天

_年_月一日_年_月_日

时间

住院第1天住院第2~4天

初步诊断，评估病情术前准备，选择方案

目标

口接待病人□实行各项实验室和影像学检查

口完成病史采集与体格检查口上级医师查房并完成查房记录

口确认检查结果并制定相应处理措

主□采集中医四诊信息

□西医诊断（病名、分期）施

要口完成术前评估

□中医诊断（病名、证型）

诊□完成术前讨论、确定手术事项

口完成入院病历、首次病程记录

疗□告知患者入院检查结果，交代病情

口初步拟定诊疗方案

工和手术事项

口向患者家属交待病情

作

口辅助检查项目口穿刺活检（视情况而定）

口中医治疗□签署手术同意书

口下达手术医嘱，提交手术通知单

□麻醉医生醉丢师术前访视病人及

完成记录

□完成术前小结

长期医嘱长期医嘱

口专科护理常规口专科护理常规

□患者既往合并用药口患者既往合并用药

口中医辨证治疗□中医辨证治疗

□中医特色疗法（口耳穴压豆口针灸口穴口中医特色疗法（口耳穴压豆口针

位贴敷口沐足口热奄包）灸口穴位贴敷口沐足口热奄包）

临时医嘱临时医嘱

必须检查项目□手术医嘱

重

□心电图□胸片□肝胆脾胰B超□妇科口备皮

点

B超□术前禁食禁饮

医□术前用药（抗生素等）

口血常规+血型□生化34项口粪便常规

嘱

+潜血□病理申请

□尿常规□凝血试验口感染性疾病筛查

可选检查项目

□育龄妇女排除妊娠：尿妊娠试验

口有生育需求的绝经前患者，建议进行生殖

学科咨询。

门诊未完成的专科检查可选择完善

口彩超定位口钳靶口乳腺导管镜口乳腺

MRI

口入院护理□环境介绍□心理辅导□术前宣教口饮食指导□活动

护理

□健康宣教口饮食指导口活动指导指导

计划

□沐浴、剪指甲、更衣

病情□无□有，原因：□无□有，原因：

变异1.1.

记录2.2.

责任时间时间

护士

签名

医师时间时间

签名

—年_月一日—年_月_日

时间

住院第3~5天（手术日）住院第4~6天（术后第1日）

目标实施手术围手术期快运康复，减少并发症

主□术前早查房，标记病灶位置□医生查房及病程记录

要□完成手术治疗（包括手术安全核对）口术口换药，注意各管道固定、通畅

诊□手术记录（术者或一助完成）以及色、质、量情况

疗□术后首次病程记录

工口向患者及家属交代病情及术后注意事项

作□手术标本常规送病理检查

长期医嘱长期医嘱

口乳腺癌术后护理常规□术后护理常规

□一级护理口二级护理

口告书面病重口下达术后用药：抗生素等

□术后6h禁食禁饮□中医辨证治疗

口会阴护理口中医特色疗法（口耳穴压豆口针

□术区引流管记量灸□穴位贴敷□沐足□热奄包）

重□中医特色疗法（口耳穴压豆口针灸口穴□功能锻炼：患侧腕、肘、指间关节

点位贴敷口沐足口热奄包）主动活动，卧-坐一站转移

医□双下肢肢体气压

□气管插管者给予雾化喷喉治疗

嘱临时医嘱

口术区引流管记量

口低流量给氧

□心电、血压、血氧饱和度等监测

临时医嘱

口输液、维持水电平衡

口伤口换药

口酌情使用止吐、镇痛药物

口拔除尿管

口导尿（酌情）

□肢体气压

□饮食指导□术后护理、心理护理□术后饮食指导□术后康复教育

护理

□功能锻炼指导□术后功能锻炼指导□术后心理

计划

指导

病情口无口有，原因：口无口有，原因：

变异1.1.

记录2.2.

