医院护理管理制度

医院护理管理制度

第一编护理管理工作制度

一、护理部工作制度

1、护理部有健全的领导体制，实行二级管理，对护士长、护士实行垂直领

导。

2、负责全院护理人员的调配和培养工作，向主管领导和人事部门提出对护

理人员的任免、晋升，晋级和奖惩等考核、考评意见。

3、护理部有年、季、月工作计划，并组织落实，半年、年终有总结。

4、负责制定和完善护理管理制度、疾病护理常规、护理技术操作规程、护

理质量管理标准及各级护理人员岗位制度和考核标准。

5、负责或协助全院的护理业务、护理管理、护理教学、护理科研、护理人

员的职业道德以及继续教育工作。

6、全面实施以患者为中心的护理，并定期组织护理质量检查和评估。

7、深入科室了解护理工作情况，解决实际困难，对重大抢救的护理进行现

场组织及业务指导。

8、根据工作需求定期召开会议。

二、护士管理制度

1、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》

及相关法律法规。

2、护士必须持有效护士执业注册证上岗，特殊岗位须持相应的上岗证方可

上岗。

3、须按规定每五年注册一次，完成继续医学教育规定学分。

4、加强对跨省、自治区、直辖市流动护士（调入、调出、聘用护士）的管

理，完善变更注册手续。

5、进入医院的护理人员由护理部统一调配，并报分管护理的副院长审核。

6、护理人员应服从护理部调配，对不服从岗位安排经说服无效按相关条例

处理。

7、护理人员要求调离护理岗位，须个人写申请调离报告，科室批准，护理

部讨论上报主管领导批准。

8、为保证医院临床专护和抢救等紧急任务，护理部有权抽调各科护理人员，

各科护士长应予支持。

9、护理部根据各科计划选送德才兼备的护士外出进修学习，提高护理人员

专业水平。

10、对各级各类护理人员每年考评一次，病区护士长负责考评本病区护理人

员；护理部负责考评护士长。

三、护理质量管理制度

1、建立健全质量管理体系，护理部设专人分管质量管理，护理部下设护理

质控组，专人负责全院护理质量控制。

2、建立健全全院二级护理质量控制网络，二级质控为护理部及护土长组成；

一级质控由护士长护士组成。

3、加强对护理人员质量管理教育，提高护理人员的质量意识，使每个护士

明确各项工作质量标准，组织全体护理人员参加质量管理活动。

4、随着护理学科的发展，护理部组织质控人员不断完善各项规章制度，规

范护理质控工作的各个环节，修订完善质量考评细则和实施方案。

5、护士长对病区护理质量把关，不定时查房，掌握病区动态和危重患者、

特殊患者情况。

6、二级护理质量检查每月1次，一级护理质量检查每半个月一次，对存在

问题及时指出并限期改正。

7、护理部组织质控组成员每月随机抽查，针对问题检查，并将每月检查情

况汇总，检查结果向各病区护士长反馈和呈报信息科。每季度进行一次质量分析、

评价，提出改进措施并及时反馈，每年进行一次质量管理分析研讨会。

四、护理查房制度

1、护理部定期组织护理查房，护理部工作人员病区护士长和查房病区护士

参加。

2、护士长定期组织护理查房，本病区护士参加。

3、护士长参加本科主任查房，了解护理工作存在的问题，制定并督促实施

整改措施。

4、查房前病区护士或护士长要做好充分准备工作，如查病例，应了解患者

一般情况，主要病史、诊断、目前患者身体、心理及社会状况，异常辅助检查结

果、目前主要护理问题、并发症的预防、健康教育内容等，护士报告上述情况并

提出需要解决的问题，护士长根据病情分析，作出肯定的指示。

5、护理查房内容：

(1)护理部查房：①岗位责任制及有关制度的落实；②检查护理工作中的薄

弱环节，提出改进意见或解决的办法；③护理新技术的开展情况。

(2)护士长查房：①须解决的护理疑难病例，了解护理程序的运用，针对护

士提出需要解决的问题，根据病情，指导护理人员解决护理疑难问题；②基础护

理和基础理论指示的掌握；③护理新技术的开展情况；④检查护理工作中的薄弱

环节，提出改进意见或解决的办法。

五、护士长夜查房制度

1.护士长夜查房每周1次，具体情况另定。

2.查房内容可根据近期护理质量高低和有关要求进行，如：

①查岗、查仪表，服务态度。

②查重病护理；查交接班程序，查病区环境。

③查各项规章理制度及操作规程执行情况。

3、查房方式和内容可根据需要随时变更，由护理部统一布置。

4、护士长查房是代表护理部履行职责，协助解决各科护理问题和抢救危重

患者。

5、认真做好夜查房情况记录，并向护理部主任报告。

六、护理会诊制度

1、凡在护理业务、技术及其他方面遇有疑难，本科室（病区）难以解决时

可申请会诊。

2、会诊前申请科室（病区）应做好各种资料准备，目的明确，会诊时报告

病情及有关内容，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

3、病区会诊：由病区护士提出申请，病区护士长召集有关人员参加。

4、院内会诊：由病区护士长提出申请，填写会诊单，经护理部同意后送被

邀科室（病区），并确定会诊时间，被邀科室（病区）派出有丰富经验的专科护

士或护士长参加，会诊由申请病区护士长主持，护理部工作人员参加，详细记录

会诊意见，应邀会诊护士填写会诊记录。

5、院外会诊：由病区护士长提出申请，填写会诊单，经护理部同意，会诊

单盖章后发往被邀医院护理部。会诊由病区护士长主持，护理部工作人员及病区

有关人员参加，应邀会诊护士书写会诊记录。

6、紧急会诊：被邀请的人员必须随请随到，双方及时做好记录。

七、护患沟通、告知制度

1、患者在就诊住院过程，根据患者的病情和病情发展的不同阶段选择恰当

的沟通方式和相关内容与患者进行沟通。

2、病房接诊护士在接收患者入院时，应与患者或家属介绍医院及科室概况、

入院须知、病房环境、主管医师及责任护士，并安慰患者。

3、住院期间应根据患者的病情，遵医嘱按照护理常规和操作规程作相应的

健康教育。

4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查前，向患者讲解该项目的目

的、必要性、程序及需要配合的注意事项，取得患者配合。

5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

6、患者出院时，护士应向患者或家属说明出院医嘱，出院后注意事项、随

诊的时间等。

7、每月召开公休座谈会，并记录。

8、必要时将沟通的内容记录在护理记录上，如入院时的沟通、特殊检查及

治疗的配合、出院指导等。

八、护理投诉管理制度

1、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的

护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门

的意见，均为护理投诉。

2、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

3、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、

整改措施等。

4、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经

过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

5、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。

（1）给予当事人批评教育。

（2）当事人认真做书面检查，在科内备案。

（3）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

（4）根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

6、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》

规定处理。

7、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为

评选优秀科室的重要依据。

九、安全管理制度

1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务

提供保障。

2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗，节假日期间，护

士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员搭配均匀。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障患者的治疗护理安全。

