中医内科学重点(上)

第一章、肺系病证

1.咳嗽

咳嗽是指因肺失宣降，肺气上逆而引起咳嗽作声、咳吐痰液的病证，也是肺系疾病的主要症

状。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。

来源：诸病源候论载有十咳；明张介宾首次把咳嗽分为外感、内伤两类。

病因：外感六淫：风、寒、署、湿、燥、火；内邪干肺：①肺脏自病②他脏及肺

病机：主要病机为邪犯肺系，肺气上逆。病位在肺，与脾、肝有关，久则及肾。

外感咳嗽属实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。内伤咳嗽的病理因素主要为痰与火。

痰有寒热之别，火有虚实之别。内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。

治则治法：外感咳嗽为新病，属邪实，治以祛邪利肺。内伤咳嗽多宿疾，常反复发作，多属

邪实正虚，标实为主者，治当祛邪止咳；本虚为主者，当补虚养正。咳嗽除治肺外，还应从

整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。

鉴别诊断：喘证喘证也可以兼有咳嗽症状，但主要以呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动、

不能平卧为特征。咳嗽日久不愈，兼有呼吸困难，可转变为喘证，亦称咳喘。

辩证要点：1.辨外感与内伤外感咳嗽，多属新病，发病急，病程短，多兼有寒热、头痛、

鼻塞等肺卫症状，属邪实。内伤咳嗽，多属宿疾，常反复发作，迁延不已，兼见他脏病证,

多属邪实正虚。

2.辨咳嗽特点咳嗽时作，白天多于夜间，咳嗽较剧，咽痒或咽痛，病势急

而病程短者，多为外感风寒或风热；早晨咳嗽阵发加剧，连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿

或痰热咳嗽；病势缓而病程长者多为阴虚或气虚；午后、黄昏咳嗽加重。咳声轻微短促者,

多为肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，咳吐清晰痰涎，或伴气喘者，多为肺气虚寒，痰

饮阻肺。

3.辨痰的性质咳嗽痰少或无痰者，多属风燥、气火、阴虚；痰多者，常为

痰湿、痰热、虚寒；痰白清稀者属寒；痰白而稠厚者湿；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清

晰透明成泡沫样的属虚、属寒；痰黄而黏稠者属热；痰中带血者，多属肺热、气火或肺阴虚：

如脓血相兼的，为痰热瘀结成痈之候；咳嗽咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多

属心肺阳虚，气不主血。

分证论治:

外感咳嗽

①风寒袭肺证疏风散寒，宣肺止咳三拗汤合止嗽散

②风热犯肺证疏风清热，宣肺止咳桑菊饮

③风燥伤肺证疏风清肺，润燥止咳桑杏汤

内伤咳嗽

①痰湿蕴肺证燥湿化痰,理气止咳二陈汤合三子养亲汤

②痰热壅肺证清热化痰,肃肺止咳清金化痰汤

③肝火犯肺证清肺泻肝,化痰止咳加减泻白散合黛蛤散

④肺阴亏耗证养阴清热，润肺止咳沙参麦冬汤

2.哮病

定义：由于宿痰伏肺，遇诱因引触，导致痰阻气道，气道挛急，肺失宣降，肺气上逆所致的

发作性痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

宿痰（考）：

宿痰的产生与肺脾肾三脏密切相关

来源：元代朱丹溪首创哮喘病名。提出“哮喘必用薄滋味，专主于痰”治疗原则。

虞拉的医学正传提出“哮以声响言，喘以气息言”

病因：（宿痰内伏于肺）+外邪侵袭（风寒、风热）；饮食不当：体虚病后

病机:发病机理为痰气相博，壅阻气道，肺失宣降。病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱

发。

基本病理变化为内伏之痰，遇感引动，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞肺道，肺气宣

降失常，气道挛急狭窄，通畅不利，而致哮鸣如吼，咳痰喘促。

病位主要在肺，涉及脾肾。病理因素以痰为主。

（痰的产生主要由于肺不能布散津液，脾不能输化精微，肾不能蒸化水液，以致津液凝聚成

痰，伏藏于肺，成为发病夙根）

治则治法：朱丹溪“未发以扶正气为主，即发以攻邪气为急”，以“发时治标，平时治本”

为基本原则。发时攻邪治标，祛痰利气，寒痰宜温化宣肺，热痰清化肃肺，寒热错杂者，当

温清并施，表证明显者兼以解表，属风痰为患者又当祛风涤痰。反复日久，正虚邪实者，又

当兼顾，不可单纯拘泥于祛邪。若发生喘脱危证，当急扶正救脱。平时应扶正治本，阳气虚

者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，宜冀减轻、减少或控制其

发作。

鉴别诊断:1.喘证两者都有呼吸急促、困难的表现。哮以声响言，喉中哮鸣有声，是一种反

复发作的独立性疾病；喘以气息言，为呼吸急促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。

哮必兼喘，但喘未必兼哮。

2.支饮支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，但多因慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而

