皮肤科晋升主任（副主任）医师一例皮瓣危象病例分析专题报告

皮肤科晋升主任（副主任）医师一例皮瓣危象病例分析专题报告早期发现并及时处理血管危象是皮瓣成活的关键，本例患者术后1天出现血管危象，后经换药处理，1周后皮瓣颜色正常，皮瓣完全成活，效果比较满意，现将护理体会报道如下。1病例介绍患者，男，38岁，诊断“全身多处瘢痕挛缩畸形、扩张器置入术后”，缘于2011年6月在工作中被火焰烧伤躯干、四肢、面颈部，烧伤面积为76%，于当地医院治疗，约2月后创面愈合，后瘢痕逐渐形成并增生，影响功能及美观，就诊于我科，于2013年4月15日行头、颈、胸及背部扩张器置入术，后行扩张器内定期注水，于2013年9月在全麻下行面部、左上肢瘢痕切除背部取皮，右侧颞浅动脉皮瓣转移覆盖术，术中变换体位，用超声多普勒探查患者右侧颞浅动脉额支走形并标记，于皮瓣表面设计切口，沿设计线表面切开皮肤及皮下组织，完整取出扩张器。将皮瓣向蒂部分离，形成约12cm×7cm大小皮瓣。将皮瓣蒂部皮肤切开、分离皮瓣蒂部、向下旋转皮瓣见皮瓣可完全覆盖右面部瘢痕。于浅筋膜层完全切除右面部瘢痕，创面止血，用生理盐水冲洗创面。皮瓣修复右面部缺损，缝合固定皮瓣，留置引流管一枚，打包加压包扎，负压吸引固定。术毕，术中出血约500ml，共输悬浮红细胞2单位，血浆200ml，术后返回病房，予止血，止疼，抗炎补液治疗。2术后护理2.1皮瓣的观察与护理游离静脉皮瓣为病理皮瓣，皮瓣中由逆向回流的静脉提供血液，最后从创缘渗出。术后24h内创缘与皮瓣间毛细血管微循环尚未建立，皮瓣中仍由静脉供血，因此皮瓣血氧饱和度低，颜色苍白。24h后新生毛细血管及新生肉芽组织逐渐形成，给皮瓣血液供应，皮瓣逐渐肿胀、红润。48h后皮瓣红肿、出现水疱。72h后创缘渗出减少，皮瓣肿胀、暗紫。1周后创缘新生血管增加，血运恢复生理运行，皮瓣由暗紫转为潮红，肿胀渐消退。本例术后1d皮瓣边缘部分颜色加深、组织坏死，经每日换药，未发生感染；1周后皮瓣颜色红润，毛细血管充盈试验正常，皮瓣存活。2.2血管危象的观察与护理游离皮瓣的血管危象多发于术后48h内，1～2h观察1次，无异常，可每班观察一次，血循环和毛细血管充盈反应正常时：皮瓣颜色呈淡红色或者与健测皮肤相同，异常时：苍白－动脉供血不足；暗紫－静脉回流受阻；青紫－动静脉回流均受阻。移去棉签或松开手，正常：皮肤颜色应在1～2s内转为红润，异常：充盈时间延长：①室温低；②动脉痉挛或狭窄充盈；时间缩短：①静脉回流不畅；②充血炎症。本例术后1d皮肤颜色由红润转为暗紫，指腹张力增高，毛细血管充盈时间＜1s，提示静脉危象。立即打开敷料，床头抬高，切口放血后局部张力降低，每日用生理盐水20ml+肝素钠3500万单位滴皮瓣坏死部位，每两小时一次，持续一周后皮瓣有所好转。2.3护架烤灯照射护理温度升高可刺激毛细血管扩张，改善血液循环。术后即刻予40～60W护架烤灯持续照射术区1周，注意照射灯距离，离患处30～40cm最佳。距离过近导致患处过于干燥或烫伤皮瓣，影响皮瓣存活；距离过远则温度不够，易引起皮瓣血管痉挛，影响照射质量。照射期间应加强巡视，避免患者因无意识活动患处改变照射距离。烤灯用灯罩遮光，妥善固定以防影响患者睡眠。本组患者烤灯照射后皮瓣红润。3小结游离静脉皮瓣移植修复瘢痕的疗效与医护水平和患者自身身体素质有关。血管危象是造成皮瓣手术失败的主要原因，及时发现并规范处理皮瓣血管危象是皮瓣护理的重点。加强护理干预，做好术前宣