4、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。

5、对专科开展的新项目及新技术及时制定护理常规，以使护理人员能够遵

照执行。

6、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。

7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保

患者用药安全。

9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐

瞒，并保存好病历。

10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉

放置位置，熟悉各种仪器的使用方法。

11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发

生病情变化等患者要床头交接班。

12、病历管理：病历齐全，做好按时归档管理。

13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、

潮湿、污染等现象发生。

14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染。

15、配合相关部门做好护士职业防护。

16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施

应考虑患者安全，病房内禁止吸烟，防止各种意外发生。

十、护理风险（自缢、触电、噎食、藏药服毒、冲动攻击行为、吞服异物、外

伤、外走）范防管理制度

1、严格执行安全防范制度，加强危险物品的管理，病房的各类物品应班班

交接清楚，并签全名，以防病人利用作为自伤、伤人、外逃等的工具。

2、把好安全检查关：在新病人入院或假出院病人返院、病人外出活动、探

视返回病房时，护士应仔细查看有无携带或暗藏危险物品，严防将其带进病房。

3、建立健全安全制度：做好病区内使用的医疗器械、被服、保护性约束带

等物品的清点、登记，维修、定点保管，专人管理等工作，清扫用具在规定时间

开放使用，用后锁好。

4、加强重点病人的管理：做好重点监护病人的护理，随时观察，掌握病人

活动的规律，了解病人的心理动态，及早发现意外的先兆并采取有效措施，严格

探视管理。

5、坚守工作岗位，认真履行岗位职责及各班职责。

6、一旦发生上述风险意外时，护士及时赶到现场，与医生一起及时积极处

理认真记录患者发生的经过及抢救处理过程，及时准确记录病情变化，认真做好

交接班。

十一、压疮登记（预报）制度

1、各护理单元应建立压疮登记（预报）登记本。

2、对已发生的压疮（包括带入院压疮），或有发生压疮的可能必须详细登

记，并及时报护理部。

3、护士长根据科室报表，定期跟踪检查患者的皮肤情况并记录。

4、凡发生压疮或有发生压疮的可能，护士长应及时组织护士采取有效的预

防措施和护理。

5、护士长在护士长手册或月报表上应如实上报护理部，护理部对有发生压

疮的护理单元按护理质控标准扣质控分。

十二、护理新技术、新业务准入管理制度

1、成立护理新技术、新业务准入领导小组。

2、凡是近期国内外医学领域具有发展趋势、在院内未开展和未使用的临床

护理新手段被认为护理新业务。

3、开展护理新技术、新业务的科室必须认真填写护理新技术、新业务项目

申请表。护士长及科主任签署意见后报领导小组审阅。

4、护理新技术、新业务准入领导小组审核、评估，充分论证并同意准入后，

报请院相关部门审批。

5、护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须

经护理部准入管理小组同意，并报主管院领导批准后方可进行。

6、护理新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守患者

知情同意原则并有记录。

7、护理新技术、新业务准入领导小组定期对护理新项目进行检查考核，新

项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。

8、对护理新技术、新业务的有关资料、项目总结、论文要妥善保管，作为

科技资料存档。

9、护理新技术、新业务在临床应用后，及时制定操作规范及考核标准并列

入质量考核范围内。

十三、各类护理人员的培训管理制度

1、成立医院护理学术委员会，全面负责医院护理人员在职继续教育的管理

工作。

2、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。

3、依据学历层次和职称分别进行规范化培训及继续教育培训。

4、根据不同阶段培训相关内容，包括：基本理论、基本知识、基本技能、

护理专业理论及技能、护理管理、护理科研等。

5、每5年注册护士的三基培训累计大于30学时。护理人员每人每年考试、

考核成绩合格。

6、要求护士人人掌握心肺复苏技术，并持有合格证。

7、不同层次的护理人员按制定培训目标和计划完成当年学分。

8、有计划选送护理人员到院外、省外及国家专业进修及参加各类培训学习

班。

9、鼓励总结工作经验，撰写护理论文。

十四、进修人员管理制度

1、进修护士必须持有效护士执业证。

2、进修护士必须遵守医院的规章制度。

3、接受科室应选择有一定临床经验，责任心强的护师以上或高年资护士负

责带教，根据进修要求，制定培训计划。

4、护士长经常检查、督促进修计划的完成情况，按计划完成查房、业务讲

课等。进修结束前，所在科室应进行考试考核，并作出书面鉴定，离院前护理部

审核签字后方能办理离院手续。

5、护理部人员定期下科室检查进修人员会议，征求意见，不断改进工作。