成咳喘，病势时轻时重，发作与间歇的界限不清，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，

喉中痰鸣有声区别明显。

哮病与喘证相同呼吸困难，难于平卧

病因宿痰内伏于肺肺气不降

症状发作时有哮鸣音无

反复发作有夙根无

发作时必兼喘喘不兼哮

预后:易反复发作难断根视原发病

分证论治：

发作期：

①.寒哮证宣肺散寒,化痰平喘射干麻黄汤

②.热哮证清热宣肺,化痰平喘定喘汤

③.寒包热哮解表散寒,请化痰热小青龙加石膏汤

④.风痰哮证祛风涤痰,降气平喘三子养亲汤

⑤.虚哮证补肺固肾，降气化痰平喘固本汤

缓解期

①脾肺气虚证健脾益气，补土生金六君子汤

②肺肾两虚证补肺益肾生脉地黄汤合金水六君煎（四君子汤+当归、熟地）

3.喘证

喘证是由肺气上逆，宣降失职或气无所主,肾失摄纳导致的以呼吸困难，甚至张口抬肩,鼻翼煽

动，不能平卧等为主要表现的病证,严重时喘促持续不解，甚则发为喘脱.

病因：外邪侵袭：饮食不当；情志失调；久病劳欲。

病机:病变部位主要在肺和肾，与肝、脾、心有关。主要病机为肺失宣降，肺气上逆或肺肾

出纳失常。有虚实之分，实喘在肺，乃外邪、痰浊、肝郁，邪壅肺气而致宣讲不利。虚喘责

之肺、肾，为精气不足，气阴亏耗，肺肾出纳失常。病理演变可见虚实夹杂。喘证严重阶段，

不但肺肾俱虚，且可及心，以致孤阳欲脱。

外邪袭肺或他脏病气犯肺，可致肺失宜降，呼吸不利，气逆而喘；久病肺虚，气失

所主，也也致喘。肾元不固，摄纳失常，气不归原，则气逆于肺而为喘。脾失健运，痰浊干

肺及肝失疏泄，上逆侮肺；心阳虚衰，不能下归于肾，致阳虚水泛，凌心射肺之喘。

治则治法：治疗应分虚实。实喘治在肺，当祛邪利气，区别寒、热、痰、气之不同，而分别

采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。虚喘治在肺肾，以肾为主，当培补摄纳，针对脏腑病机，

采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权

衡标本，祛邪与扶正兼施。

虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。

鉴别诊断：气短与喘证同为呼吸异常，但喘证是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为

特征性表现；气短即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。如

证治汇补言：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短。气短者，气微力

弱，非若喘证之气粗奔迫也。”

辩证要点：以虚实为纲。实喘见呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数

有力。虚证病程较长，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚，症见呼吸短促难续，深吸为快，气

怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空。肺虚者操劳后则喘；肾虚者静息时亦苦气息

喘促，动则尤甚；心气虚衰，可见喘息持续不已。

分证论治：

实证：

①风寒袭肺证宣肺散寒麻黄汤

②表寒肺热证散寒泄热，宣肺平喘麻杏石甘汤

③痰热郁肺证清泄痰热，宣肺平喘桑白皮汤

④痰浊阻肺证化痰降逆，宣肺平喘二陈汤合三子养亲汤

⑤肺气郁痹证开郁降气平喘五磨饮子

虚喘：

①肺气虚耗证补肺益气补肺汤合玉屏风散

②肾虚不纳证补肾纳气金贵肾气丸合参蛤散

③正虚喘脱证扶阳固脱，镇摄肾气参附汤合黑锡丹

4.肺胀

肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气

道不畅，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降，临床以喘息气促、咳嗽、咳痰、肺部胀满、憋闷

如塞、或唇甲发蛇（紫），心悸、浮肿为主要表现。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱

等危重证候。

病因：久病肺虚；屡感外邪。

来源：最早在内经提出。丹溪心法提出“痰夹瘀血碍气而病”

