细菌的耐药性及药敏试验的临床意义培训课件

细菌的耐药性及药敏试验的临床意义主题一.药敏试验在感染性疾病防治中的意义二.培养+药敏的目的三、自动化仪器与手工法的比较四、如何理解MIC值及药敏结果？五、当前细菌感染的特点及对策六、细菌的耐药机制七、关于药敏试验的补充说明八、一些特殊细菌的药敏九、长期使用抗生素的病人应该怎样做药敏试验？

主题9/13/20242细菌的耐药性及药敏试验的临床意义一、药敏试验在感染性疾病防治中的意义

近年来，由于各种抗菌药物的广泛应用，导致耐药菌株的迅速增多。尤其是广谱及超广谱抗生素的普遍使用，造成耐药菌株大量出现，给临床治疗带来极大的困难。同时，由于不合理的使用抗生素，治疗的失败率及不良反应均有增加。因此，药敏试验在感染性疾病的防治方面具有日益重要的实际意义。9/13/20243细菌的耐药性及药敏试验的临床意义二.培养+药敏的目的

1、确定导致感染的病原菌的种类，对于不同的病原菌（G-杆菌或G+球菌，条件致病菌或急性传染病病原菌）需要采取不同的治疗措施。2、确定病原菌对各种抗生素的敏感性，指导临床根据病人情况合理用药。由于细菌耐药性的快速增长，单纯依赖经验选用药物经常无效，在更多的时候需要参考药敏实验的结果。3、用于流行病学调查及院内感染的监控，减少耐药菌株的流行。9/13/20244细菌的耐药性及药敏试验的临床意义三、什么情况下需要做培养+药敏？感染原因无法确定。病原菌的耐药性无法确定，经验用药可能失败（尤其是免疫力低下患者、长期使用抗生素者、ICU病房、院内感染患者、接受导管插入或其他创伤性治疗患者。）病人对可用药物过敏，需要检测其他药物的耐药性。病人个体情况要求对某些药物精确用药，需要测定其最低抑菌浓度（MIC）。 9/13/20245细菌的耐药性及药敏试验的临床意义四、自动化仪器与手工法的比较

1.结果分析智能化：仪器能够将具有特殊耐药机制的细菌报告，而这类细菌用药方案与常规不同。如ESBL、MRSA等等。此外，体外药敏结果可能与体内效果不一致时，对该结果提出预警。2.

药敏组合更为合理、全面：仪器做药敏时，按照不同类别细菌将抗生素合理组合，避免将不适用的抗生素报告给临床。如：红霉素用于报告对阳性球菌的药敏，但不能报告对阴性杆菌的药敏。同样，头孢哌酮用于报告对阴性杆菌特别是铜绿假单胞菌的药敏，但一般不报告对阳性球菌的药敏。3.

药敏结果实现定量：同时报告MIC值以及由此得出的定性结论（敏感。中介、耐药）。

9/13/20246细菌的耐药性及药敏试验的临床意义五、如何理解MIC值及药敏结果？

每种药物均提供定性和定量两种结果。定性：敏感（S）表示该药物对该细菌有抑制或杀灭作用。使用常规剂量可以达到有效的治疗效果。

中介（中度敏感，I）表示细菌对该药物治疗的敏感性低于敏感菌株，必须加大剂量以达到更高的血药浓度才能在特定的生理部位获得有效的临床效力；对于使用剂量有严格限制的药物则必须重复测试以确定敏感还是耐药。

耐药（R）表示药物常规剂量所达到的药物浓度不能抑制或杀死细菌，即使加大剂量也不能达到治疗效果或者超过了人体的正常耐受水平。定量：MIC（最低抑菌浓度）表示在体外达到抑制细菌生长所需要的最低的药物浓度。临床治疗要求的血药浓度一般为MIC值（μg/ml）的4-8倍。对于不同部位的不同药物，其浓度可能更高或更低。应具体情况具体分析，不可一概而论。

9/13/20247细菌的耐药性及药敏试验的临床意义六、当前细菌感染的特点及对策

1、条件致病菌引起的感染增多，感染的病原菌难以事先预料。2、由于耐药性的普遍增加，细菌对抗生素的敏感性往往无法预知，经验用药经常无效。3、多重耐药菌株增多。特别是院内感染病人，ICU病房、免疫力低下的病人所发生的感染。具有特殊耐药机制的菌株不断增多，给临床治疗带来难题，对于部分细菌甚至出现没有合适的抗生素可以使用。9/13/20248细菌的耐药性及药敏试验的临床意义

4、细菌对抗生素的抵抗力在增加，并且速度也在加快。很多细菌对各种药物的MIC值在不断提高，表现出细菌对抗生素的敏感性在不断降低。对于G+球菌，青霉素的剂量已经从最初的2万单位上升到几百万单位，仍然有耐药菌株出现。临床出现的葡萄球菌几乎全部对青霉素耐药。很多菌株（特别是G-杆菌），在使用抗生素治疗4天后，就可以通过各种途径获得对某敏感药物的耐药性。万古霉素是用于阳性球菌所致严重感染时的首选用药，在应用的3年后就已经发现耐万古霉素的肠球菌菌株。虽然目前还没有发现耐万古霉素的葡萄球菌，但如果无目的使用，对其耐药的葡萄球菌菌株将会很快出现。