十五、注射（抽血）室、输液室护理工作制度

1、保持室内环境整洁、安静、舒适、安全、美观。

2、严格遵守无菌技术操作原则及无菌技术操作规程。

3、严格执行消毒隔离制度。

4、严格执行查对制度，各种注射应按处方和医嘱执行。

5、在使用可发生过敏的药物前，除详细询问用药史和过敏史外，还须作药

物过敏试验，以防发生意外。

6、密切观察注射，输液后的情况，发现不良反应或意外，应及时处理并报

告医生。

7、急救用物设备齐全，保证处于完好备用状态；各种物品、药物应分类放

置，标签明显，字迹清楚。

8、随时与患者沟通，了解患者身心需要，帮助解决实际困难。

9、注意保护患者隐私。

10、每天做好室内卫生和消毒，定期采样培养。

十六、供应室护理管理制度

1、工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间换鞋入室。工作人员

必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。

2、严格划分污染区、清洁区、无菌区。污染物品与清洁物品分开；初洗与

精洗分开；未灭菌与灭菌分开，清洁与污染采取单线行走，不可逆行。

3、回收物品与发放物品应分车、分人进行，通常情况下应遵循先清洗后消

毒的处理程序。被脓毒体、气性坏疽，及突发原因不明的传染病病原体污染的诊

疗器械、器具和物品处理程序为先消毒后清洗。

4、每季度对空气、无菌物品、一次性无菌物品及工作人员的手进行细菌培

养，结果存档备查。

5、清洗包装各类器械时，要认真查对清洗后器械的清洁度，各类穿刺针是

否锋利、配套情况，各类物品进行二次核对，无误后方可包装，并有洗包两人签

名，以示负责。

6、请领一次性无菌物品时，无菌室人员认真核对物品品名、规格、批号、

数量、单价、灭菌日期、生产厂家、卫生许可证、有效期、包装是否完好、灭菌

指示标识是否符合要求。

7、发放无菌物品时，应该核对物品品名、型号、数量、有效期、化学指示

胶带变色是否符合要求、包装是否完好，否则不得发放。

8、临床医务人员需要借用无菌治疗包时，认真填写借物本，无菌室人员核

对借物日期、物品名称、数量、科室、签名，核对无误后方可借出。

9、接收科室各类自备灭菌包时，注意检查外包布是否符合要求，查对有无

消毒指示胶带、日期，包装大小，重量是否符合要求，对不符合要求的不予灭菌,

须重新整改。

10、定期检查各种仪器设备，确保使用安全。

n、做好下收下送工作，服务主动热情，深入临床一线征求意见，不断改进

工作。

第二部分护理核心制度

一、精神科分级护理制度

病员入院后，医生根据病人病情开出护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级

护理。

i级护理：

（一）一级护理的对象

1、幻觉妄想严重，拒食、自伤、伤人、外走表现的病人。

2、严重抑郁、消极及有自杀企图的病人。

3、严重兴奋躁动或高度行为紊乱者。

4、木僵终日卧床、生活不能自理者。

5、癫痫频繁发作或癫痫持续状态的病人。

6、进行特殊治疗如电休克治疗者。

伴有严重的躯体疾病或极度衰竭、需要特殊护理者。

（二）护理要求

1、标志红色。

2、应住进重点病室集中管理，以便于观察及护理。

3、严密观察病人的病情变化，及时报告医生，及时处理。

4、病人的各种活动应在护理人员的监护下进行，以保证安全，防止意外事

件的发生。

5、严格交接班制度，日夜班均应重点交接，并做好记录。

6、对可能发生自伤、自杀、冲动行为者应及时通知医师处理，需要保护约

束者应按保护约束护理常规进行。

7、确保病人安全用药，注意观察各种治疗后的反应。

8、做好晨间及晚间基础护理，注意保暖，根据天气变化情况给病人及时增

减衣物。对于长期卧床的病人要定时翻身，防止发生褥疮及其他合并症。

9、做好饮食护理，保证病人营养的摄入，要供给病人足量水分，对进食障

碍者，应仔细观察进食情况，防止窒息，必要时喂食或鼻饲。

五级护理

（一）二级护理的对象

1、一级护理病人在治疗后病情好转，仍需密切观察者。

2、凡精神症状不影响病室跌序，无严重消极、兴奋冲动外走者。

3、幻觉、妄想并未完全消除，表现懒散、淡漠、生活须督促照顾者。

4、年老体弱伴有一般躯体疾患者。

（二）护理要求

1、标志黄色。

2、病人安置在普通病房内。

3、注意观察病情及治疗后的各种反应。

4、督促病人料理好个人生活，保持仪容仪表的整洁。

5、根据病人不同的心理特点，开展心理护理。

6、组织病人开展集体活动，鼓励病人参加各种工娱、体、劳等治疗性活动。

7、定期组织讲课，为病人讲授精神疾病的常见症状，治疗及预后，提高病

人对疾病的认识。

8、病人出入病房时应做好安全检查工作。

iii级护理

（-）三级护理的对象

1、出院前的或康复期病人，病情稳定者。

2、经过治疗后精神症状消失或基本消失，自知力在恢复过程中的病人。

3、生活完全能自理者。

4、无消极、兴奋、自伤、伤人及外走者。

（二）护理要求

1、标记：无色。

2、病人安置在普通病房内。

3、注意观察病情及治疗反应。

4、掌握病人的情绪变化及心理活动，做好心理护理，以促进疾病的恢复及

巩固疗效。

5、根据病人情况，定期进行疾病卫生常识和防治知识的教育。

6、鼓励病人参加各种治疗性工娱活动，促进社会功能的恢复。

二、病区管理制度

1、病房的护理工作在科主任和护士长领导下，由护士长负责管理。

2、按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端正，举止大方、谈

吐文雅。

3、保持病房整洁、舒适、安全、美观、避免噪音，注意通风。

4、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认