病机:病位首先在肺，继则影响脾肾，后期及心。病理因素主要为痰浊、水饮与瘀血。病理

性质多属标实本虚，但多以标实为急。病机由于痰浊、水饮、瘀血内阻，肺脾肾虚弱，复感

外邪，诱使病情发作或加重。

本虚早期多属气虚、气阴两虚，由肺及脾肾；晚期气虚及阳，以肺肾心为主，或阴阳两虚，

纯阴虚少见。

治则治法：感邪时偏于标实，采取祛邪宣肺（辛温、辛凉），降气化痰（温化、清化），温阳

利水（温阳、淡渗），活血祛瘀，甚或开窍、息风、止血等法，或酌情数法并用。平时偏于

本虚，当补养心肺，益肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾，正气欲脱时，扶正固脱，救

阴回阳。虚实夹杂，扶正与祛邪并施。

鉴别诊断：1.哮病哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，以夜间发

作多见。肺胀为多种慢性肺系疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，以喘促、咳嗽、咳痰、

胸部胀满、憋闷如塞等为临床特征，两者有明显区别。部分哮病长期反复发作，可使肺脾肾

受损，痰瘀互结，肺气壅滞、肺体胀满，不能敛降而发展为肺胀。

2.喘证喘证与肺胀均可出现喘促、呼吸困难表现，喘证可见于多种急慢性疾病

过程中。肺胀为多种慢性肺系疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，部分肺系疾病造成的

喘证日久可发展为肺胀。

辩证要点：虚实为纲。一般感邪偏于标实，平时偏于本虚。标实为外邪、痰饮、瘀血，早期

以痰浊为主，潮而痰瘀并重，并可兼见气滞、水印错杂为患。本虚为肺、脾、肾虚损，应辨

脏腑阴阳之偏重。早期以气虚或气阴两虚为主，后期气虚及阳，甚或导致阴阳两虚，或阴竭

阳脱。

分证论治:

①外寒里饮证温肺散寒，化饮降逆小青龙汤

②痰浊壅肺证燥湿化痰，降逆平喘三子养亲汤合苏子降气汤

③痰热壅肺证清肺化痰，降逆平喘越婢加半夏汤

④痰蒙神窍证涤痰，开窍，息风涤痰汤

⑤肺肾气虚证补肺纳肾，降气平喘平喘固本汤合补肺汤

⑥阳虚水泛证温肾健脾，化饮利水真武汤合五苓散

第四章、脾胃系病证

1.胃痛

胃痛，又称胃院痛，是指由于脾胃受损、气血失调导致的上腹胃脱部疼痛为主症的病证。

来源：首见于内经。

金元时期，李杲的兰室秘藏明确区分心痛与胃痛.

病因：外邪犯胃；饮食伤胃；情志不畅：脾胃素虚。

病机喟气郁滞，胃失和降，不通则痛。病变部位在胃，而肝、脾关系密切。

病理因素主要有气滞、寒凝、食积、热郁、湿阻、血瘀。病理性质初期多由外邪、饮

食、情志所伤，属实；病久伤正，则见脾胃虚弱之侯。素虚之体，则以本虚为主。虚实可兼

夹与转化。

治则治法：理气和胃止痛。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正

并举。

鉴别诊断：1.真心痛真心痛多见于老年人，以胸膺疼痛，痛引肩背，动辄加重为特征，常

伴有心悸气短、汗出肢冷等，病情危急。其病变部位、疼痛程度与特征、伴随症状及预后，

与胃痛有明显区别。然部分真心痛接近胃脱，并伴有恶心呕吐。

2.胁痛胁痛以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，

疼痛部位与胃痛不同。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃腕部疼痛为主。两者不

难区分。

3.腹痛腹痛是以胃腕部以下，耻骨毛际以上部位为主症，疼痛部位与胃痛之

上腹部近心窝处有所不同。然而，胃处腹中，与肠相连，部分病证中，胃痛可以影响到腹部，

而腹痛亦可牵连于胃，临床当从其疼痛的主要部位和起病过程加以辨别。

辩证要点：1.辨虚实寒热：实者多疼痛较剧，拒按，脉实；虚者多痛势徐缓，喜按，脉虚。

胃痛遇寒则甚，得温则减；胃院灼痛，痛势急迫，遇热加重，得寒则减，多为热证。

2.辨在气在血：初病在气，久病在血。

分证论治：

①寒邪客胃证温胃散寒，行气止痛香苏散合良附丸

②肝气犯胃证疏肝解郁，理气止痛柴胡疏肝散

③饮食伤胃证消食导滞，和胃止痛保和丸

④脾胃湿热证清中化湿,理气和胃清中汤（二陈汤+连桅草豆蔻）

⑤瘀血停胃证化瘀通络,理气和胃失笑散合丹参饮

⑥胃阴不足证养阴益胃,和中止痛一贯煎合芍药甘草汤

⑦脾胃虚寒证温中健脾,和胃止痛黄黄建中汤

2.呕吐

呕吐由于胃失和降，胃气上逆迫使胃中之物从口中吐出的病证。一般以有物有声谓之呕，有

物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，合称呕吐。

来源：呕吐的病名最早见于内经。

病因：外邪犯胃；饮食不节；情志失调；脾胃虚弱

病机：发病机理总为胃失和降，胃气上逆。病变脏腑主要在胃，但与肝、胆、脾有密切关系。

实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为

脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。

治则治法：和胃降逆为原则。偏于邪实者，治宜祛邪和胃降逆，常用解表、消食、化痰、解

郁等法；偏于正虚者，治宜扶正和胃降逆，胃气得复，气机和降，常用健运脾胃、益气养阴

等法；虚实夹杂者当审其标本缓急之主次治之。

鉴别诊断：1.反胃同属胃部的病变，均可见胃内容物从口中吐出之症，其病机均与胃失和

降，气逆于上有关。但反胃以朝食暮吐，暮食朝吐，至完谷尽吐出而始感舒畅为特征，系

脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物；呕吐是以有声有物为特征，因胃气上逆所致,

有感受外邪，饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同。

2.噎膈噎膈亦可见有呕吐之症。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，

进食哽噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。噎膈多因内伤所致，病情深重，病

程较长，预后欠佳。

辩证要点：辨虚实。实证多由感受外邪、饮食停滞、肝气犯胃所致，发病较急，病程较短。

呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦

怠乏力，脉弱无力。

分证论治:

实证：

①外邪犯胃证疏邪解表,化浊和中蕾香正气散

②食积内停证消食化滞,和胃降逆保和丸

③痰饮中阻证温中化饮,和胃降逆小半夏汤合苓桂术甘汤

④肝气犯胃证疏肝理气,和胃降逆四七汤

虚证：

①脾胃气逆证健脾益气，和胃降逆香砂六君子汤

②脾胃阳虚证温中健脾，和胃降逆理中汤

③胃阴不足证滋阴养胃，降逆止呕麦门冬汤

3.泄泻

泄泻是指由脾虚湿盛、脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司导致的排便次数增

多，粪质稀滤或完谷不化、甚至泻出如水样便为主要症状的病证。大便时作时止，病势较缓

为泄。大便直下，如水倾注，清稀如水而势急为泻。

来源：首载于内经。有“鹫澹”、“飨泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”。

李中梓医宗必读提出治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固

涩。

病因：感受外邪；饮食外伤；情志失调；劳倦伤脾；病后体虚

病机:脾虚湿盛。病位主要在脾胃与大、小肠，和肝、肾密切相关。病理因素以湿邪为主。

急性暴泻因湿盛困脾或食滞伤脾，多属实证；慢性久泻因脾虚而生湿，多属虚证，或见虚实

夹杂。外因以湿邪为主，内因以脾虚为主。

少数可成惊、厥、闭、脱等危证。急性泄泻迁延日久可转为慢性泄泻。日久脾病及肾，肾阳

亏虚，可致五更泄泻。

治则治法：运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，参以淡渗。根据寒湿、

湿热和暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿。夹有表邪，疏解；兼有伤食，

消导。久泻以脾虚为主，当健脾祛湿。肝气乘脾，抑肝扶脾；肾阳虚，温肾健脾。若为寒热

错杂，或虚实并见者，当温清并用I,虚实兼顾。

辩证要点：1.辨暴泻、久泻；2.辨虚实；3.暴泻辨寒热；4.久泻辨脏腑

鉴别诊断：1.痢疾两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质

稀薄，甚则如水样，或完谷不化为主症，或伴见腹痛肠鸣痢疾以腹痛，里急后重、便下赤白

脓血或纯下鲜血，或纯为白冻为特征。

2.霍乱两者均以大便稀滤，变数增多为主症。霍乱来势急骤，变化迅速，病情

凶险，吐泻交作，有挥霍缭乱之势，常伴腹中绞痛，转筋，面色苍白，目框凹陷，汗出肢冷

等筋竭阳衰之危象。而泄泻以大便稀薄、次数增多，无剧烈呕吐，传变较少，预后较好。

分证论治：

暴泻：

①寒湿内盛证散寒化湿蕾香正气散

②湿热伤中证清热燥湿，分利止泻葛根苓连汤

③食滞肠胃证消食导滞保和丸

久泻：

①脾胃虚弱证健脾益气，化湿止泻参苓白术散

②肝气乘脾证抑肝扶脾痛泻耍方

③肾阳虚衰证温肾健脾，固涩止泻四神丸

第五章、肝胆系病症

1.黄疸

黄疸是由湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁外溢导致的以目黄、身黄、小便黄为主

症的病证，其中目睛黄染尤为本病重要特征。

急黄：湿热蕴结化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，内陷心肝，可见猝然发黄，神昏澹

妄，痉厥出血等危重症。

久病不愈，气血瘀滞，伤及肝脾，则有酿成瘤积、鼓胀之可能。

病因：外感湿热疫毒（暑湿、湿热）；饮食不节；劳倦内伤：病后续发（肋痛、^积或其他

疾病）

病机:湿邪困遏、脾胃运化失健脾，肝胆疏泄失常，胆汁泛溢肌肤。病位主要在脾胃肝胆，

病理因素以湿邪为主。

治则治法：化湿邪、利小便。阳黄当清热化湿利湿，必要时还应配合通利腑气；阴黄应予健

脾温化，配合淡渗利湿。

辩证要点：（重点）以阴阳为纲。阳黄以湿热疫毒为主，阴黄以脾虚、寒湿为主。阳黄黄色

鲜明，发病急、病程短，常伴身热、口干苦、舌苔黄腻、脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病

情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦黯，病程长，病势缓，常伴

纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。

鉴别诊断：萎黄：两者都有皮肤发黄。黄疸发病与感受外邪，饮食劳倦，或病后有关，其病

机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳

倦、食滞虫积或病后失血有关，其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎

黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便澹等症状。

分证论治：

阳黄

①热重于湿证清热通腑，利湿退黄茵陈蒿汤

②湿重于热证利湿化浊运脾，佐以清热茵陈五苓散合甘露消毒丹

③胆腑郁热证疏肝泄热，利胆退黄大柴胡汤

④疫毒炽盛证（急黄）清热解毒，凉血开窍千金犀角散

阴黄

①寒湿阻滞证温中化湿，健脾和胃茵陈猪附汤

②脾虚血亏证温中健脾，补养气血黄苗建中汤

2.鼓胀

鼓胀是指由肝脾肾三脏失调，气血水停聚腹中引起的以腹部胀大为主症的病证，临床表现为

肿大胀满、绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露，亦名鼓胀。“蛊胀”、“膨脖”、“蜘蛛蛊”。

