健康评估综合版

健康评估练习题c

单项选择题

1、咯血直接致死的重要原因为（）

A、肺部感染B、窒息C、肺不张D、失血性休克

2、大咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发缉，呼吸音减弱或消失，见于（）

A、窒息B、肺不张C、感染D、失血性休克

3、导致发绡的常见原因为（）

A、严重贫血B、组织缺氧

C、高碳酸血症D、循环血液中脱氧血红蛋白增多

4、周围性发绢的特点为（）

A、除四肢及颜面外,亦可见于舌、口腔粘膜和躯干皮肤

B、发绢部位皮肤温暖

C、按摩或加温后发缙可消失

1）、常伴杵状指（趾）及红细胞增多

5、中心性发维主要见于（）

A、药物中毒B、心肺疾病

C、右心衰竭D、严重休克

6、全心衰竭引起的发纳属于（）

A、混合性发维B、肺性发绢

C、心性发维D、周围性发绡

7、呼气性呼吸困难见于（）

A、喉痉挛B、胸腔积液C、气管异物E、支报导管哮喘

8、严重吸气性呼吸困难的特征为（）

A、端坐呼吸B、鼻翼扇动C、“三凹征”D、哮鸣音

9、夜间阵发性呼吸困难见于（）

10、下列哪项不是功能性便秘的原因（）D

A、食物缺乏纤维素B、肠易激综合征致肠道运动功能紊乱

C、长期滥用泻药D、肛门病变致排便疼痛而惧怕排便

11、代谢性酸中毒所致呼吸困难的特点为（）

A、呼吸浅快，伴口周、肢体麻木B、呼吸深长规则，可伴有鼾音

C、呼吸急促，心率加快D、呼气费力，常伴哮鸣音

12、生理性因素诱发的心悸，其临床表现特点为（）

A、持续时间长B、反复发作

C、.常伴有胸闷D、一般不影响正常活动

13、关于心悸发作时临床表现的描述，错误的是（）

A、心脏搏动可增强B、心率可快可慢

C、心律可规则可不规则D、常伴有血压降低或晕厥

14、下列引起心悸的病因中哪项不是病理性的（)

A、严重贫血B、甲亢C、心脏扩大D、服用阿托品

15、常见于神经官能症所致心悸的伴随症状是（）

A、头昏、失眠、耳鸣、疲乏、注意力不集中、记忆力减退

B、胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥

C、血压降低、大汗

D、意识障碍，脉搏细速不能触及

16、幽门梗阻所致呕吐的特点为（）

A、进餐后即刻发生B、剧烈呈喷射状

C、多为宿食,常于夜间发生E、胃排空后仍干呕不止

17、下列哪项不是中枢性呕吐的特点（）

A、多无恶心先兆B、剧烈呈喷射状C、吐后不感轻松D、与头部位置改变有关

18、呕吐与头部位置改变有关,常有恶心先兆，并伴有眩晕、眼球震颤，见于（）C

A、中枢神经系统病变B、胃肠神经官能症C、前庭功能障碍D、消化道梗阻

19、呕吐物多为宿食，有酸臭味，见于（）

A、幽门梗阻B、低位肠梗阻C、急性胃肠炎D、晕动病

20、导致呕血与黑便最常见的病因是（）

A、消化性溃疡B、食管或胃底静脉曲张破裂

C、急性胃粘膜病变D、胃癌

21、肿大的淋巴结常位于颈部,呈多发性,质地较硬,大小不等,可互相粘连,或与周围

组织粘连，见于：（）

A、淋巴瘤B、恶性肿瘤淋巴结转移C、淋巴结结核I）、白血病

22、颈项强直见于：（）

A、脑膜炎B、颈肌外伤C先天性颈肌挛缩D、先天性斜颈

23、偏瘫是指：（）

A、一侧肢体随意运动丧失,伴同侧中枢性面瘫及舌瘫

B、一侧肢体随意运动丧失，伴对侧中枢性面瘫及舌瘫

C、•侧肢体随意运动丧失，伴同侧周围性面瘫及舌瘫

D、一侧肢体随意运动丧失，伴对侧周围性面瘫及舌瘫

24、预防高脂血液标本的措施为：（）

A、空腹采血

B、采血容器干燥

C、标本不可强力震荡

D、抽血后血液沿容器壁缓慢注入

25、外周血中性粒细胞增多见于：（）

A、败血症B、伤寒C、放射线照射D、脾功能亢进

26、柏油样便见于（）

A、肛裂B、上消化道出血C、直肠息肉I）、结肠肿瘤

27、乳白色胸水见于：（）

A、结核病急性期B、淋巴管阻塞C、恶性肿瘤D、化脓性细菌感染

28、Y-GT增高最常见于：（）

A、胆道阻塞性疾病B、病毒性肝炎C、肝硬化D、脂肪肝

二.多项选择题

1、辗转体位可见于（）

A、胆石症B、破伤风C、胆道蛔虫症1）、心绞痛E、肠绞痛

2、皮肤弹性减弱见于：（）

A、长期消耗性疾病B、营养不良C、严重脱水

D、老年人E、发热

3、全身淋巴结肿大多见于：（）

A、淋巴瘤B、白血病C、传染性单核细胞增多症

D、淋巴结结核E、急性淋巴结炎

4、双侧眼球下陷见于：（）

A、严重脱水B>Horner综合征C、慢性消耗性疾病

D、甲状腺功能亢进E、眶内占位性病变

5、气管向健侧移位见于：（

A、胸腔积液B、肺不张C、纵隔肿瘤

I）、胸膜增厚、粘连E、胸腔积气

三.名词解释

1、平衡膳食：

2、护理诊断：

3、支气管呼吸音:

4、舟状腹：

5、惊厥：

四.简答

1、指导受检者腹式呼吸在脏器触诊中有何意义?其机制是什么？

2、简述麦氏点、胆囊点和脊肋角的位置，以及这些点有压痛或叩击痛的临床意义。

3、如何鉴别腹水与巨大卵巢囊肿？

4、脊柱四肢检查与心、肺、腹部检查有何异同？

5、杵状指的发生机制与临床意义？

6、如何采集粪便隐血试验的标本？

五、病例分析

1、某患者身体评估时发现：①望诊：左侧胸廓饱满，呼吸运动减弱；②触诊：气管右移，

左下肺语音震颤消失；③叩诊：左胸为浊音，第8肋问以下实音；④听诊：第8肋间以上呈

支气管呼吸音，第8肋间以下呼吸音消失。

1.请写出最可能的医疗诊断。

2.进一步应做哪些实验室检查，可能出现哪些阳性结果？

3.写出该病例的护理诊断。

2、患者，何某，因大叶性肺炎住院，T40.5℃,有时高低不日差在左右，持续5

天不退，P96次/min,脉搏细弱，'BP90/60mmHg,R25次/min,查体口腔黏膜干燥，

左颊黏膜有一一个0.2cmX0.2cm溃疡面，基底潮红。

1.该患者的体温属于哪种热型？

2.简述该患者最首优的护理诊断及其相关因素。

3.简述该患者其他的护理诊断及其相关因素。

健康评估练习题C答案

单项选择题

IB2A3D4C5B6A7D8C9BI0DHA12D13D14D15A16C

17D18C19A20A21、C22、A23、A24、A25、A26、B27、B28、A

二.多项选择题

l.ACE2.ABCD3.ABC4.ACE5.AC

三.名词解释

1、平衡膳食：是指膳食中所含的营养素种类齐全、数量充足、比例适当，营养素的供给与人

体需要保持平衡状态。

2、护理诊断：关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的•种

临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。

3、支气管呼吸音：是由口鼻吸入或呼出的气流在声门、气管及支气管形成湍流所产生的声

音，类似将舌抬高呼气时所发出的“哈”音。

4、舟状腹：仰卧位时，前腹壁明显凹陷，几q-紧贴脊柱，使肋弓、器帽和耻骨联合显露，

腹部外形呈舟状。

5、惊厥：指全身骨骼肌不自主的单次或连续性强烈收缩，强直性或阵挛性，伴有或不伴有

意识障碍。

四.简答

1、指导受检者腹式呼吸在脏器触诊中有何意义?其机制是什么？

在脏器触诊中受检者配合腹式呼吸主要是利用腹式呼吸使脏器随膈肌运动而上下移动这一

机制。触诊时，当病人深呼气时’腹壁松弛下陷，检查者指端随之压向深部;当病人深吸气时,

腹壁隆起,检查者触诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的脏器，这样可使脏

器更易触及。

2、简述麦氏点、胆囊点和脊肋角的位置,以及这些点有压痛或叩击痛的临床意义。

麦氏点位于脐与右骼前上棘连线中、外1/3交界处。麦氏点压痛为阑尾病变的标志。胆

囊点位于右肋缘与腹直肌外缘交界处。胆囊点压痛见于胆囊炎。脊肋角为背部两侧第12肋

与脊柱的交角。脊肋角叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结核及肾周围炎等。

3、如何鉴别腹水与巨大卵巢囊肿？

视诊:卵巢囊肿腹部膨隆多呈圆形;腹水膨隆多呈蛙腹。

触诊:卵巢囊肿可能扪及异常游走的包块，尺压试验阳性。

叩诊:卵巢囊肿浊音区于仰卧时常在中腹部，鼓音区在两侧;而腹水患者浊音区于仰卧时常

在两侧，鼓音区在中腹部。卵巢囊肿的浊音不呈移动性，腹水＞1000ml时，移动性浊音阳性。

4、脊柱四肢检查与心、肺、腹部检查有何异同？

脊柱四肢检查以视诊为主，结合触诊和叩诊，心、肺、腹部检查包括视、触、叩、听诊，心、肺

以听诊为主，腹部以触诊为主。

5、杵状指的发生机制与临床意义？

杵状指常见于支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、发绢性先天性心脏病、溃疡性结肠炎等。

其发生与肢端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。

6、如何采集粪便隐血试验的标本？

应于试验前3日起禁食肉类、动物血和某些蔬菜，禁服维生素C、铁剂、钮剂等药物，并

连续检查3日。

五.病例分析

1、某患者身体评估时发现：①望诊：左侧胸廓饱满，呼吸运动减弱；②触诊：气管右移，

左下肺语音震颤消失；③叩诊：左胸为浊音，第8肋问以下实音；④听诊：第8肋间以上呈

支气管呼吸音，第8肋间以下呼吸音消失。

1.请写出最可能的医疗诊断。

2.进一步应做哪些实验室检查，可能出现哪些阳性结果？

3.写出该病例的护理诊断。

答：1.诊断：胸腔积液。，

2.检查：

(1)胸腔穿刺抽液检查：①黏蛋白定性：可能出现＞30g/L；②葡萄糖定量：可能低

于血糖；③细胞计数：可能出现＞500X10。/L；④细胞分类：根据病因，分别以中性或淋

巴细胞为主；⑤细菌学检查：可找到病原菌。

(2)影像学检查：X线、CT等可示胸部大片阴影，肺组织缩小等。

3.护理诊断：①气体交换受损；②营养失调：低于机体需要量；-③体温过高；④

恐惧；⑤活动无耐力。