成任时间时间

护士

签名

医师时间时间

签名

年一_月一口年_月_□

时间

住院第5~7天（术后第2~4日）住院第8~9天（术后号第5~6日）

围手术期快速康复减少并发症评估伤口愈合甯况及后续系统治疗

目标

的准备

主要□医生查房及病程记录□医生查房及病程记录

口注意各管道固定、通场以及色、质、量□注意各管道固定、通畅以及色、质、

诊疗

情况量情况，引流量WlOml可拔除。

工作口敷料有无渗湿；患肢血运状况。口追踪病理结果

长期医嘱长期医嘱

□术后护理常规口术后护理常规

口二级护理□二级护理

口中医辨证治疗口中医辨证治疗

口中医特色疗法（口耳穴压豆□针灸口口中医特色疗法（口耳穴压豆口针

穴位贴敷口沐足口热奄包）灸口穴位贴敷口沐足口热奄包）

□功能锻炼：患侧腕、肘、指间关节主动口功能锻炼：患侧腕、肘、指间关节

重活动，卧-坐-站转移主动活动，卧-坐-站转移

点□双下肢肢体气压

□气管插管者给予雾化喷喉治疗

医临时医嘱

口术区引流管记量

嘱口血常规

临时医嘱□肝功能、生化7项

口伤口换药口如患者ER/PR阳性，且＜60岁,自

然停经212月，或者已行全宫切除或

部分子宫切除术患者，行E2、FSH基

线评估。

□IHC检测HER2（++）患者知情同意

后可进一步行FISH检测

□术后饮食指导□术后康复教育□术后饮食指导□术后康复教育

护理

□术后功能锻炼指导□术后心理指导□术后功能锻炼指导口术后心理

计划

指导

病情□无口有，原因：□无口有，原因：

变异1.1.

记录2.2.

责任时间时间

护士

签名

医师时间时间

签名

年月日

时间

住院第10天（术后第7天，出院日）

目标出院医嘱及注意事项

主□病程记录

要□出院记录写明病理诊断类型、肿瘤大小、组织学分级、瘤周脉管癌栓、淋巴结

诊情况、ER、PR、HER2、Ki-67、手术术式等。

疗口写明复诊注意事项与随访计划。

工□电脑登记随访资料。

作

长期医嘱

□术后护理常规

口二级护理

重

□中医辨证治疗

点

口中医特色疗法（口耳穴压豆口针灸口穴位贴敷口沐足口热奄包）

医

口功能锻炼：患侧腕、肘、指间关节主动活动，卧-坐-站转移

嘱

临时医嘱

□出院医嘱

□术后饮食指导口术后康复教育

护理

□术后功能锻炼指导Z）术后心理指导

计划

□出院健康宣教口复诊方案指导

病情口无口有，原因：

变异1.

记录2.

责任时间

护士

签名

医师时间

签名

乳岩(乳腺癌)围手术期中医诊疗方案

(2018年版)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参考《中华人民共和国行业标准-中医病证诊断疗效标准》(1994年版)

(ZY/T001.2-94)[,]o

(1)大多数发生在45〜60岁的女性，尤以未婚或婚后未曾生育者多见。

(2)初期：乳房内有一肿块，多见于外上方，质地坚硬，表面高低不平，

逐渐长大。

(3)中期：经年累月，始觉有不同程度的疼痛。肿块形如堆栗或覆碗，与

周围组织粘连，皮核相亲，推之不动，皮肤呈“桔皮样”改变，乳头内缩或抬高。

若皮色紫褐，上布血丝，即将溃烂。

(4)后期：溃后岩肿愈坚，疮口边缘不齐。有的中间凹陷很深，形如岩穴;

有的高突，状如翻花，常流臭秽血水。患侧上肢肿胀。

(5)可在患侧腋下、缺盆上下凹处触到质地坚硬的肿块，或转移至内脏或

骨骼。可出现发热，神疲，心烦不寐，形体消瘦等症。

(6)铜靶X线乳房摄片、液晶热图像检查、乳头血性分泌物细胞学检查有

助诊断。必要时作组织病理检查。

2.西医诊断标准

参照中华人民共和国卫生部医政司制定的《乳腺癌诊疗规范》⑵(2011版)