来源：病名最早现于内经。

病因：酒食不节；情志不调：虫毒感染；病后续发（黄疸日久，湿邪蕴阻，肝脾受损，气滞

血瘀；或症痛不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；或久泻久利，

气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血涩滞，水湿停留。）

病机:肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。病变脏器主要在肝脾，久则及肾。

病理性质总属本虚标实。

治则治法：根据标本虚实的主次确定相应治法。标实为主者，按气血水的偏盛，分别采用行

气、活血、祛湿利水，并可暂用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为主者，根据阴阳的不

同，分别采取温补肝脾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。总属虚实错杂，故应攻补兼

施，补虚不忘实，泻实不忘虚。

水肿消退后，仍需疏肝健脾、活血利水、培补正气，进行善后调理，以巩固疗效。

饮食宜清淡，禁用生冷寒凉不洁、辛辣油腻及粗硬食物。一般患者宜进食低盐，下肢肿甚小

便量少者，忌盐。

鉴别诊断：《重点）水肿：鼓胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，

四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，肋下^积坚硬，

腹皮青筋显露等。水肿主要为肺脾肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则

延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色晓白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴

见腹水。（病因、病机、病位、主症）

辩证要点：（三个概念记）气鼓：腹部膨隆，暧气或矢气则舒，腹部按之空空然，扣之如鼓，

是为“气鼓”，多属肝郁气滞。水鼓：腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下

肢浮肿，是为“水鼓”，多属阳气不振，水湿内停。血鼓：皖腹坚满，青筋显露，腹内肿块

痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血鼓”，多属肝脾血瘀内停。

分证论治：

①气滞湿阻证疏肝理气，运脾利湿柴胡舒肝散合胃苓汤

②水湿困脾证温中健脾，行气利水实脾饮

③水热蕴结证清热利水，攻下逐水中满分消丸合茵陈蒿汤

④瘀结水留证活血化瘀，行气利水调营汤

⑤阳虚水盛证温补脾肾，化气利水附子理苓汤合济生肾气丸

⑥阴虚水停证滋肾柔肝，养阴利水六味地黄丸合一贯煎

第六章、肾系病症

1.水肿

水肿是指由于肺失通调，脾失转输，肾失开合，膀胱气化功能失调导致体内水液潴留，泛溢

肌肤，出现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身水肿为主要症状的病证。

病因：风邪袭表；疮毒内犯；外感水湿；饮食不节；禀赋不足，久病劳倦

病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。病位在肺、脾、肾，关键在肾。病

理因素有水湿、疮毒、瘀血。

治则治法：基本治法为发汗、利尿根据阴阳虚实不同而异。阳水以祛邪为主，可予发汗、利

水、祛湿、解毒，必要时配合攻逐；阴水以扶正为主，健脾温肾，配以利水、祛瘀、养阴等

法。虚实夹杂着，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。

辩证要点：首辨阳水、阴水，区别病理属性。阳水肿势多从面目开始，自上而下，继及全身,

肿处皮肤绷紧光亮,按之凹陷即起，可兼有表证，多属热证、实证。阴水肿势多由足踝开始，自

下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，多属寒证、虚证。

次辨病变脏腑。头面浮肿，以眼睑为甚，四肢皆肿，伴恶寒发热、咳嗽气急、

肢体酸痛者，病在肺；遍身浮肿，肢体困重、纳差食少、脱腹痞闷者，病在脾；面浮肢肿，

腰以下为甚，形寒肢冷、腰膝酸软者，病在肾；面浮肢肿，心悸怔仲者，病在心。

分证论治：

阳水

①风水相搏证疏风清热，宣肺行水越婢加术汤

②湿毒浸淫证宣肺利水，利湿消肿麻黄连翘赤豆汤合五味消毒饮

③水湿浸渍证运脾化湿，通阳利水五皮饮合胃苓汤

④湿热壅盛证分利湿热，疏理气机疏凿饮子

阴水

①脾阳虚衰证健脾温阳利水实脾饮

②肾阳衰微证温肾助阳，化气行水济生肾气丸（附桂地黄丸+牛膝、车前子）合真武汤

③瘀水互结证活血化瘀，化气利水桃红四物汤合五苓散

2.淋证

淋证是以湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利导致的以小便频数，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹

拘急为主要特征的病证。

病因：外感湿热；饮食不节；情志失调；禀赋不足或劳伤旧病

病机：基本病机是湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。

病位主要在膀胱与肾，并与肝脾相关，多以肾虚为本，膀胱湿热为标。

治则治法：实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。实证以膀胱湿热为主者，重在清热利

湿；以热灼血洛为主者，重在凉血止血；以砂石结聚为主者，重在通淋排石；以气滞不利为

主者，重在利气疏导。虚证以脾虚为主者。治以健脾益气：以肾虚为主者，治宜补虚益肾。

虚实夹杂者，当审其主次缓急，通补兼施。

辩证要点：六淋：热淋起病多急骤，或伴有发热，小便赤热，漫时灼痛，腰痛拒按：石林以

小便排出砂石为主，或排尿时突然中断，尿道窘迫刺痛，或腰腹绞痛难忍；气淋小腹胀满较

明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽；血淋为小便带血，排尿有涩滞疼痛感；膏淋见小便浑

浊如米甜水或滑腻如脂膏；劳淋小便不甚赤涩，涩痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即

发。

鉴别诊断：1.尿血：小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状，但多无排尿时疼痛感，一

般痛者为血淋，不痛为尿血。

2.尿浊：膏淋与尿浊都有小便浑浊如米沿水等共同特征，尿浊排便时多无疼痛及

涩滞感，尿出自如。

分证论治：

①热淋清热利湿通淋八正散

②石林清热利湿，排石通淋石韦散

③血淋清热通淋，凉血止血小蓟饮子

④气淋疏肝理气，利尿通淋沉香散

⑤膏淋清利湿热，分清泌浊程氏革薜分清饮

⑥劳淋补脾益肾无比山药丸

第七章、气血津液病证

1.血证

血证：是指血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤的一类出血性疾病。古代医籍亦称血

病或失血。如血溢于肌肤之间，皮肤出现青紫瘀斑、瘀点的病证，称为紫斑或肌蝴、葡萄

疫。如口、鼻、眼、耳、皮肤出血和咳、呕、便、尿血一并出现的病证，称之为大蚂。

病因：感受外邪（风热燥邪、湿热之邪、热邪留滞下焦，损伤尿道）；酒食不节；情志过极；

劳倦内伤（神劳伤心，身劳伤脾，房劳伤肾）；久病热病（久病热病可致阴津耗伤：正气损

伤；久病入络）

来源：内经记载出血病证。

明代虞按（人名，1分）的医学正传率先提出吐血三要法，即“宜行血不宜止血”、“宜

补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火

张介宾的景岳全书归纳病机为火盛及气伤。

唐容川的血证论提出止血、消瘀、宁血、补血四法。

病机:可归结为火热熏灼、破血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。

火有虚实，气有盛衰。气火亢盛，血热妄行属实；阴虚火旺，灼伤血络及气虚不能统

摄血液者属虚。实证常向虚证演化。若开始火盛气逆，破血妄行，反复出血会导致阴血亏虚，

虚火内生；或因出血过多，血去气伤致气虚阳衰，不能摄血，甚至有气随血脱，亡阳虚脱之

虞。因此，一定情况下，阴虚火旺及气虚不摄既是引起出血的病理因素，又是出血导致的结

果。

预后与引起的原因、出血量多少、兼见症状有关。一般，外感易治，内伤难治，新病

易治，久病难治。

治则治法：（简答6分）治疗原则为治火、治气、治血。治火，实火当清热泻火，虚火

当滋阴降火。治气者，实证当清气降气，虚证当补气益气。当出血严重，气随血脱而有亡阳

虚脱之虞者，当以益气固脱，回阳救逆为急。治血，即止血，火热亢盛，血溢脉外，当凉血

止血；出血不止当收敛止血；瘀血阻络，血不归经当祛瘀止血。

诊断要点：1.辨虚实。2.辨病变部位

鉴别诊断：1.鼻蚓（1）外伤鼻峋：有明确的外伤史，其血多来自外伤一侧的鼻孔，经治

疗后一般不再复发，也无全身症状。

（2）经行融血与月经周期密切相关，一般在经前或经期中出现，也

称逆经或倒经。

2.咳血和吐血（考）均为血液经口而出的病证，但两者区别明显。咳血的病位

在肺与气道，血色鲜红，常伴有泡沫痰液，咳血之前多伴有喉痒、胸闷之兆，血常随咳嗽而

出，一般大便不黑，常有咳嗽、肺磨、喘证或心悸等旧疾。吐血病位在胃与食道，血色多紫

黯，常混有食物残渣，常伴有胃腕不适、恶心等症状，血随呕吐而出，大便常呈黑色，往往

有胃痛、胁痛、黄疸、鼓胀等旧病。