真遵照执行，以确保护理质量。

5、室内物品和床位摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求和专人保管。

6、定期对患者进行健康教育。定期召开患者公休座谈会，征求意见，改进

病房工作。

7、各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。

8、为患者提供力所能及的便民服务，做好患者生活用品的使用和管理。

9、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立账目，

定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要做好交

接班手续。

三、护士值班、交接班制度

1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各

项治疗护理工作准确及时进行。

值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须详细交待。

2、每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到科室清点器械物品、毒麻

药品、并做好登记。清点住院人数，检查病区安全设施，在交接班中如发现病情、

治疗、护理、器械、物品等不符，应立即询问，接班时发现问题应由交班者负责，

接班后才发现问题则由接班者负责。

3、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。

4、交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查新入院，特殊重点患者

基础护理情况、病情动态。

5、危重患者、急诊、转科交接要规范，填写交接护理记录，并双签名。

四、查对制度

(-)医嘱查对

1、护士过医嘱时应做到及时、准确，需2人核对，同时做到每天查对一次，

并记录。

2、对有疑问的医嘱，必须问清楚方可执行。

3、医嘱执行过程中，如对医嘱有疑问，护士必须向医生查询清楚后方可执

行。错误医嘱不能执行。

4、抢救患者时，医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经二人核对准

确无误后方可执行，并保留用过的安甑，医师补开医嘱后方可弃去。

5、护士长每周总查对医嘱两次，并记录。

(-)服药、注射、输液、处置查对制度

1、严格执行护理操作查对原则，三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，

服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、面貌、药名、剂量、浓度、时间

及用法。

2、备药时要检查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口

有无松动以及瓶中有无杂质，如不符合要求不得使用。

3、摆药后须经另一人核对后方可执行。

4、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴

性者方可使用。

5、毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，用后保留空安甑，以便核对，并

做好记录。

6、使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

7、发药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对无误后方可执行。

（三）饮食查对制度

1、每日查对医嘱后以饮食单为依据，核对病人吞咽情况或一览表上的饮食

类型。

2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3、开饭时，在病人前再查对一次。配餐员分发饮食时应查对饮食种类与饮

食登记本是否符合。

4、特殊病人的家属送来的饮食须经护理人员检查后在病情允许情况下方可

食用。

5、禁食的病人护士要做好交班，并告诉病人禁食的目的和时间。

（四）供应室查对制度

1、准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。

2、发无菌包时，要查对名称、消毒灭菌日期、包装、化学指示胶带，发一

次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装不符合要求不能发放。

3、收器械包时，要查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

4、发器械包时，要查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。

五、医嘱执行制度

1、护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。

2、医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须

问清后方可执行。

3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。

4、除抢救外，如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对

无误后立即执行，并保留用过的空安甑，医师补开医嘱后方可弃去。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。