2、患者，何某，因大叶性肺炎住院，T40.5℃,有时高低不一，日差在TC左右,持

续5天不退，P96次/min,脉搏细弱，'BP90/60mmHg,R25次/min,查体口腔黏膜干

燥，左颊黏膜有个0.2cmX0.2cm溃疡面，基底潮红。

1.该患者的体温属于哪种热型？

2.简述该患者最首优的护理诊断及其相关因素。

3.简述该患者其他的护理诊断及其相关因素。

答：1.稽留热。

2.体温过高：与肺泡及其邻近组织的急性渗出性炎症有关。

3.(1)气体交换受损：与肺部炎症致呼吸面积减少有关。

(2)疼痛：胸痛，与肺部炎症累及胸膜有关。

(3)口腔黏膜改变：与高热、口干和应用抗生素有关。

(4)潜在并发症：感染性休克。

健康评估练习题B

一、单项选择题

1、关于问诊，下列哪项是错误的（)

A、问诊是采集健康史的重要手段

B、问诊一般从主诉开始，有目的、有序地进行

C、问诊要全面，危重病人更应详细询问后再处理

D、问诊中应注意与病人的非语言沟通

2、采集病史过程中，下列哪项提问不妥（）

A、您病了多长时间了？B、您感到哪儿不舒服？

C、您的粪便发黑吗？D、您一般在什么时候发热？

3、下列各项中属于客观资料的是（）

A、头痛B、关节酸痛C、肝大D、腹泻

4、下列各项中属于主观资料的是（）

A、肝脏肿大B、肝功能异常C、蜘蛛痣D、恶心

5、引起发热最主要的原因为（）

A、感染性发热B、免疫反应所致发热

C、吸收热D、自主神经功能紊乱所致发热

6、以口腔温度为例，超高热是指体温在（）

A.37.3℃~38℃B、38.1℃〜39℃

以39.rc~4rcD、41℃以上

7、小儿高热易发生（）

A、昏迷B、消瘦C、惊厥D、脱水

8、中枢性发热的特点为：（）

A、高热多汗B、高热无汗C、低热多汗D、低热无汗

9、内脏的特点为（）

A、双重痛觉B、定位明确C、疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感

D、剧烈而短暂

10、慢性疼痛的特点为（）

A、常突然发生B、有明确开始时间C、持续时间较短D、临床较难控制

11、锐痛是指（）

A、酸痛B、切割痛C、胀痛D、压榨样痛

12、全身感染性头痛的特点为（）

A、整个头部胀痛B、重压感、紧缩感或钳夹样痛

C、阵发性电击样剧痛D、程度剧烈伴喷射样呕吐

13、心源性水肿的特点为（）

A、首先出现在身体下垂部位B、初为眼睑与颜面水肿

C、以腹水为主要表现D、以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性

14、肝源性水肿的特点为（）

A、水肿与体位有明显的关系B、于直立或劳累后出现，休息后减轻或消失

C、以腹水为主要表现D、指压凹陷不明显

15、肾源性水肿的特点为（）

A、常伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现

B、初为眼睑与颜面水肿

C、水肿发生前常有消瘦、体重减轻

D、以低垂部位显著

16、以下哪项不是粘液性水肿的特点（）

A、非凹陷性水肿B、口唇、眼睑较明显

C、下肢胫前较明显D、凹陷性水肿

17、高渗性脱水的临床表现特点为（）

A、口渴明显B、尿比重降低C、血容量不足出现较早D、早期即有手足麻木

18、低渗性脱水的临床表现特点为（）

A、易发生周围循环衰竭B、有明显口渴

C、尿比重升高D、常出现脱水热

19、等渗性脱水的临床表现特点为（）

A、无明显口渴B、较少发生血容量不足

C、早期即有肌肉痉挛D、常因脑细胞脱水出现谐妄、昏迷

20、重度脱水者的主要临床表现为（）

A、疲乏、口渴B、体位性低血压

C、皮肤弹性减退D、常出现循环衰竭和神经系统功能衰竭

21、关于皮肤粘膜出血临床表现的描述，错误的是（）

A、皮肤粘膜出现红色或暗红色斑点B、除血肿外通常不高出皮面

C、压之褪色D、一般出血量不大

22、导致先天性凝血功能障碍的病因为（）

A、维生素K缺乏B、严重肝病

C、尿毒症D、血友病

23、血疱见于（）

A、皮肤出血B、鼻粘膜出血

C、口腔和舌粘膜出血D、齿龈出血

24、皮肤粘膜出血所致苍白、乏力、头晕等属于（）

A、活动与运动型态改变B、压力与应对型态改变

C、营养与代谢型态改变D、认知与感知型态改变

25、干性咳嗽常见于下列哪种疾病（）

A、胸膜炎B、肺炎C、支气管扩张D、二尖瓣狭窄

26、血色鲜红附于粪便表面,或为便后有鲜血滴出，见于（）

A、上消化道出血B、小肠出血

C、直肠、肛门或肛管出血1）、结肠出血

27、渗出性腹泻的特点为（）

A、水样B、排便量每日大于1000ml

C、无脓血与粘液D、多伴腹痛与发热

28、下列哪项不是功能性便秘的原因（）

A、食物缺乏纤维素B、肠易激综合征致肠道运动功能紊乱

C、长期滥用泻药D、肛门病变致排便疼痛而惧怕排便

29、下列哪项不是溶血性黄疸的临床表现（）

A、黄疸较清，皮肤呈浅柠檬黄色

B、不伴皮肤瘙痒

C、粪便颜色加深

D、血总胆红素增加，以结合胆红素增高为主

30、导致小儿惊厥最常见的原因是（）

A、高热B、低钙C、瘠症大发作D、癫痫大发作

31、低钙所致抽搐的临床表现特点为（）

A、突发意识模糊或丧失B、全身肌肉强直

C、排便排尿失禁D、手足搐搦,呈“助产士手”和“芭蕾舞足”

