病房护理技术-医疗文件的记录与处理（护理技能培训课件）

病室交班报告的书写病室交班报告的书写案例导入小王是一名实习护士，跟带教老师今天上主班，离下班还有15分钟，带教老师要求小王试着书写今天白班的交班报告，写完后由带教老师审核检查。小王应该按照什么样的顺序书写交班报告呢？1书写要求2书写顺序3交班内容书写内容必须全面了解病情，于各班交班前书写完成。内容要全面、正确、重点突出、简明扼要。字迹要求特殊交班各班之间各班均用蓝（黑）笔书写，字迹清楚，不得随意涂改与粘贴，并签全名。“特殊交班”应书写各班需要交代的相关事项，文字应简明扼要。书写病人动态内容时要求各班之间应空一行书写要求病室交班报告的书写用蓝（黑）钢笔书写，包括病室、日期、原有病人数、出院、转出、死亡、新入院、转入、现有病人数、手术、分娩、病危、病重、外出、特护人数、一级护理人数等。按照出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项依床号顺序排列。（离开→进入→重点观察）1.填写眉栏2.书写顺序书写顺序病室交班报告的书写病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等，应写明床号、姓名、诊断和时间。病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。特殊交班情况应简明扼要。交班内容病室交班报告的书写小结

书写要求书写顺序交班内容

病室交班报告的书写达标测试病室交班报告的书写1.交班报告以下的书写顺序正确的是（）A．新入院一转入一出院一手术一危重B．手术一危重一新入院一转入一出院C．转入一新入院一出院一手术一危重D．出院一新入院一转入一手术一危重E．出院一转入一手术一危重一新入院出入液量的记录出入液量的记录案例导入夏某，男，66岁，因肝硬化腹水入院，医嘱要求准确记录患者出入液量。夏某出入液量的记录内容都包括哪些？如何正确记录出入液量？1记录内容2记录方法包括每日的饮水量、食物含水量、输液量、输血量等。患者饮水或进食时，应使用已测量过容量的容器，以便准确记录。固体食物应根据医院常用食物含水量表及各种水果含水量表核算其含水量。主要为尿量，其次还包括大便量、呕吐量、咯血量、痰量、各种引流液量及伤口渗出液量等。大便记录单位为“g”，水分可忽略不计；如为水样大便记录单位为“ml”，其余液体以毫升（ml）为单位记录。1.每日摄入量2.每日排出量出入液量的记录内容食物单位原重量（g）含水量（ml）食物单位原料重量（g）含水量（ml）米饭1中碗100240藕粉1大碗50210大米粥1大碗50400鸭蛋1个10072大米粥1小碗25200馄饨1大碗100350面条1中碗100250牛奶1大杯250217馒头1个5025豆浆1大杯250230花卷1个5025蒸鸡蛋1大碗60260烧饼1个5020牛肉

10069油饼1个10025猪肉

10029豆沙包1个5034羊肉

10059菜包1个15080青菜

10092水饺1个1020大白菜

10096蛋糕1块5025冬瓜

10097饼干1块72豆腐

10090煮鸡蛋1个4030带鱼

10050表1医院常用食物含水量出入液量的记录表2各种水果含水量水果重量（g）含水量（ml）水果重量（g）含水量（ml）西瓜10079葡萄10065甜瓜10066桃10082西红柿10090杏10080萝卜10073柿子10058李子10068香蕉10060樱桃10067桔子10054黄瓜10083菠萝10086苹果10068柚子10085梨10071广桔10088

表2各种水果含水量出入液量的记录出入液量记录单样表姓名

性别

年龄

科别

病室

床号

病历号

日期摄入物含水量（ml）排出物含水量（ml）签名月日时间出入液量的记录方法方法出入液量记录单姓名张军性别男年龄35岁科别内科病室九床号2病历号123456

1.用蓝（黑）钢笔填写出入液量记录单的眉栏各项及页码。日期摄入物含水量（ml）排出物含水量（ml）签名月日时间出入液量记录单姓名张军性别男年龄

35岁科别内科病室九床号2病历号

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2.日间7时后-晚19时用蓝（黑）钢笔记录晚19时后-次晨7时用红钢笔记录日期时间摄入物含水量（ml）排出物含水量（ml）签名2008-02-1015:00右旋糖酐500呕吐鲜红色血液800李丽16:00A型红细胞悬液400呕吐鲜红色血液100李丽17:00深黄色尿液150李丽日间小结19:00入量900出量1050李丽19:3010％GS+垂体后叶素50U50021:005％GS500尿350刘红出入液量记录单姓名张军性别男年龄