六、护理文件书写制度

1、护理人员严格执行按照广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》

最新版执行。

2、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字。格式正确、无漏项。使用

中文、医学术语和通用的外文缩写，简单扼要，版面清洁。

5、书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原

来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。

6、各种护理文件应按时归档。

七、抢救工作制度

1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗

位。

2、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一

规定放置，标识清楚。定位、定量放置，定人保管。

3、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。

4、当抢救患者的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序及时

给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢

救做准备。

5、护士长及时掌握患者病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理

工作。

6、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要及时、

详细记录，严格执行交接班制度。

7、口头医嘱执行时应重复一遍，经两人核对无误后执行，并保留使用过的

空安甑，医生补开医嘱后方可弃去。

8、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。

八、急救药品、器材管理制度

1、抢救药品、器材做到五定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消

毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充）。物品有明显

标记，不准任意挪用。

2、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。

3、抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，

按药物失效期的先后放置和使用。

4、各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品

须经科主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管

理，保证安全和使用方便

5、抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，

应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用

6、设有药品、器材配备基数卡，做到帐物相符，班班交接。

7、非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器材一次并做好交班，分

管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。

九、药品器材管理制度

1、科室所有药品、器材原则上只供本科室住院患者使用，其他人员不得私

自取用。

2、护士长应指定专人做好各类药品、器材的领取和管理工作，保证患者正

常使用。

3、药品管理

（1）严格执行毒麻药品管理制度、急救药品、器材管理制度。

（2）护士长应指定专人管理药品，做好药品的领取、退药和管理工作，保

证科室正常用药。

（3）定期清点，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、

标签模糊时，立即停止使用，并报药剂科处理。

（4）特殊即贵重药品应注明患者床号、姓名，单独存放并加锁保管。

（5）需要冷藏的药品，如胰岛素要放在冰箱内，以免影响药效。

（6）患者的药物专药专用，医嘱停药后及时按医院有关规定处理。

4、器材管理

（1）各种器材须建立账目，做到帐物相符，防止遗失。

（2）保持仪器、设备的清洁，注意做好防尘、防潮、防光、防锈、防震、防

火、防爆、防腐蚀等工作，保持良好性能，使用完毕及时保养，贵重器材定期保

养，专人管理，保证正常使用。

（3）各种器械等的报废按医院有关规定办理。

5、借出的药品、器材必须有登记手续，重要器材须经科主任或护士长同意

后方可借出。

6、凡因不负责任或违反操作规程而损坏、丢失药品、器材，应按医院有关

规定处理。

十、差错事故报告与处理制度

1、报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内

向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积

极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理副院长

报告。

2、发生严重差错或事故时，患者用过的药品、血液、器械、标本、检验报

告、病历资料应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

3、发生差错或事故的科室（病区）及时组织讨论，从中总结经验，吸取教

训I,并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织

科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记

