【骨肌】复发性髌骨脱位课件

復發性髕骨脫位髕骨髕骨，位於膝關節前方，股骨的下端前面，是人體內最大的籽骨，包埋於股四頭肌腱內，為三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，後面為光滑的關節面，與股骨的髕面相關節，參與膝關節的構成。可在體表摸到。髕骨的功能：髕骨具有保護膝關節，避免股四頭肌腱對股骨髁軟骨面摩擦的功能，有傳遞股四頭肌的力量，參與構成伸膝裝置功能；有維持膝關節在半蹲位的穩定性，防止膝關節過度內收、外展和伸屈活動的功能，以及有車鏈作用，增加膝關節回轉能力的功能。

膝關節囊鬆弛薄弱，不足以將髕骨穩定於股骨上，髕骨的穩定主要靠肌肉、肌膜、韌帶、筋膜等動靜力裝置增強。列舉如下：1.髕底：股四頭肌腱以三個分離層抵於髕底。1)髕底前部及前面上1/3有股直肌抵止，其最淺纖維直行或斜行，越過髕前面，形成一延續的纖維組織橋，達髕韌帶。2)髕底中部由股內側肌和股外側肌肌膜形成一扁腱膜帶，抵於股直肌抵止的後方。3)髕底後部有股中間肌腱纖維抵止，關節囊滑膜沿關節面邊緣附著。2.髕尖：髕韌帶起自髕骨下緣及後面下部，內側起點比外側起點低約1cm。

3.髕內側緣：內側髕股韌帶(髕內側支持帶深層)起自髕骨內側緣，向後止於股骨內側髁，可被動限制髕骨向外側移位。內側半月板髕韌帶起自內側半月板前內側緣，向前止於髕內側緣下1/3部。膝固有筋膜較薄，附著於髕內側緣前面。

內側髕股韌帶複合體(MPFL)包括：內側髕股韌帶和內側脛股韌帶，它是髕股關節主要的被動穩定結構。4.髕外側緣：髂脛束及闊筋膜部分纖維止於髕骨外緣前面。外側髕股韌帶Lateralpatella—Femoralligament(R.外側支持帶深層)自髕骨外緣向後，止於股骨外側髁；它不如內側髕股韌帶明顯，但與外側半月板髕韌帶和骼脛束融合在一起，形成一比內側更為強韌的纖維組織帶，於體表捫之可被確認。外側半月板髕韌帶Lateralmenisco-patellarligament起自外側半月板前外緣，向前止於髕外側緣下1/3，比內側者發達。上述結構中，股四頭肌為穩定髕骨的動力成分，其中股內側肌更為重要。因其附於髕骨上緣和內緣上2/3(股外側肌僅附於髕骨上緣)，當其收縮時，有向上內牽引髕骨的作用。它可視為髕骨的內收肌，對防止髕骨脫位起重要作用。髕骨關節面縱峭與股骨凹形滑車面相對應，可阻止髕骨左右滑動。從完全伸直到接近屈膝20°，髕股韌帶複合體是髕骨主要的穩定結構。此時沒有骨性阻擋，內側髕股韌帶複合體主要用來限制股四頭肌外向的分力。在屈膝20°開始髕骨進入了滑車溝，此時外側滑車溝成為阻止髕骨外偏的靜態穩定結構。在接近屈膝60-70°時滑車提供了穩定性，此時髕骨進入股骨髁間窩。在滑車發育不良的病例中髕骨不能進入髁間窩，導致髕骨容易脫位。概述復發性脫位則往往是在膝關節發育不良的基礎上發生或是外傷性脫位未及時處理的後果。在青少年中,由於髕股關節不穩易導致復發性髕骨脫位,占20%-50%,中年以上發病較少。發生復發性髕骨脫位的病理解剖因素有:膝關節外側軟組織攣縮,內側鬆弛;股外側肌起點低,或另有肌腹或索條直接連於髕骨;伸膝力線不正;髕骨發育小而平;股骨髁間凹發育不良;股骨下端內旋,脛骨上端外旋;膝外翻畸形;膝關節半脫位;高位髕骨。臨床特徵：有急性髕骨半脫位病史，急性期關節腔有積血，髕內側疼痛；急性期過後患者常訴膝部有彌漫性疼痛,於上下樓梯或上下山時加重。疼痛通常位於膝關節前部,膝關節不穩感,有時感到(打軟)或(出槽);