35岁科别内科病室九床号2病历号

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3.记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录。日期时间摄入物含水量（ml）排出物含水量（ml）签名2008-02-1015:00右旋糖酐500呕吐鲜红色血液800李丽16:00A型红细胞悬液400呕吐鲜红色血液100李丽17:00深黄色尿液150李丽日间小结19:00入量900出量1050李丽19:3010％GS+垂体后叶素50U50021:005％GS500尿350刘红出入液量记录单姓名张军性别男年龄

35岁科别内科病室九床号2病历号

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4.出入液量的总结：用蓝（黑）钢笔在晚19时作12小时的小结一次；用红钢笔在次晨7时作24小时总结。并将24小时总出入液量填写在体温单的相应栏内。日期时间摄入物含水量（ml）排出物含水量（ml）签名02-1022:0010％KCl10刘红02-1100:00尿300李丽01:00林格液+10％KCI510李丽06:0010%GS500尿350李丽24小时总结07:002520202050

李丽5.记录应及时、准确，当医嘱停止记录出入液量后，或患者出院或死亡后，记录单不保存。出入液量的记录小结

记录内容记录方法

出入液量的记录特别护理记录单的书写1记录内容2记录方法特别护理记录单内容内容包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情动态、各种检查、护理措施、药物治疗效果及反应等。特别护理记录单（样表）姓名

性别

年龄

科别

病室

床号

病历号

.日期时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压mmHg入量出量病情、护理措施及效果签名项目入量（ml）项目出量（ml）特别护理记录单方法方法特别护理记录单姓名张军性别男年龄35岁科别内科病室九床号2病历号123456

日期时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）入量（ml）出量（ml）病情、护理措施及效果签名2008-02-1015:00361202475/52禁食呕吐800今日午餐吃煎带鱼1块后感到上腹部不适，右旋糖酐500于15:00突然呕吐鲜血800ml，急诊入院，拟诊食管静脉曲张破裂出血。患者面色苍白，四肢厥冷，立即置三腔管，胃囊充气180ml，胃腔管内吸出液呈鲜红色。李丽1.眉栏各项用蓝（黑）钢笔填写，包括姓名、床号、住院号、科别等。日期时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）入量（ml）出量（ml）病情、护理措施及效果签名2008-02-1015:00361202475/52禁食呕吐800今日午餐吃煎带鱼1块后感到上腹部不适，右旋糖酐500于15:00突然呕吐鲜血800ml，急诊入院，拟诊食管静脉曲张破裂出血。患者面色苍白，四肢厥冷，立即置三腔管，胃囊充气180ml，胃腔管内吸出液呈鲜红色。李丽16:001202475/50A型红细胞悬液400呕吐100李丽17:001002280/54尿150李丽18:00982286/58李丽日间小结19:00入量900出量1050经抗休克、止血治疗后，血压稍上升，患者焦虑、恐惧，经解释情绪稳定请严密观察生命体征。李丽19:30962290/6010％GS500垂体后叶素50U垂体后叶素静滴在进行中。刘红20:009020105/75刘红21:00379024112/805％GS500尿350输血毕，无反应，继续补液。刘红特别护理记录单姓名张军性别男年龄

35岁科别内科病室九床号2病历号

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2.日间7时后-晚19时用蓝（黑）钢笔记录晚19时后-次晨7时用红钢笔记录日期时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）入量（ml）出量（ml）病情、护理措施及效果签名2008-02-1015:00361202475/52禁食呕吐800今日午餐吃煎带鱼1块后感到上腹部不适，右旋糖酐500于15:00突然呕吐鲜血800ml，急诊入院，拟诊食管静脉曲张破裂出血。患者面色苍白，四肢厥冷，立即置三腔管，胃囊充气180ml，胃腔管内吸出液呈鲜红色。李丽16:001202475/50A型红细胞悬液400呕吐100李丽17:001002280/54尿150李丽18:00982286/58李丽日间小结19:00入量900出量1050经抗休克、止血治疗后，血压稍上升，患者焦虑、恐惧，经解释情绪稳定请严密观察生命体征。李丽19:30962290/6010％GS500垂体后叶素50U垂体后叶素静滴在进行中。刘红20:009020105/75刘红21:00379024112/805％GS500尿350输血毕，无反应，继续补液。刘红特别护理记录单姓名张军性别男年龄