32、病人处于病理性睡眠状态,唤醒后能正确回答问题和作出各种反应,剌激停止后心很快人

睡，称为（）

A、意识模糊B、嗜睡C、昏睡D、澹妄

二.多项选择题

1、心电图临床应用中，最具决定性作用的是：（）

A.心律失常B.先天性心脏病

C.心源性休克D.心肌梗死E.瓣膜病变

2、心房颤动的听诊特点为：（）

A、心室率大于脉率B、心律绝对不规则C、奔马律

I）、第一心音强弱不等E、杜柯氏双重音

3、心电图临床应用中，最具决定性作用的是：（）

A.心律失常B.先天性心脏病

C.心源性休克D.心肌梗死E.瓣膜病变

4、常用的碘过敏试验方法为：（）

A.口服试验B.静脉注射试验

C.肌肉试验D.涂抹试验E.皮内试验

5、血尿素升高可见于下列哪些情况：（）

A、上消化道出血B、应用大剂量肾上腺糖皮质激素

C、休克D、高热E、甲状腺功能亢进

6、全身淋巴结肿大多见于:（）

A、淋巴瘤B、白血病C、传染性单核细胞增多症

D、淋巴结结核E、急性淋巴结炎

7、脉搏检查的内容包括（）

A、脉率B、脉律C、强弱D、脉波E、脉搏与体位的关系

8、符合渗出液特点的有:（）

A、比重＞1.018B、粘蛋白定性试验阳性

C、蛋白含量＞30gD、细胞总数＜100X1（）6/LE、.常为草黄色液体

9、胸导联包括:（）

A.V,B、V2C、V3D、V5E、aVL

10、胃肠道出血显像主要用于:（）

A.急性下消化道出血的定位诊断

B.急性上消化道出血的定位诊断

C.间歇性上消化道出血的定位诊断

D.间歇性下消化道出血的定位诊断

11影响患者疼痛反应与表达的因素有（）

A、年龄B、意志力C、疼痛经历D、社会文化背景E、疼痛部位

12、呕吐可能导致下列哪些类型水、电解质和酸碱平衡紊乱（）

A、脱水B、代谢性碱中毒C、低钾血症D、呼吸性酸中毒

E、低氯血症

13、下列各项疾病中可导致抽搐与惊厥的是（）

A、脑出血B、严重感染C、破伤风D、子痫E、瘪症

14、脉搏检查的内容包括（）

A、脉率B、脉律C、强弱D、脉波E、脉搏与体位的关系

15、采集空腹血糖标本时应注意：（）

A、禁食12—14小时内B、停用胰岛素和降血糖药物C、避免剧烈运动

D、防止标本溶血E、来集后尽快送检

三.名词解释

1、肝掌：

2、肋膈沟：

3、胸膜摩擦感:

4、语音震颤：

5、潮式呼吸：

四.简答

1、瞳孔检查的内容及正常表现？

2、口腔粘膜损害的表现及其临床意义？

3、颈静脉充盈的标准及其临床意义？

4、气管向健侧或患侧移位的临床意义？

5、正常人肺部可以听到几种呼吸音?其分布及听诊特点是什么？

五.病例分析

案例简介:病人，男性,70岁，与家人发生争执时突感头晕、头痛,跌倒在地，呼之不应，由家

人急送医院。患者有高血压病史,长期吸用降压药物,血压控制较好。

问题1：该病人跌倒在地后呼之不应,最可能发生了什么问题？

问题2:该病例进一步评估的重点与内容有哪些？

进一步评估的结果如下：

体温39℃,脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压110/80mmHg,心、肺、腹部体检未见异常。

神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力0级，有排便排尿失

禁。GCS评分。

问题3：根据评估的结果，列举该病例主要护理诊断与相关因素？

健康评估练习题B答案

单项选择题

l.C2.C3.C4.D5.A6.D7.C8.B9.C10.Dll.B12.A13.A14.C15.B16.D17.A18.A

19.A20.D21.C22.D23.C24.A25.A26、C27、D28、D29、D30、A

31、D32、B

二.多项选择题

1、AD2、ABD3、AD4、ABE5、ABCDE

6、ABC7、ABCD8、ABCE9、ABCD10、AB

11、ABCD12、ABCE13、ABCDE14>ABCD15、ABCDE

三.名词解释

1、肝掌：慢性肝病患者的大、小鱼际及指腹处皮肤常发红，加压后褪色，称为肝掌.