(卫办医政发(2011)78号)。

(1)症状：早期乳腺癌不具备典型症状，不易引起病人重视，常通过体检

或乳腺癌筛查发现。乳房无痛性、质硬肿块或乳头单孔血性溢液是常见的临床症

状，偶伴有乳房疼痛。

(2)体征：部分早期乳腺癌临床触诊阴性；乳房肿物，质硬，表面不光滑,

活动差，可与皮肤或胸壁粘连固定；单孔乳头血性溢液；乳房皮肤可见酒窝征，

橘皮征，皮肤卫星结节；乳头回缩或抬高，乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、

脱屑，伴灼痛，至乳头回缩。约1/3的患者初诊时可触及同侧腋窝淋巴结肿大，

晚期可在锁骨上和对侧腋窝触及转移的淋巴结。

(3)辅助检查

①乳腺铝靶摄影：乳房内局限性肿块、成簇微小钙化、局限致密浸润、乳腺

结构扭曲、两侧乳腺结构不对称等；皮肤增厚或同缩、乳头及乳晕异常、瘤周水

肿、异常增粗的血管等。

②乳腺彩超：乳腺内低回声结节或肿物，往往回声不均匀，肿物的前后径往

往大于横径，轮廓不规则。多普勒超声扫描可以观察到肿物的血供情况，但良、

恶性的表现重叠范围大。

③乳腺核磁共振成像（MRD：可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范

围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时,

有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治

疗。

④组织病理学诊断：组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综

合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。

乳腺癌解剖学分期（AJCC第八版）

T原发肿瘤N区域淋巴结M远处转移解剖学分期

TisNOMO0

T1NOMOIA

TONimiMOIB

T1NimiMOIB

TOMMOIIA

T1MMOIIA

T2NOMOIIA

T2MMOIIB

T3NOMOIIB

T3MMOIIIA

（-）证候诊断

参照全国高等医药院校规划教材《中西医结合外科学》⑶（陈志强、谭志

健主编，科学出版社2018年出版）。

1.术前

（1）肝郁痰凝证

随月经周期变化的乳房胀痛，乳房肿块皮色不变，精神抑郁或性情急躁，胸

闷胁胀，脉弦。喜太息，痛经行经后可缓解，舌淡。

（2）痰瘀互结证

乳房肿块坚硬，乳房刺痛、痛处固定，舌质紫黯，脉涩或弦滑。痛经行经不

能缓解，月经色黯或有瘀块，舌下脉络青紫粗胀或暗瘀，苔腻。

（3）冲任失调证

乳房疼痛无定时，月经失调（推迟或提前超过7天），舌淡紫，苔薄，脉细。

面色晦黯，黄褐斑，腰膝酸软，耳鸣，多次流产史。

2.术后

（1）脾胃不和证

食欲不振，脏痞腹胀，恶心欲呕或呕吐，舌胖大，边有齿痕。暧气频作，面

色淡白或萎黄，神疲懒言，精神萎靡，大便灌薄或排便无力，舌质淡，苔薄白，

脉细弱。

（2）气血两虚证

神疲懒言，声低气短，面白无华或萎黄，舌淡，脉细弱无力。自汗，口唇、

眼险、爪甲色淡白，耳鸣，月经量少色淡、延期或闭经，苔薄白。

（3）气阴两虚证

神疲懒言，口燥咽干，舌红少津，少苔。声低气短，自汗，盗汗，虚烦失眠,

潮热，翻红，脉细弱无力。

二、治疗方法

（一）手术

根据中华人民共和国卫生部医政司制定的《乳腺癌诊疗规范》（2011版）（卫

办医政发（2011）78号）进行手术方式学则进行手术治疗。

1.乳腺手术

（1）乳房切除手术：适应证为AJCC分期中0、I、II期及部分HI期且

无手术禁忌的患者。

（2）保留乳房手术：适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，

达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果，术后进行放疗。

2.腋窝手术

（1）乳腺癌前哨淋巴结活检：对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的

患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。

（2）腋窝淋巴结清扫：应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelI）、

胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（LevelII）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结