3.吐血与口腔、鼻咽部出血口腔及鼻咽部出血常为鲜红色或随唾液吐出，血

量较少，不夹杂食物残渣。此类出血多因相应的口腔、鼻咽部疾病引起。

4.便血与痔疮痔疮出血在便中或便后，色鲜红，常伴有肛门疼痛或异物感。

5.尿血与血淋、石淋尿血与血淋均为血随尿出，血淋伴尿道疼痛，而尿血不

伴尿道疼痛。石淋者可先有小便排出不畅，小便时断，腰腹绞痛，痛后排出砂石并出现血尿；

尿血不伴腰腹绞痛，小便艰涩，亦无砂石排出。

6.紫斑与出疹均为出现在肌肤病变。紫斑中有点状出血者与出疹鉴别。紫斑

隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手。出疹点则高于皮肤，压之退色，触之碍手。

7.紫斑与温病发斑在肌肤上的改变很难区别。但温病发斑发斑急骤，常伴有

高热烦躁，头痛如劈，昏狂澹语，有时抽搐，同时见鼻蚓、齿峋、便血、尿血、舌质红绛等，

其传变迅速、病情险恶。紫斑常有反复发作的慢性病史，但一般无舌质红绛，也无温病传变

迅速的特点。

诊断：1.鼻岷2.齿蚓（俱排除外伤）

3.咳血多有慢性咳嗽、喘证或肺痛等肺系疾病病史。

4.吐血多有胃痛、暧气、吞酸、胁痛、黄疸、瘤积等宿疾。

5.便血先血后便者（考），病位在肛门及大肠，为近血。先便后血者（考），病位在

胃及小肠，为远血。由风热客于肠胃引起，症见便血，血清而鲜者，病属实热，为肠风。湿

热留滞肠中，伤于血分，症见便血，血浊而黯者，病属湿热偏盛，为脏毒。

6.尿血

7.紫斑四肢及躯干部出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不退色，常反复发

作。

分证论治：

鼻蚓：

①热邪犯肺证清肺泄热，凉血止血桑菊饮

②肝火上炎证清肝泻火，凉血止血龙胆泻肝汤

③胃热炽盛证清胃养阴，凉血止血玉女煎

④气血亏虚证益气摄血归脾汤

齿蚓

①胃火内炽证清胃泻火，凉血止血加味清胃散合泻心汤

②阴虚火旺证滋阴降火，凉血止血知柏地黄丸合茜根散

咳血

①燥热犯肺证清热润肺,宁络止血桑杏汤

②肝火犯肺证清肝泻肺，凉血止血黛蛤散合泻白散

③阴虚肺热证滋阴润肺,降火止血百合固金汤

吐血

①胃热壅盛证清胃泄热，凉血止血泻心汤合十灰散

②肝火犯胃证清肝泻火，凉血止血龙胆泻肝汤

③气虚血溢证益气摄血归脾汤

便血

①肠道湿热证清热化湿，凉血止血地榆散

②脾胃虚寒证温阳健脾，养血止血黄土汤

尿血

①下焦热盛证清热泻火，凉血止血小蓟饮子

②阴虚火旺证滋阴降火，凉血止血知柏地黄丸

③脾不统血证补脾摄血归脾汤

④肾气不固证补益肾气，固摄止血无比山药丸

紫斑

①热盛迫血证清热解毒，凉血止血清营汤

②阴虚火旺证滋阴降火，凉血止血茜根散

③气不摄血证补脾摄血归脾丸

2.消渴

消渴：是由于阴亏燥热，五脏虚弱所导致的以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的病证。

该病属常见病。

来源：病名首见于内经。明王肯堂针织准绳中提出三消分类。“渴而多饮为上消，消谷善饥

为中消，渴而有膏为下消”

病因：禀赋不足；饮食不节；情志失调；劳役失度

病机:基本病机为阴津亏耗、燥热偏盛。病理性质总属本虚标实。病变脏腑在肺胃肾，尤以

肾为关键。消渴日久阴损及阳，可见气阴两伤或阴阳两虚，甚则表现为肾阳虚衰之候。

治则治法：养阴生津、清热润燥。医学心悟云“治上消者宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，

宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”。但本病常发生血脉淤滞及阳损

及阴等病变。血瘀证贯穿发病始终，注意适当运用活血化瘀之品。

鉴别诊断：瘪病两者均可出现多食易饥、消瘦等表现，但瘦病临床以颈部喉结两旁肿大为

诊断的主要依据，且常有眼球突出，或伴心悸、急躁、手颤、多汗、大便次数增多等表现,

无多饮、多尿等症。

辩证要点：1.辨病位；2.辨阴虚与燥热的主次；3.辨本证与并发症

分证论治:

①肺热津伤证清热润肺,生津止渴消渴方

②胃热炽盛证清泻胃火,养阴增液玉女煎

③气阴两虚证健脾益气,生津养胃生脉散合七味白术散

④肾阴亏虚证滋阴固肾六味地黄丸

⑤阴阳两虚证补肾养阴,益阳固摄金贵肾气丸

3.内伤发热

内伤发热（名解3分）：凡由于气血阴阳亏虚，脏腑功能失调导致的发热，称为内伤发热。

内伤发热一般以低热多见，但有时可以为高热，也有患者自觉发热而体温不高。

来源:秦景明在病因脉治最先明确提出内伤发热这一病名.