2、肋膈沟：胸部前下肋骨外翻，自胸骨剑突沿膈肌附着处向内凹陷，形成一带状沟。

3、胸膜摩擦感：当患急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜间，使其表面变粗糙，呼

吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。

4、语音震颤：被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所

引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，又称为触觉语颤。

5、潮式呼吸：患者呼吸频率和深度逐渐增加、减小和呼吸暂停交替出现的周期性不规则呼

吸。常见于药物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、脑损伤等。

四.简答

1、瞳孔检查的内容及正常表现？

瞳孔为虹膜中央的孔洞。检查时注意瞳孔的形状、大小、双侧是否等大、等圆,对光反

射是否正常等。正常瞳孔圆形，直径2mm—5mm,双侧等大、等圆，受到光线刺激后双侧瞳孔

立即缩小,移开光源后瞳孔迅速复原。

2、口腔粘膜损害的表现及其临床意义？

口腔粘膜大小不等的粘膜下出血点或淤斑，见于各种出血性疾病或维生素C缺乏。若在

相当于第二磨牙的颊粘膜处出现白色斑点，周围有红晕，称为麻疹粘膜斑,为麻疹早期的体征。

粘膜肿胀、充血并伴有小出血点，称为粘膜疹，多呈对称性，见于猩红热、风疹及某些药物中毒

等。粘膜上有白色或灰白色凝乳块状物为白色念珠菌感染所致,多见于重病衰弱者或长期使

用广谱抗生素和抗肿瘤药物者。口腔粘膜渍疡见于口腔炎症。

3、颈静脉充盈的标准及其临床意义？

坐位或半坐位时颈静脉明显充盈时称之。颈静脉怒张提示静脉压增高，见于右心衰竭、

缩窄性心包炎、心包枳液或上腔静脉阻塞综合征。

4、气管向健侧或患侧移位的临床意义？

气管向健侧移位见于一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大时;气管向患侧

移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时。

5、正常人肺部可以听到几种呼吸音?其分布及听诊特点是什么？

正常人肺部可听到支气管呼吸音、支气管呼吸音和肺泡呼吸音3种呼吸音。支气管呼吸音的

听诊特点为音响强而高调，吸气相短于呼气相，正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及

第1、2胸椎附近可闻及。肺泡呼吸音的听诊特点为柔和吹风样，音调较低，音响较弱,吸气相

长于呼气相，正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的部位均可闻及,以乳房下部、

肩胛下部和腋窝下部较强,肺尖和肺下缘较弱;矮胖者肺泡呼吸音较瘦长者弱,男性肺泡呼吸

音较女性强。支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点，表现为吸气音与肺

泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮，呼气音与支气管呼吸音相似,但强度较弱、音调较低、时

间较短。正常人于胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后可闻及。

五.病例分析

案例简介:病人，男性,70岁,与家人发生争执时突感头晕、头痛，跌倒在地，呼之不应，由家人急

送医院。患者有高血压病史，长期吸用降压药物，血压控制较好。

问题1:该病人跌倒在地后呼之不应，最可能发生了什么问题？

问题2:该病例进一步评估的重点与内容有哪些？

进一步评估的结果如下：

体温39℃,脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压110/80mmHg,心、肺、腹部体检未见异常。

神经系统检查：瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力。级，有排便排尿失

禁。GCS评分3分。

问题3：根据评估的结果，列举该病例主要护理诊断与相关因素？

答：问题1：该病人跌倒在地后呼之不应，最可能发生了什么问题？

本病例老年，在情绪激动的情况下突然发病，头晕、头痛，呼之不应，最可能发生了脑血管意

外所致的昏迷。

问题2:该病例进一步评估的重点与内容有哪些？

(1)首先应立足于护理的角度，即评估的重点是患者对健康问题生理、心理、社会适应等

方面的反应，而不是疾病本身，更具体的说不是为了通过收集资料,进行诊断和鉴别诊断，以期

对病人疾病本身作出诊断，而是通过评估患者对健康问题的反应，对患者对•健康问题的反应作

出判断(即护理诊断)。据此，进一步评估的重点与内容为：

(2)进一步评估的重点与内容包括：

1)评估昏迷的程度:昏迷按其程度不同可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷。轻度昏迷者

意识大部丧失，无自主运动，时声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等

防御反应，生命征多稳定。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射可存在。中度昏

迷者对周围事物及各种刺激均无反应,对剧烈刺激可有防御反应。角膜反射减弱、瞳孔对光

反射迟钝、无眼球转动。深度昏迷者意识完全丧失，全身肌肉松弛,对各种剌激全无反应，深、

浅反射均消失，生命征多发生明显变化。对昏迷的程度临床上可通过:①痛觉试验、角膜反射、

瞳孔对光反射、生命征测量等检查判断意识障碍程度；②按Glasgow昏迷评分表对意识障

碍的程度进行评估:评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应，分测3个项目并予以计分,

再将各项目分值相加求其总分,即可得到意识障碍程度的客观评分(总分为3—15分,14一15

分为正常,8-13分为意识障碍,W7分为浅昏迷，V3分为深昏迷）。

该病例检查结果示:体温39r,脉搏92次/分,呼吸24次/分，血压110/80mmHg,心、肺、腹

部体检未见异常，神经系统检查:瞳孔对光反射消失、角膜反射消失，左侧上、下肢肌力0级,

有排便排尿失禁。GCS评分3分。根据该病例瞳孔对光消失、角膜反射消失、GCS评分3

分,可以作出深度昏迷的结论。

2）发生意识障碍后患者的反应:该深度昏迷者由于意识部分或完全丧失所致无自主运动、不

能经口进食、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，排便、排尿控制能力丧失，存在发生肺部及尿路感