要求在10个以上。

3.即刻（I期）乳房修复与重建手术

若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性

手术加即刻（1期）乳房修复与重建或延迟（H期）重建。

（二）辨证论治

1.术前（内治法）

(1)肝郁痰凝证

治法：疏肝理气，化痰散结。

推荐方药：逍遥篓贝散加减。柴胡，赤芍，郁金，青皮，制香附，茯苓，白

术，枳壳，厚朴，瓜篓，浙贝母，山慈菇。乳房胀痛明显者，加川苛，橘核等；

情志不畅，多怒抑郁者，加佛手，广木香；伴有失眠者，加合欢皮(或合欢花),

夜交藤。

(2)痰瘀互结证

治法：活血化瘀，化痰散结。

推荐方药：血府逐瘀汤合逍遥篓贝散加减。柴胡，赤芍，当归，丹参，

莪术，益母草，郁金，青皮，全瓜篓，浙贝母，山慈菇，桃仁。伴有痛经加

香附，延胡索；伴有偏头痛者加天麻，白芷。

(3)冲任失调证

治法：滋补肝肾，调摄冲任。

推荐方药：偏阳虚者二仙汤加味，偏阴虚者六味地黄丸合二至丸加味。二仙

汤加味：仙茅，淫羊莱，肉灰蓉，制首乌，女贞子，枸杞子，熟地黄，麦稻芽，

丹参，黄柏，知母，当归头。六味地黄丸合二至丸加味：怀山药，泽泻，山萸肉，

生地黄、熟地黄，茯苓，女贞子，墨旱莲，桑才甚子，枸杞，丹参，丹皮，菟丝子。

伴有腰酸，足跟疼痛，加杜仲，桑寄生，续断；伴有夜尿频数者，加台乌药，益

智仁；潮热多汗者，加银柴胡。或具有同类功效的中成药。

本阶段应重视对其并存疾病的治疗。临床上对手术影响较大的常见并存疾

病主要有冠心病、高血压、糖尿病等，应请相关科室会诊，进行对症处理，确保

承受手术。

2.术后(内治法)

(1)脾胃不和证

治法：健牌和胃，降逆止呕。

推荐方药：香砂六君子汤加减。党参，怀山药，白术，茯苓，陈皮，广木香,

砂仁，法半夏，炒麦芽，炒稻芽，山楂，苏梗，姜竹茹。舌苔黄腻者，加着香，

佩兰，灯芯草；呕吐剧烈者，旋覆花，代赭石。

外治法：

①穴位贴敷治疗脾胃不和证

选穴：双侧足三里穴、双侧内关穴、中院。

选方：吴茱萸粉、生姜汁。

②中药热奄包治疗脾胃不和证

选穴：中院。

选方：吴茱萸、芥子各60g。

③针灸治疗脾胃不和证

选穴：双足三里，双内关；

方法：电针、隔姜灸。

（2）气血两虚证

治法：补气养血。

推荐方药：归脾汤合当归补血汤加减。党参或太子参，黄芭，白术，茯神，

当归头，炙远志，酸枣仁（炒），广木香，桂圆肉，鸡血藤，黄精，炒麦芽，炒稻

芽，红枣，生姜。舌红少苔者用太子参，舌淡者用红参（或党参）；纳差者，加

炒山楂；皮瓣缺血、瘀血或坏死者，加川茸，红花；伴有上肢肿胀者，加桂枝，

姜黄，木瓜，威灵仙。

外治法：

隔姜灸治疗气血两虚证

选穴：双内关穴、双足三里穴、双涌泉穴、双侧三阴交、中院

药物及方法：艾条；隔姜灸。

（3）气阴两虚证

治法：益气养阴。

推荐方药：生脉散合增液汤加减。黄芭，太子参，玄参，生地黄，白芍，白

术，茯苓，五味子，麦冬。

伴有腰酸痛者，加女贞子，旱莲草；咽喉疼痛者，加千层纸，胖大海，麦冬;

皮瓣缺血、瘀血或坏死者，加川苜，红花；伴有上肢肿胀者，加桂枝，姜黄，木

瓜，威灵仙。

（三）其他中医特色疗法

耳穴压豆治疗失眠，适用于所有证型。穴位选取：神门、心、肝、皮质腺、

内分泌

（四）运动疗法

1.手法淋巴引流综合消肿治疗防治淋巴水肿

（1）热身，活动大关节，20~30次，中等速度

（2）活动肩部和肩胛骨，增加肌肉活动以促进淋巴液向颈静脉回流

（3）消肿锻炼：患侧上肢和双侧下肢同时活动屈伸或伸展活动

（4）伸拉锻炼：上肢上当摸头部，伸拉胸肌和斜方肌

（5）呼吸锻炼：做扩胸呼吸，将健侧手掌贴胸骨以感觉胸部运动。唱歌是

最好的呼吸锻炼

2.上肢功能锻炼

（1）握拳、伸指、屈腕、旋腕、深呼吸运动

时间：术后24h内

动作要点：肩关节内收固定，活动手指及腕部。

握拳、伸指：平卧于床上，患侧五指轻轻用力伸直，再轻轻用力握拳，反复

4个八拍。或握紧橡皮球，持