髕骨摩擦音及膝關節腫脹也很常見；患者受到相同機制創傷時髕骨反復半脫位或脫位。診斷查體：股四頭肌萎縮，以內側頭明顯測量Q角恐懼試驗髕骨傾斜試驗髕骨活動軌跡檢查髕股關節檢查Q角：從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結節連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性為8°～10°，女性小於15°。Q角越大，使髕骨外移分力越大。測量Q角：大於20為異常，提示下肢伸膝裝置力線異常。恐懼試驗：患者放鬆,檢查者將其膝關節固定於20°～30°屈曲位,將髕骨向外推呈半脫位。試驗陽性時患者會突然感到疼痛並對抗髕骨的進一步外移。髕骨傾斜試驗：伸直膝關節,檢查者將拇指放於髕骨外側,其餘四指放於髕骨內側,如不能使髕骨外側關節面升至水平面或稍高於水平面則表明外側支持帶過度緊張。髕骨活動軌跡檢查:患者取坐位,檢查者站於前方,緩慢伸膝。當膝關節接近完全伸直時,髕骨輕度外側半脫位,為J征陽性,表明有一定程度的運動軌跡異常。髕股關節檢查:壓迫髕骨的同時推動其在滑車溝內向內、外、上、下移動。當髕骨關節病變時,可再現膝關節前部疼痛，提示髕骨關節軟骨損傷。診斷X線正側位特徵正位：髕骨形態，外傷後復發性髕骨脫位可有髕骨內側緣撕脫骨折；側位：測量髕骨高度，屈膝30度側位片測量髕骨高度的三種方法：Insall-Salvati法：髕腱與髕骨長度比，正常為0.8～1.2，大於1.2提示高位髕骨，小於0.8低位髕骨；Blumensaat法：正常膝關節髕骨應在骺痕畫線和髁間窩畫線之間；Blackburne-Peel法：髕骨關節面遠端至脛骨平臺延長線最短的距離與髕股關節面長度的比值，正常0.8，超過1提示高位髕骨。髕骨軸位X線片特徵髕骨軸位X線片：對髕骨向外側偏斜及半脫位有肯定的意義，可顯示髕骨及滑車發育不良，髕骨關節面不相適應及髕骨移位情況。外側髕骨角：仰臥屈膝20°～30°位髕骨軸位可顯示股骨髁間線與髕骨外側關節面兩緣的連線之間形成外側髕骨角。正常者此角應向外張開，髕骨半脫位者此角則消失或向內側張開。

股骨髁間窩角：內外側髁關節面連線的夾角，正常為138°±6°。髕股適合度：是指股骨髁間窩角平分線與髁間窩和髕骨關節面中央脊連線之夾角正常為-6°～+6°。髕股指數：是指內側髕股管節間隙最短距離與外側髕股管節最短距離之比，正常為≦1:1.6，當﹥1:1.6時，可表明髕骨傾斜或半脫位。診斷CT掃描CT掃描可顯示髕骨位置異常，觀察外側滑車高度，測量脛骨結節滑車溝指數（TT-TG）,大於20mm為異常。MRI成像技術沒有離子化射線,也無需使用造影劑。既能觀察髕骨的滑行軌跡,又能觀察軟骨本身的病變,還有助於瞭解支持帶或髕股韌帶損傷的部位,是診察髕股關節的重要有效手段。其在評估髕股關節穩定方面優於CT,但有關該技術的髕股角度關係尚無標準資料。股骨滑車的最低點的選取：在MRI的橫斷位上選擇第1張出現完整帶有軟骨的滑車為標準進行測量。第1條垂線的選取：取股骨滑車溝的軟骨覆蓋面中的最深點向股骨髁後緣軟骨面最後端的切線作一垂線，作為股骨端垂線。第2條垂線的選取：作髕腱附著點的內外側點的連線的中垂線與脛骨前緣交點，作為髕腱附著點的中心，然後從髕腱附著點中心向股骨髁後緣軟骨面最後端的切線做一垂線，作為脛骨端的垂線。此兩條垂線間的距離就是TT—TG距離。研究表明：TT一TG距離實際反映的髕骨不穩是建立在原本已存在異常的髕股關節的基礎上，而原本正常的膝關節發生暴力脫位，其TT-TG距離應和正常人群相當。TT一TG距離測量：觀察髕骨內、外側支持帶損傷部位(內外側支持帶各組成成分及內側髕股韌帶髕骨點、股骨點)、形態(粗細、扭曲)、信號(等、略高、明顯高)、伴隨的其他韌帶損傷、伴隨髕骨的骨軟骨改變(主要指髕骨內後緣骨軟骨骨折，髕骨內後與髕骨外髁前側面骨挫傷)、伴隨的髕骨半脫位或脫位(診斷標準為髕骨外側半脫位：髕骨向外側平移，小關節面超過股骨髁關節面邊緣：髕骨脫位：髕股關節面完全失去聯繫)。損傷分級標準參照目前國內、外學者根據不同程度韌帶損傷的病理表現分級標準，將韌帶損傷分為3度：I度為韌帶周圍水腫、出血，韌帶無明顯撕裂或斷裂；MRI表現為韌帶周圍軟組織呈局限性高信號改變，韌帶邊緣模糊，形態連續。II度為韌帶部分纖維撕裂或斷裂，水腫和出血使支持帶和周圍脂肪分界不清；MRI表現為韌帶斷續或變細，其間及周圍彌漫條帶樣高信號改變。III度為韌帶纖維完全斷裂，MRI表現為韌帶形態完全模糊不清，連續性中斷，其間彌漫高信號。圖1