染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良及肢体挛缩畸形等的危险因素。

问题3:根据评估的结果，该病例的主要护理诊断与相关因素？

按收集资料、分析归纳资料、形成诊断假设以及验证和修订诊断的步骤，结合本病例分析

如下:前面我们讨论了意识障碍的评估，即如何收集资料。在收集了病人的资料后，按护理诊断

的步骤，接下来就是分析归纳资料、形成诊断假设：

（1）通过整理资料对资料进行分类和解释:包括:①核实资料。②对资料进行分类:本病例资料可

进行如下分类:发热、不能经口进食、无自主运动归人营养与代谢型态;便排尿失禁归入排泄

型态。③与正常比较以发现异常，并进一步寻找相关因素或危险因素。

①确定哪些是现存的朋6些的潜在的:意识障碍、体温过高、完全性尿失禁、排便失禁是现存

的,并且可以推测清理呼吸道无效是现存的;根据患者无自主运动、不能经口进食，可以推测患

者有营养失调的危险、有皮肤完整性受损的危险、有感染的危险是潜在的。在此基础上将可

能性较大的罗列出来，形成诊断性假设。⑤诊断性假设形成后，护士应着手收集与诊断性假设

相关联或引起此问题的更多数据,将其与FHPs各型态下所属护理诊断的诊断依据进行比较,

以寻找这些资料与假设的一个或几个护理诊断的主要诊断依据和次要诊断依据之间的相似

或匹配关系,一旦在一组资料与某•护理诊断的诊断依据之间建立了匹配关系并符合该护理

诊断的定义特征，即产生了一个初步的护理诊断。若仅满足次要依据，则证据不充分，需进一步

收集资料,寻找主要依据，符合主要诊断依据和定义特征，诊断成立;否则排除诊断。

结合本病例资料与诊断依据相比，可作出下列护理诊断：

1）意识障碍:与脑出血有关。

2）体温过高:与脑出血有关。

3）完全性尿失禁:与意识障碍所致排尿失控有关。

4）排便失禁:与意识障碍所致排便失控有关。

5）清理呼吸道无效:与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。

6）有营养失调的危险：与意识障碍所致不能经口进食有关。

7）有皮肤完整性受损的危险:与意识障碍所致无自主运动有关。

8）有感染的危险:与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。

（2）验证和修订诊断:本病例初步护理诊断是否正确，还应在临床实践中通过客观、细致地

观察病情变化，随时提出问题，诘问自己、查阅文献寻找证据,对新的发现、新的检查结果，不断

进行反思，予以解释，是进一步支持还是不利于原有诊断,甚至否定原有诊断。如此不断验证和

修订直至做出最终的护理诊断。此外，随着被评估对象健康状况的改变，其对健康问题的反应

也在改变;因此还要不断地重复评估以维持护理诊断的有效性。

健康评估练习题A

一.单项选择题

1、下列各项中属于客观资料的是（）

A、头痛B、关节酸痛C、肝大D、腹泻

2、内脏的特点为（）

A、双重痛觉B、定位明确

C、疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感D、剧烈而短暂

3、心源性水肿的特点为（）

A、首先出现在身体下垂部位B、初为眼睑与颜面水肿

C、以腹水为主要表现D、以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性

4、低渗性脱水的临床表现特点为（）

A、易发生周围循环衰竭B、有明显口渴目C、尿比重升高D、常出现脱水热

5、血疱见于（）

A、皮肤出血B、鼻粘膜出血C、口腔和舌粘膜出血D、齿龈出血

6、大量咯血是指一次咯血量达300ml〜500ml，或每日咯血量达（）

A.500ml以上B.600ml以上C.700ml以上D.800ml以上

7、周围性发州的特点为（）

A、除四肢及颜面外,亦可见于舌、口腔粘膜和躯干皮肤

B、发组部位皮肤温暖

C、按摩或加温后发绡可消失

D、常伴杵状指（趾）及红细胞增多

8、呼气性呼吸困难见于（）

A、喉痉挛B、胸腔积液C、气管异物E、支报导管哮喘

9、生理性因素诱发的心悸，其临床表现特点为（）

A、持续时间长B、反复发作C、常伴有胸闷D、一般不影响正常活动

10、呕吐与头部位置改变有关,常有恶心先兆,并伴有眩晕、眼球震颤,见于（）

A、中枢神经系统病变B、胃肠神经官能症C、前庭功能障碍D、消化道梗阻