表返回护理部。

4、各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、

经过、后果、处理意见及改进措施。

5、患者有投诉并要求经济赔偿时及时向医务科报告，纳入医疗事故处理条

例规定程序处理。

6、按护理缺陷分类及评定标准（试行），对护理缺陷、事故进行处理，做到

护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。

7、发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不

报，一经发现按本医院有关管理办法处理。

十一、消毒隔离制度

1、遵守医院感染管理的各项规章制度。

2、医务人员上班期间穿戴工作衣帽，下班、就餐、外出应脱去工作服。

3、诊疗、治疗工作前均应洗手，必要时用消毒液泡手，无菌操作时严格遵

守无菌技术操作规程。

4、病室内保持清洁整齐，定时通风换气，每天消毒公共设施和用具，每日

消毒液拖地面一次，每半月卫生大扫除一次，彻底打扫门窗、玻璃、墙壁、墙角、

通道、配膳室及办公室，垃圾装专用塑料袋内，封闭运送，感染性垃圾必须焚烧。

5、各种清洁用具如拖把、抹布标记明确，分开清洗悬挂凉干。

6、定期更换床单位及病人衣裤，病员换下的脏物放于指定地点，不在病区

内清点脏衣物；对转院（科）、出院、死亡病员用过的一切用物都应进行终末消

毒。

7、治疗室、换药室应每天通风换气，用消毒液擦拭物品和拖地，室内每天

紫外线照射消毒1小时，并做好记录，定期测定其强度，不得W70uw/cm；每月

空气细菌培养一次。无菌物品和非无菌物品、污染物品分开放置，进行治疗操作

必须戴帽子、口罩，严格遵守无菌操作原则。治疗室的拖把、抹布等用具应专用。

8、无菌器械、容器、持物钳、敷料罐等要定期消毒灭菌，凡无菌物品应标

明失效期并有灭菌指示带。

9、凡疑似传染病者应及时采取隔离观察，在指定范围活动，病人的排泄物

和所有用具均须按床边隔离要求处理。

10、门诊、病区严格贯彻一人一针一筒一碗（换药）一消毒，防止医源性

感染。

11、室内各种用具的消毒处理：

（1）体温表用后浸泡在75%酒精中30分钟，然后用水冲洗后擦干备用。

（2）无菌持物钳的使用，经压力蒸汽灭菌后干燥保存，打开布袋启用须注

明日期、时间，根据使用频率的不同每4—6小时更换一次。

（3）餐具、用后洗净每日送高压蒸汽灭菌消毒。

（4）尿壶、便器用后用2%的消佳净浸泡30分钟冲洗凉干备用，每周定期

消毒一次。

（5）对使用过程中的氧管每天更换一次，凡用过的一次性医疗用品按消毒技

术规范集中处理。

（6）治疗室等各室间每天用紫外线灯照射消毒一次，紫外线灯管每周用酒精

棉球擦拭2次。

12、护理人员应熟练掌握消毒隔离技术及常用消毒剂的浓度、作用、配制和

使用方法。

第三部分病区护理工作制度

一、病房工作人员守则

1、各班护士按病房工作守则执行。

2、护理人员应做到工作热情、言语庄重、仪表整洁，做好保护性医疗制度。

3、认真做好各项护理记录，严格操作规程，严防差错发生，护士长应经常

督促检查。

4、工作严肃认真，严格执行“三查八对”，完成护理任务。

二、保护性约束病人制度

1、保护约束病人的目的，是为了保护病人及周围人员的安全或治疗顺利进

行。约束病人需经医师或护士长同意方可施行。

2、凡属下列情况之一者可考虑给予保护约束：

①有严重疾病（如心脏病、衰竭、虚脱、高血压等）者，必须卧床休息而病

人极度躁动不合作者。

②严重外伤或手术后，必须保持伤口清洁而病人不合作者。

③输液不合作和治疗需要者。

④有严重躁动、破坏、自伤（杀）行为者，或各种原因引起的精神错乱状态

用其它办法无效而必须使病人安静者。

⑤各种癫痫发作伴有意识障碍，一时不能控制其症状者。

⑥其他特殊情况如突然冲动，可根据情况给予保护约束。

3、保护约束病人一般应在监护室内进行，必须有专人负责，重点护理，防

止他人伤害，或发生其它意外。各班认真做好床头交接班。

4、在患者被保护期间，必须经常巡视观察患者情况，注意保护带的松紧度

和肢体血液循环情况，长期约束者要注意更换体位和约束姿势，以免发生压疮,

肢体麻痹及皮肤擦破伤。

5、患者保护后视情况随时解开协助大小便、进食、进水，注意口腔护理。

患者安静后即讲明道理，给子解除约束。

三、物品清点制度

1、各班接班后按照点物簿（包括急救物品点物表）中记载物品基数清点，

填写点得数字，最后签名。

2、危险物品如刀剪、利器、约束带等物品必须认真逐件清点，如正在使用

必须到使用现场查看证实存在。

3、贵重医疗器械清点须注意检查是否完整，有否损坏，能否应急使用。

4、对消毒物品、急救器械清点须注意是否在有效消毒日期内，数目与基数

是否相符。

5、要求每班点物必须认真查对，不得未经点物而随便填写，如发现遗失应

立即提出。通知上一班人员查找或说明去向，如搞不清楚应按实际数字填写，并

立即报告护士长。

四、病区物资管理制度

1、各种被服布类、家具、医疗器械、重要参考图书等物资均应建立帐册，

指定专人负责保管，定期清点，如有短少及时追查，堵塞漏洞，以免丢失。

2、每张病床固定被服基数，如有特殊需要超过固定数量应登记，被服布类

物品每天固定拿出一定数量周转，各班要作好交接工作。

3、对病区的各种医疗器械，应能熟悉使用方法，并妥善保管，定期检查，

保证性能完好。

4、工作人员或病员损坏物品，根据情节按赔偿制度处理。

5、病区物资不得私自借用，或任意撤出病区。

6、病区的器械及危险品（如剪刀、水果刀、火柴等）必须给病人或家属使

用时，应由工作人员管理，用后立即归还原处，交接班时应认真清点。

7、长期不用的物品，要退还库房。物品损坏，要及时请修。废旧物品要及

时处理。

8、固定财物及每月消耗物品的预算、请领，应由护士长审核后请领。

五、钥匙管理规则

1、钥匙应随时放在衣袋内，不得遗留在锁孔或病室内。并注意勿让病人拿

去；也不得交给病人开门做事。如遇钥匙在病区内遗失，应立即报告护士长，护