病因：久病体虚（中气不足；阴精亏虚；阳气亏虚）；饮食劳倦;情志失调;外伤出血

病机:气血阴阳亏虚，脏腑功能失调。大体可归纳为虚实两类。由中气不足、血虚失养、阴

精亏虚及阳气虚衰属虚，其病机是气血阴阳亏虚、脏腑功能失调，阴阳失衡。由气郁化火、

瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其病机为气郁、血瘀、湿郁、壅遏化热。

治则治法：实火宜清，虚火宜补。虚证按气、血、阴、阳虚的不同，分别补气血阴阳之不足

以消其虚火，阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物；实证宜视气郁、湿郁及瘀血之异，分别

行气、化湿、活血，祛除病邪以清其热。虚实夹杂者，则需分清主次而兼顾。

辩证要点：首先辨虚实；其次辨病情的轻重。

鉴别诊断：（简答8分）外感发热可从病因、病程、热型、主症特点、兼症来鉴别。内

伤发热由内因引起，起病徐缓，一般病程较长或有反复发作的病史；外感发热由感受外邪所

致，起病较急，病程较短。内伤发热表现为低热者较多，或仅自觉发热，其热时作时止，或

发无定时，且多感手足心热，大多发热而不恶寒，或虽感怯冷但得衣被则减，通常伴有头晕、

神倦、自汗盗汗、脉弱无力等症；外感发热则多表现为高热，外邪不除则发热不退，发热初

期常伴有恶寒，其寒虽得衣被而不减，常兼见头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症。

分证论治：

①阴虚发热证滋阴清热清骨散

②血虚发热证益气养血归脾汤

③气虚发热证健脾益气，甘温除热补中益气汤

④阳虚发热证温补肾阳金贵肾气丸

⑤气郁发热证疏肝解郁，清肝泄热丹桅逍遥散

⑥血瘀发热证活血化瘀血府逐瘀汤

⑦湿郁发热证宣化畅中，利湿清热三仁汤

4.虚劳（考得少）

虚劳：又称虚损。是由多种原因导致的以脏腑功能衰退、气血阴阳亏损，日久不复为主要病

机，以五脏虚候为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。

病因：先天不足，禀赋薄弱：烦劳过度，损伤五脏；饮食不节，损伤脾胃；大病久病，失于

调理；误治失治，损伤正气

病机:脏腑气血阴阳亏虚，日久不复成劳。病理性质主要为气血阴阳的虚损。病变部位主要

在五脏，尤以脾肾更为重要。

治则治法：补益为主的治疗原则，根据病理属性的不同，分别采取益气、养血、滋阴、养阳

的治法，并结合五脏病位的不同而选方用药。虚中夹实及兼感外邪者，治疗当补中有泻，补

泻兼施。

辩证要点：1.以气血阴阳为纲，五脏虚候为目。2.辨有无兼夹病证。

鉴别诊断：（打钩）1.肺瘩肺瘩乃正气不足，复感瘩虫所致，病位主要在肺，后期可及脾

肾，具有传染性，以阴虚肺燥为其病理特点，以潮热盗汗、消瘦、胸痛、咳痰、咳嗽、咳血

为主要临床特征；而虚劳乃因多种病因所成，病位在五脏，重点在脾肾，病程较长，受累脏

腑较多而致久虚不复，无传染性，以脏腑气血、阴阳亏虚为基本病机，以五脏气血阴阳虚损

证候为主，症状表现多样。肺皆久虚不复，可转成虚劳.

2.其他疾病中的虚证虚劳与内科其他疾病中的虚证在临床表现、治疗方药方面

有相似之处，但也有区别。虚劳以一系列经期亏虚的表现为特征，而其他疾病中的虚证各以

其病证的主要症状为特征；虚劳是多种慢性虚弱疾病发展到严重阶段的结果，病程漫长而且

病势缠绵，常累及多个脏腑；其他疾病中的虚证虽也以久病致虚者多见，但往往病变脏腑单

一，亦有病程较短而呈虚证者。

分证论治（不考）：

气虚

①肺气虚证补益肺气，益胃固表补肺汤

②心气虚证补气养心，宁心安神七福饮

③脾气虚证健脾益气加味四君子汤

④肾气虚证补肾益气大补元煎

血虚

①心血虚证养血宁心，宁神定志养心汤

②肝血虚证补血养肝，柔筋明目四物汤

阴虚

①肺阴虚证润肺止咳，清热养阴沙参麦冬汤

②心阴虚证滋阴清热，养心安神天王补心丸

③脾胃阴虚证滋阴养液，运化失司益胃汤

④肝阴虚证滋养肝阴，养血柔肝补肝汤

⑤肾阴虚证滋补肾阴，强壮腰膝左归丸

阳虚

①心阳虚证温通心阳，健脾益气保元汤

②脾阳虚证温中健脾附子理中汤

③肾阳虚证温补肾阳右归丸

第八章、肢体经络病证

1.痹证

痹证是由于风寒湿热等邪气痹