11、呕血提示胃内积血量至少达（）

A、150ml.〜200mlB、250ml~-300mlC、350ml~400mlD^450ml~500ml

12、血色鲜红附于粪便表面,或为便后有鲜血滴出，见于（）

A、上消化道出血B、小肠出血C、直肠、肛门或肛管出血D、结肠出血

13、渗出性腹泻的特点为（）

A、水样B、排便量每日大于1000mlC、无脓血与粘液D、多伴腹痛与发热

14、下列可致重度脱水的腹泻为（）

A、霍乱B、溃疡性结肠炎C、慢性细菌性痢疾D、吸收不良综合征

15、下列哪项不是功能性便秘的原因（）

A、食物缺乏纤维素B、肠易激综合征致肠道运动功能紊乱

C、长期滥用泻药D、肛门病变致排便疼痛而惧怕排便

16、下列各项中属于主观资料的是（）

A、肝脏肿大B、肝功能异常C、蜘蛛痣D、恶心

17、低渗性脱水的临床表现特点为（)A

A、易发生周围循环衰竭B、有明显口渴

C、尿比重升高D、常出现脱水热

18、心力衰竭引起的紫绡是（）

A、中心性紫维B、心性紫维C、肺源性紫绡D、周围性紫州

19、咳粉红色泡沫样痰见于（）

A、支气管扩张B、大叶性肺炎C、肺水肿D、肺梗死

20、意识障碍伴瞳孔散大见于（）

A、吗啡中毒B、巴比妥药物中毒C、有机磷农药中毒D、酒精中毒

21、胸骨压痛常见于（）

A、胸腔积液B、白血病C、气胸D、再生障碍性贫血

22、一青年女性，乳房局部红、肿、热、痛，可能为（）

A、哺乳期妇女B、乳腺癌C、乳腺炎D、乳腺小叶增生

23、导致发州的常见原因为（）

A、严重贫血B、组织缺氧

C、高碳酸血症D、循环血液中脱氧血红蛋白增多

24、全心衰竭引起的发绢属于（）

A、混合性发绢B、肺性发细

C、心性发绡D、周围性发缙

25、代谢性酸中毒所致呼吸困难的特点为（）

A、呼吸浅快，伴口周、肢体麻木B、呼吸深长规则，可伴有鼾音

C、呼吸急促，心率加快D、呼气费力，常伴哮鸣音

26、引起发热最主要的原因为（）

A、感染性发热B、免疫反应所致发热

C、吸收热D、自主神经功能紊乱所致发热

27、内脏的特点为（）

A、双重痛觉

B、定位明确

C、疼痛的同时常在体表某部位亦发生痛感

D、剧烈而短暂

28、肝源性水肿的特点为（）

A、水肿与体位有明显的关系B、于直立或劳累后出现，休息后减轻或消失

C、以腹水为主要表现D、指压凹陷不明显

29、低渗性脱水的临床表现特点为（）

A、易发生周围循环衰竭B、有明显口渴

C、尿比重升高D、常出现脱水热

30、长期慢性咳嗽、咯血、咯大量脓痰见于（）

A、肺癌B、支气管扩张C、慢性支气管炎D、肺炎

31、导致发组的常见原因为（)

A、严重贫血B、组织缺氧

C、高碳酸血症D、循环血液中脱氧血红蛋白增多

32、呼气性呼吸困难见于（）

A、喉痉挛B、胸腔积液C、气管异物D、支报导管哮喘

33、常见于神经官能症所致心悸的伴随症状是（）

A、头昏、失眠、耳鸣、疲乏、注意力不集中、记忆力减退

B、胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥

C、血压降低、大汗

D、意识障碍，脉搏细速不能触及

34、呕吐与头部位置改变有关,常有恶心先兆,并伴有眩晕、眼球震颤,见于（）

A、中枢神经系统病变B、胃肠神经官能症

C、前庭功能障碍D、消化道梗阻

35、呕血提示胃内积血量至少达（）

A、150nli〜200nli250ml〜300ml

C>350nli〜400mlD^450ml~500ml

二.多项选择题

1、现病史问诊内容的要点为（）

A、起病情况及患病时间

B、主要症状及其特点

C>病因与诱因

I）、病情的发展演变及伴随症状

E、诊断、治疗及护理经过

2、与弛张热型相符的是（）

A、体温常在39℃以上B、24小时波动范围超过2℃

C、体温最低时仍高于正常水平1）、体温骤升骤降

E、高热期与无热期反复交替出现

3、影响患者疼痛反应与表达的因素有（）

A、年龄B、意志力C、疼痛经历D、社会文化背景

E、疼痛部位

4、通常意义下,水肿不包括（）

A、胸水B、腹水C、心包积液D、脑水肿E、肺水肿

5、等渗性脱水的常见病因有（）

A、昏迷病人补液不足B、大量渗透性利尿

C、反复大量放胸水或腹水D、大面积烧伤

E、胃肠道失水过多

三.名词解释

1、排便失禁：

2、最大耗氧量:

3、活动耐力：

4、日常生活活动：

5、失眠：

四.简答

1、长期慢性腹泻可致哪些后果？

2、比较干、湿啰音的听诊特点。

3、心脏神经官能症所致心悸的临床表现特点？

4、急性严重腹泻可致哪些后果？

5、导致营养不良的主要原因是什么？

五.病例分析

1、谢某,女,23岁。于今晨7点起床后突然出现意识丧失,跌倒在地,四肢抽搐,两眼上翻,牙

关紧闭,排便排尿失禁,全身发结,发作约2分钟后自行缓解。缓解后自觉头痛,全身乏力。

体格检查:未见明显异常体征。

(1)该病人出现的抽搐是全身性抑或局限性？

(2)进一步问诊的内容有哪些？

健康评估练习题A答案

单项选择题

1、C2、C3、A4、A5、C6、A

7、C8、D9、D10、C11、B12、C

13、D14、A15、D16、D17、A18、D

19、C20、D21、B22、C23、D24、A25、A

26、A27、C28、C29、A30、B32、D33、A

34、C35、B

二,多项选择题

1.ABCDE2.ABC3.ABCD4.CDE5.DE

三.名词解释

1、排便失禁：是指肠道内的气体或粪便失去控制，不自主地自肛门漏出。按患者对排气和排

便的控制能力可将排便失禁分为轻度排便失禁和重度排便失禁。轻度排便失禁指对干粪便仍

能随意控制，但对稀便及气体失去控制能力，又称为不完全性排便失禁。重度排便失禁指时干

便也失去控制能力,又称为完全性排便失禁。

2、最大耗氧量：系指每分钟运输到活动肌肉能被利用的最大氧量，反映机体极限运动时的心

肺功能和代谢水平,是评价体力的重要指标。在骨骼和肌肉功能良好的状态下,机体的活动与

运动能力与最大摄氧量有关。

3、活动耐力：是指个体对活动与运动的生理和心理的耐受力。当活动与运动的量或强度超

过生理承受力时,机体可出现如疲乏、胸闷、胸痛、呼吸困难、心悸、头昏、冷汗、四肢和

腰背痛等一系列症状。心血管系统疾病、呼吸系统疾病、骨关节与肌肉和神经系统疾病，以

及应用邱受体阻滞剂、降压药、地高辛等药物等均可使机体的活动耐力降低。

4、日常生活活动：即个体为维持基本生活所需的进食/饮水、沐浴、穿衣/洗漱(洗脸、刷牙、

梳头、刮胡子)、如厕、床上活动、转位(从床上或椅子上坐起或站起)、走动、上下楼梯、

购物、烹饪等生活自理能力。日常生活活动能力主要取决于活动耐力和躯体功能，同时亦受

生长发育水平、价值观、信念、认知水平等的影响。

5、失眠：是指睡眠的始发或维持发生障碍,从而使睡眠的质利量不能满足机体的生理需求,

引起患者白口自感未获充分休息并恢复精力。临床表现为夜间人睡困难、多醒或早醒，白天

困乏嗜睡、不断打哈欠、眼睑下垂、眼圈发黑、精神萎靡不振、注意力不集中、记忆力和判

断力下降,可有烦躁、抑郁和焦虑等情绪反应,严重者可出现言语不清、发音错误或措辞不当。

四.简答

1、长期慢性腹泻可致哪些后果？

长期慢性腹泻可致营养不良、维生素缺乏、体重下降,甚至发生营养不良性水肿。

2、比较干、湿啰音的听诊特点。

湿啰音的听诊特点为多出现于吸气相,也可出现于呼气早期，以吸气末较明显，断续而短

暂，•次常连续多个出现，部位较恒定、性质不易变化，大、中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可

减轻或消失。干性啰音的听诊特点为吸气与呼气相均可闻及,以呼气相明显，持续时间较长,

强度、性质和部位易改变，瞬间内数量可明显增减。

3、心脏神经官能症所致心悸的临床表现特点？

心脏神经官能症所致心悸的特点为病人除心悸外，常有心率加快、胸闷、心前区刺痛或

隐痛、呼吸不畅等症状,可伴有头昏、头痛、失眠、耳鸣、疲乏、注意力不集中、记忆力减

退等神经衰弱的表现。

4、急性严重腹泻可致哪些后果？

急性严重腹泻可因短时间丢失大量水分及电解质而引起脱水、电解质紊乱及代谢性酸中

毒。排便频繁可因粪便刺激肛周皮肤引起肛周皮肤糜烂、破损。严重腹泻还可干扰病人的休

息与睡眠。

5、导致营养不良的主要原因是什么？

营养不良的发生主要是由于摄食不足、消化障碍或消耗增多，多见于长期或严重的疾病，

如消化道疾病所致摄食障碍或消化吸收不良，神经系统、肝、肾病变引起的严重恶心和呕吐，

活动性结核、肿瘤、糖尿病、甲状腺功能亢进症等所致的热量、蛋白质、脂肪消耗过多等。

五.病例分析

1、谢某,女,23岁。于今晨7点起床后突然出现意识丧失,跌倒在地,四肢抽搐,两眼上翻,牙

关紧闭,排便排尿失禁,全身发络,发作约2分钟后自行缓解。缓解后自觉头痛,全身乏力。

体格检查:未见明显异常体征。

(1)该病人出现的抽搐是全身性抑或局限性？

(2)进一步问诊的内容有哪些？

答案：

(1)初步评估该病人的抽搐为全身性。

(2)该病人进一步问诊的内容包括:①有无与抽搐相关的诱发因素。②抽搐发作频率、间隔的

时间0③抽搐对功能性健康型态的影响。

（3）与该病人相关的现存的护理诊断有:①有受伤的危险:与抽搐发作所致的不受控制的强直

性肌肉收缩和意识丧失有关。②有窒息的危险:与抽搐伴意识障碍所致呼吸道分泌物误吸有

关；与抽搐发作所致舌后坠堵塞呼吸道有关。③完全性尿失禁:与抽搐发作所致短暂意识丧失

有关。④排便失禁:与抽搐发作所致短暂意识丧失有关。⑤恐惧:与不可预知的惊厥发作及发

作后困窘有关。⑥照顾者角色紧张:与病人的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性等有关。

第五章功能性健康型态评估

健康感知-健康管理型态

一、名词解释

1.健康感知2.健康维护3.健康促进4.健康行为5.健康危险因素

二、选择题

（一）A型题

1.影响个体参与健康维护的重要因素为

A.个体的健康状态B.个体对自身健康的感知

C.个体的年龄D.个体的经济文化状况

2.Gordon的11个功能性健康型态中最基本的是

A.营养与代谢型态B.活动与运动型态

C.健康感知与健康管理型态D.角色与关系型态

3.认为自己应对自身健康负责，并积极配合医护人员进行健康照顾的患者属于

A.内控型控制观者B.外控型控制观者

C.内向型控制观者D.外向型控制观者

（二）X型题

4.影响个体健康的危险因素包括

A.年龄因素B.遗传因素C.生活方式

D.环境因素E.心理因素

5.关于健康的描述，正确的为

A.健康是一种相对概念

B.健康是生理、心理、社会各方面的平衡状态

C.健康是自身感知的生理、心理、社会的良好状态

D.健康是指身体没有疾病

E.在最佳健康状态下也存在着疾病的潜在危险

三、思考题

1.如何正确理解健康的概念？

2.健康感知问诊的内容与注意事项？

认知-感知型态

一、名词解释

1.感知2.认知

二、选择题

(-)A型题

1.感知功能评估不包括

A.视觉B.听觉C.痛觉D.理解力

2.自述流利，但内容不正常，不能理解他人的语言，也