士长则组织人员寻找，直到找到为止。

2、进修人员应在库房交纳钥匙押金后领取钥匙，进修结束后交还钥匙，退

还押金。

3、凡不进人病区工作的人员不得领有病区大门钥匙、

4、病区工作人员退休，允许将钥匙带走，以作纪念，但今后来院请勿使用。

六、电视机管理规则

1、病区电视机必须放置指定地点，专人保管，注意安全使用。

2、晚上将一切治疗、服药工作安排处理好后，方可组织病人收看电视。声

音不得影响病区安静及其它病员睡眠。

3、病区护士负责病区医疗护理工作的进行，收看时负责全病区的巡视，遇

病区忙乱时立即停止收看电视。

4、外单位人员及下班人员禁止进入病区看电视。

5、严禁工作人员单独收看电视，否则按违章处理。

七、病人饮食管理制度

1、住院病人饮食，由医师根据病情开医嘱决定，护士应及时通知营养室。

2、开饭前应停止一切治疗，协助卧床病人做好餐前准备，要把好卧位，室

内应整洁，空气新鲜，以促进病人食欲。

3、开饭时工作人员应洗手，戴口罩，保持衣帽整洁，并严格查对制度。

4、注意冬季的食物保暖，饭菜及时送到床边，保证病人吃到热饭菜。

5、病人家属送来的食物经护士检查同意后方可食用。

6、食具每餐消毒。

7、观察病人进食情况，征求病人意见，及时与营养室联系。

八、病人物品保管制度

1、病人贵重物品：人院病人携带的贵重物品，病房不予收留，交家属或单

位负责人带回。在特殊情况下由护士长进行登记，伴送人及护士长共同签字后，

暂时代为保管。家属领取时要写明日期并签字。

2、病人的食品：家属送来的食品，需经护理人员检查后，交总务护士分别

集中保管，定时分发给病人，对易腐烂或变质的食物拒绝收留，劝家属带回。

3、病人的衣物：家属送来的衣服或用品，要做好姓名标记后，再交给病人

使用，以便查找，各种危险物品均不得收留。生活不能自理的病人的用品，由总

务护士代为保管。病入出院时应清点物品交家属带回。

九、探视陪护制度

1、探视病员要按规定时间探视，会见时应有专人负责。

2、探视危重病员，经主管医师同意可随时给予探视。

3、陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，学龄前儿童不得带入病房。

4、家属所带的食物应认真检查，防止过多或变质；必要时请家属带回。

5、探视人员及陪伴者必须遵守院规，听从医务人员指导，不得擅自翻阅病

历及其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不得将危险品（如刀、剪、绳、

打火机、玻璃用具等）交给病员使用；不得在病员面前谈论病情及预后，未经医

师同意，不得擅自给病员服用其他任何药物;不准在病房吸烟，要保持病室清洁、

安静，要爱护公物，节约水电。

6、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，要负责赔偿。

十、病员假出院制度

1.假出院应由医师开具医嘱后办理。

2.假出院病员应由家属来办理接病人手续，尤其是女病员必须由直系亲属

来接。

3、根据医嘱，由办公室护士（或值班护士）办理假出院手续。

4、向家属解释假出院的意义及注意事项，以取得家属密切配合，并详细交

待服用的药物及其他医嘱。如发现病员亲友不能胜任假出院期间的监护工作或家

中存在不利因素时应及时报告医师处理。

5、一律换穿自己的衣服，如未备衣服者不子办理出院手续。

6、假出院及返院均应填写通知单，通知营养室停膳或开膳。

7、返院时根据家属反映的情况，记录交班报告上。

8、假出院返院时病人所带衣物应进行详细检查和登记，并注意防止带危险

品进病房。

附：《家属接送病员假出院须知》

①假出院必须在病员的恢复期，由医师安排，务请家属遵守医嘱，按时送病

人返院。

②家属须明确了解带回药物的服用方法及注意事项，按时按量给病人服用，

并请妥为保管。

③假出院期间，伙食费停收，住院费照收。

④病员返院须由家属陪送，并须在护士办公室办理返院手续。

⑤返院时家属应详细报告病员在假出院期间的情况，最好用书面报告。

⑥如病情变化，必要时可提前送病员返院。

⑦病员如在假出院期间发生意外，根据情节应立即送至附近医院处理，并同

我院病区联系。

十一、病房清洁卫生工作制度

1、病区范围除病区内部外，尚应包括门外公共通道、楼梯间、门厅等地方。

清洁卫生工作主要由病房卫生员（工人）负责承担。

2、病区要求整齐、清洁，内部打扫以湿扫为主（拖、抹、洗）。打扫治疗

室与配餐室的工具应与打扫其他地方的工具严格分开，并定位放置。

3、每天湿拖地面：病区、医师办公室及抢救室、护士办公室、治疗室、探

视室、配餐室、卫生间、走廊一次，每周各处用消毒液拖洗地面1〜2次。保持

地面无果皮、纸屑，有污物随时清除。

4、痰盂、污物桶、废纸篓、泪水桶每班倒清洗净，定时消毒，保证无积垢。

5、卫生间无臭味、无积垢，地面无积水，定时冲洗，随脏随扫，保证清洁。

不得将粗硬物品及塑料物品冲入下水管道，以免引起坑管堵塞。

6、便壶、便盆每日用消毒液浸泡消毒，每周擦洗一次，保证无积垢。

7、为保证病区清洁，卫生员除完成每天的常规工作外，每周要轮流完成每

日的重点卫生清洁工作，如擦洗内墙脚、床架、床板，擦洗门窗、擦洗家具，擦

玻璃、扫天花板尘网、整理脏库房、清除废品等。

8、病员出院，床单位用消毒液擦抹，水瓶、面盆等用消毒液浸泡消毒。

9、精神科病区每餐前进行餐具消毒；餐后清理桌面，打扫地面，洗净餐具，

倒净泪水等。

10、病区护士长进行督促检查及消毒技术指导。

十二、住院规则

1、住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，

服从治疗和护理，安心休养。

2、住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不

随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