35岁科别内科病室九床号2病历号

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3.及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果评价，并签全名。只填数字，不填单位。日期时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）入量（ml）出量（ml）病情、护理措施及效果签名02-1022:008822120/9010％KCl10刘红02-1100:008822120/90尿300未见出血症状，生命体征稳定，手足温暖。三腔管继续压迫止血，输液。晚间护理已做，患者能安静入睡，呼吸平稳，垂体后叶素继续维持静脉滴注。刘红1:00林格液50010％KCI10王芳5:008420120/90王芳6:0036.68020125/9510％GS500尿350垂体后叶素50U王芳24小时总结7:00总入量2520总出量2050患者因食管静脉曲张破裂出血入院，经三腔管压迫止血和药物治疗后未见出血。患者神志清，血压稳定。主诉咽部不适。垂体后叶素以10滴/min静滴维持，夜间睡眠较好，情绪稳定，已做晨间护理。王芳特别护理记录单姓名张军性别男年龄

35岁科别内科病室九床号2病历号

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4.12小时或24小时对病人的总出入量、病情、治疗护理进行小结或总结。12小时小结用蓝（黑）钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写，并用蓝（黑）钢笔将24小时总量填写在体温单的相应栏内。5.护理记录单是护理人员对病人实施护理过程中的原始有力的证据，应当规范、认真、客观地书写，病人出院或死亡后，随病历留档保存。特别护理记录单小结

记录内容记录方法

特别护理记录单体温单的绘制

案例一：患者王某，男，69岁，因上腹部疼痛半天，伴恶心呕吐于2002.10.2910:00由家属扶送入院，门诊以“腹痛查因：急性胃肠炎？“收住内科，入院查：T37.2℃、P80次/分、R20次/分、BP90/60mmHg，体重50KG，小便正常，大便未解，对青霉素过敏，入院后遵医嘱完善相关检查并给予相应处理。假如你是该患者的责任护士，你能正确完成体温单的绘制吗？案例导入目录认识体温单1眉栏的填写240-42℃之间3T、P曲线绘制和R的记录4底栏的填写5体温单眉栏体温脉搏曲线呼吸体温单基础护理技术入院、手术、出院、分娩、转科、死亡等信息体温单王某内22002年10月29日20021602002-10-29

30

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11-01

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2/4手术手术241眉栏的填写40王某内22002年10月29日20021602002-10-29

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2/4手术手术241入院于十时二十分转外科十五时整死亡于二十一时整40-42℃之间40·····○×·×····○··××不升要求：蓝笔绘制蓝线相连表示方法：腋温蓝叉“×”肛温蓝圈“○”口温蓝点“•”降温后如何体现？划同一格用红圈“○”表示，红虚线相连，下次体温与降温前体温相连体温不升表示？外出V体温曲线绘制··················○·····○···○·要求：红笔绘制红线相连表示方法：脉率红点“•”心率红圈“○”体温脉搏重叠？1.口温腋温与脉搏重叠”“2.肛温与脉搏重叠”“脉搏曲线绘制·脉搏短絀的绘制：1.脉率心率同时绘制2.脉率与脉率红线相连3.心率与心率红线相连4.同一时间的脉率心率用红线填满脉搏短绌绘制呼吸的记录15000

5090/6018001600青霉素1

1/E11/E0/E210018002200150025002000250010001250

*

*☆

C

1500/C

底栏的填写达标测试体温单的绘制1.物理降温30min后测得的体温应记在降温前的同一纵格内，所用的符号是：（）A.红点红虚线B.红圈红虚线C.蓝点蓝虚线

D.蓝圈蓝虚线E.蓝圈红虚线达标测试体温单的绘制2.体温单40~42℃栏内填写的内容不包括（）A.转入时间B.手术时间C.分娩时间D.首次治疗时间E.死亡时间医嘱的处理1

医嘱的概述2医嘱的种类3医嘱的处理4

注意事项医嘱的概念医嘱是医生根据患者病情需要所拟订的书面嘱咐，由医生开写，医护人员共同执行。医嘱的概述医嘱的内容开写医嘱的日期、时间、患者的床号和姓名，医生和护士签名，护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等。医嘱的概述医嘱的种类124h以上的医嘱（Qd、Bid、Tid）224h之内的医嘱（st需15分钟内执行）324h以上，必要时执行的医嘱（Prn）4