右膝內側髕股韌帶附著處（箭頭示）Ⅱ度損傷，伴髕骨半脫位。圖2

左膝內側髕骨韌帶偏股骨段（箭頭示）Ⅱ度損傷，不伴髕骨半脫位。圖3～5

同一患者圖像。圖3示左膝髕骨內側支持帶（箭頭示）Ⅲ度損傷，軸位MRIT2WI圖示支持帶纖維完全斷裂，支持帶形態完全模糊不清，斷端可見長T2液體信號影；圖4示矢狀位STIR序列示髕骨內側（箭頭示）大片高信號影，後交叉韌帶層面髕骨已未見；圖5為術後1個月MRI，韌帶（箭頭示）T1WI上信號略高，形態欠完整，髕骨位置恢復正常。圖6～7

同一患者術後3個月復查圖像，圖6示右膝內側髕股韌帶完全撕裂後重建之韌帶（箭頭示），T1WI呈低信號影，形態完整，髕骨仍向外半脫位。圖7示韌帶（箭頭示）T2WI上呈低信號影。圖8

左膝內側髕股韌帶股骨點（箭頭示）完全斷裂，支持帶增粗，信號增高，並攣縮。圖9～10

同一患者圖像，圖9示左膝內側髕股韌帶（箭頭示）嵌頓於髕股關節內側間隙，髕骨活動受限；圖10示髕韌帶扭曲、髕骨低位（箭頭示）。圖11

左膝內側髕股韌帶（箭頭示）扭曲，該患者體檢有半脫位。圖12

左膝外側橫韌帶（箭頭示）Ⅲ度損傷，無內脫位。關節鏡檢查關節鏡下直接觀察：可觀察髕骨與股骨的位置關係、運動軌道、髕骨和股骨關節軟骨的改變。關節造影不僅能觀察髕骨軟骨的改變，還可以對比檢查髕骨兩側支持帶以及診斷滑膜皺襞綜合征。保守治療對於病情較輕、拒絕手術或有禁忌證者,可試行加強股四頭肌肌力訓練,繃帶包紮或桶形石膏托固定或護膝保護等,其臨床效果難以令人滿意。採用了嚴格保守治療4-6月後髕骨仍反復脫位,應採用手術治療。否則患者變的緊張和害怕使用患膝,且持續反復脫位可使關節嚴重受損。手術治療解剖性或者生理性股四頭肌角(quadricepsangle，Q角)的增大、髕骨內側支持帶的撕裂或者鬆弛、髕骨外側支持帶的攣縮是髕骨初始脫位或脫位復發的主要原因。因此在近年，我們有針對性地採用三聯手術，即Fulkerson脛骨結節內移抬高術、關節鏡下內側支持帶緊縮術和外側支持帶松解術來治療復發性髕骨位，取得良好療效。(一)關節鏡下髕骨內側支持帶緊縮術和外側支持帶松解術採用腰麻或硬膜外麻醉，先通過常規前內側和前外側入路檢查膝關節，進行關節清理，隨後從前外側入路進關節鏡，進行髕骨內側支持帶緊縮監控。以髕骨內側緣作為外側邊，以內側支持帶的最內側緣，即內收肌結節部位作為內側邊，以髕骨上緣水平線作為上邊，以髕骨尖水平線作為下邊做一個不規則四邊形，再橫行將該四邊形三等分（圖1）。利用一根折彎的硬膜外穿刺針，分別在四邊形上邊、兩等分線和底邊水準，將一根2#聚乙烯縫線於內側邊從關節外穿人關節內，再於外側邊從關節內穿出關節(圖2)。在四邊形中心部位，做一個長約1cm的縱行切口，經該切口進行內側支持帶區域淺筋膜下完全分離。將各縫線端經淺筋膜下，自該切口拉出(圖3)。維持屈膝45°，用SMC滑動拉結法，將四根縫線依次收緊、打結(圖4)。完成髕骨內側支持帶緊縮(圖5)。注意保證分離層次在淺筋膜和支持帶層之間，並在淺筋膜下層打結；如果分離在皮膚和淺筋膜層，打結時容易紮入脂肪組織，一