3、住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，

需经医师或护士同意后方可食用。

4、住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要

药；也不得随意到院外购药服用。

5、住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记

录。

6、住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。

7、住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物由家

属或护送人员带回。

8、住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。

9、病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通

知原工作单位或请有关部门处理

十三、健康教育制度

1、健康教育是护士的重要工作内容。

2、根据健康教育计划与人文关怀，护士要正确运用健教处方、个别讲解、

小组讨论、座谈会、墙报等灵活多样的教育方法，实施个体化的健康教育，帮助

病人获得相关疾病的知识。

3、健康教育的内容包括：入院教育、心理指导、用药指导、作息指导、饮

食指导、行为指导及出院指导等。

4、进行每项护理操作前向病人说明操作目的、意义、注意事项等。

5、门诊护士要利用分诊、导诊及病人候诊时间进行针对性的健康教育。

6、每月一次利用工休座谈会对家属进行疾病知识的教育；探病时间随时进

行相关的指导。

7、健康教育覆盖率要求》95%。

十四、病人入、出院工作制度

入院工作制度

1、入院病人应持门诊医师签发的入院证、门诊病历到住院处按规定办理手

续，住院处通知病区，由门诊工作人员护送病人到病区，病区根据病人进行必

要的卫生处理。

2、病房护士准备床位及用物，对危重病人须立即做好抢救准备工作。

3、病房护士应主动热情地接待病人，介绍住院规则及病房有关制度，协助

病人熟悉环境，了解病情及其心理状态，生活习惯等，进行适宜的健康教育，

及时测量体温、脉搏、体重。

4、通知床位负责医生，及时正确执行医嘱。

出院工作制度

1、病人出院必须经主治医师或科主任同意决定，开具“出院证”，护士根据

医嘱带病人的直接监护（家属）人凭“出院证”到住院处办理出院手续。

2、病情不宜出院而病人家属要求出院者，医护人员应做好解释劝阻，如说

服无效应报告科主任或医务科，并由病人或家属出具字据。应出院而不出院者,

耐心做工作，必要时通知其所在单位或有关部门接回或送回。

3、护士凭结帐单交给家属出院带药，协助病人整理物品，收回医院用物。

4、做好出院前的教育工作，交待出院后的注意事项，征求病人对医疗护理

等方面的意见。

5、清理床单位及用物，做好终末消毒工作，注消各种卡片，并整理病历。

第四部分门诊部护理工作制度

一、门诊部护理工作制度

1、保持各诊室环境整洁、安静、舒适、安全、美观。维持有序的工作环境，严

格执行先挂号、后看病的原则（危重抢救病人例外），按挂号等级做好分诊工作。

2、门诊护理人员要做好开诊前各项准备工作（如检查和补充各种表格、处方、

血压计、体温针、压舌板等），按时开诊，坚守岗位。

3、接诊病人时，要做到态度热情，服务周到，耐心解答病人的咨询，不得冷落、

岐视病人。

4、随时与就诊病人沟通，了解病人身心需要，帮助解决实际困难。

5、诊室内实行“一医一患”制度，避免患者围观候诊。对高热病人、重病人优

先就诊。

6、严格执行消毒隔离制度，保持诊床整洁，床单、枕套等随脏随换。

7、严格物品管理制度，贵重仪器要严格遵守操作规程，并设专人保管。

8、提供必要的便民服务。

9、为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育。

二、抢救室护理工作制度

1、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用。一切抢救药品、物品、

器械等要做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定

期检查维修。要有明显标记，不准任意挪用或外借。做到班班交接，帐物相符。

2、各种抢救仪器每天通电检查一次，以保证仪器的正常运转。

3、严格执行各项规章制度和技术操作规程。

4、抢救时，抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。做

到“三清”：听清、问清、看清；“三熟练”：常见病抢救程序熟练、抢救仪器性

能及使用方法熟练、抢救药物剂量及作用熟练。

5、认真执行医嘱，对抢救过程的口头医嘱，在执行时应先复述一遍，经医师确

认无误后方可执行，并保留用过的空安甑，待医师补开医嘱方可弃去。

6、抢救工作完毕应做好抢救记录。

三、治疗室护理工作制度

1、严格遵守无菌技术操作原则及无菌技术操作规程。

2、进行治疗时必须严格执行查对制度，严防差错、事故发生。

3、室内各种物品、药品应分类放置，标签明显，字迹清楚，使用后做到及

时清理、及时补充。

4、室内各种消毒液每周更换两次或根据消毒液的效能和特性定期更换，浸

泡容器、无菌持物钳、碘酊、乙醇瓶等每周清洗、消毒两次。

5、保持室内清洁、美观，每天中午、下午下班前必须对治疗室进行全面清

洁一次。

6、严格执行消毒隔离制度。每天用消毒液拖地两次，紫外线灯照射消毒一

次，设登记本并留存监测报告。

四、分娩室护理工作制度

1、工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用衣、帽、口罩和鞋。非本室

工作人员不得随意进入。

2、护理人员必须坚守工作岗位，严格执行各项规章制度及技术操作规程。

3、值班人员应热情接待产妇，随时与产妇沟通，了解产妇身心需要，帮助

解决实际困难。为产妇和家属提供护理咨询和进行健康教育。

4、分娩室设有