9/13/20249细菌的耐药性及药敏试验的临床意义七、目前临床常见抗生素介绍

见WORD文档9/13/202410细菌的耐药性及药敏试验的临床意义八、细菌的耐药机制

（一）

概述1、细菌的耐药性的快速传播与抗生素大量使用形成抗生素选择压力有重要关系。2、自然界的微生物具有天然的或者通过突变获得对抗生素的耐药性。3、细菌也可以从外部获得耐药基因，这也是多重耐药性产生的主要手段。4、细菌的耐药基因存在于细菌染色体或者质粒上，并且可以在不同种群微生物之间传播。9/13/202411细菌的耐药性及药敏试验的临床意义SpreadofResistanceGenesRSRRSRTransformationRConjugation9/13/202412细菌的耐药性及药敏试验的临床意义

细菌的耐药性产生的几种方式：1、产生能够导致抗生素失去活性的灭活酶或钝化酶类如β-内酰胺酶，导致β-内酰胺类抗生素活性基团被破坏。随着第三代头孢类药物（超广谱抗生素）的广泛使用，细菌又产生了超广谱β-内酰胺酶（ESBL），从而产生对第三代头孢类药物的耐药性，并对所有β-内酰胺类药物耐药。2、由于蛋白质作用靶位的改变，抗生素与细菌细胞结合的亲和力下降，由于抗生素必须借助于此类蛋白质才能进入细菌的胞体内，因此导致细胞内药物有效浓度降低，无法达到抑菌效果。耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）即属此类。由于青霉素结合蛋白（PBP）与青霉素结合位点改变，导致与之结合的青霉素减少，因而转运至细胞内的青霉素达不到有效浓度。据文献报道，肺炎链球菌对青霉素的耐药率约为5-30%。3、细菌细胞膜的通透性发生改变，抗生素不能或很少进入细菌细胞内，不能达到有效浓度。由此导致对多种抗生素的耐药性。如铜绿假单胞菌的多重耐药性。9/13/202413细菌的耐药性及药敏试验的临床意义

4、细菌的主动外运。某些细菌能够主动将进入细胞内的抗生素泵出胞外，不能在胞内蓄积至有效浓度。如G+细菌对四环素、氯霉素、红霉素、喹诺酮类等药物。5、细菌形成L型。L-型细菌是在大量以及长期使用抗生素时，细菌的细胞壁发生缺陷，从而对作用于细胞壁的抗生素失去敏感性。6、细菌形成菌膜：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等细菌有时可以聚集成团，并分泌粘液形成一层生物膜将其包裹，从而对抗生素形成屏蔽作用，并能够抵抗机体的免疫系统。导致长期带菌，炎症久治不愈。菌膜主要由工业化制药生产和临床上插入导管造成，但也能在活组织如心内膜上形成。7、还有一些耐药机理尚未明了，有待于进一步研究。人们对细菌耐药性的认识不断深入，药敏试验对临床的指导作用也越大9/13/202414细菌的耐药性及药敏试验的临床意义

（二）临床上重要的耐药菌株支持信息和示例

1.

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：对甲氧西林（现在多用苯唑西林）耐药的金黄色葡萄球菌产生低亲和力的青霉素结合蛋白（PBP），从而导致与青霉素的结合力下降，青霉素无法对葡萄球菌细胞壁的合成产生作用，从而对青霉素类抗生素，包括青霉素类、头孢类、以及含有β-内酰胺酶抑制剂的复合药物如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等产生抵抗力。不论这些药物体外试验结果如何均应该报告耐药，因为临床资料已经证实它们对于MRSA的疗效不好。此外，MRSA对于其他药物也常呈现多重耐药，故对其治疗较为困难，治疗方案与对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）截然不同。临床对于MRSA重症感染首选用药为万古霉素，尚未发现耐药菌株。但随着该药的广泛使用，已发现对该药中度敏感的MRSA菌株，因此应该密切关注其发展趋势。9/13/202415细菌的耐药性及药敏试验的临床意义

2.

耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）：耐药机制与MRSA相同，多重耐药性比MRSA更为严重。3.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（ESBL）：肠杆菌科的大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、产酸克雷伯氏菌等细菌，可以产生由质粒介导的β-内酰胺酶，从而对于β-内酰胺类抗生素特别是第三代头孢和氨曲南等耐药，但是通常对于含有β-内酰胺酶抑制剂的复合药物如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等敏感，对于四代头孢可能敏感或耐药，对于亚胺培南（泰能）敏感。由于这种耐药机制由质粒介导，可以在不同种细菌之间传播，故其检出率逐渐升高。除了上述几种细菌以外，在其他肠杆菌甚至铜绿假单胞菌中均有发现。目前来看，复方β-内酰胺类药物以头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、特治星（哌拉西林/他唑巴坦）效果较好，而阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦的耐药性较高。

9/13/202416细菌的耐药性及药敏试验的临床意义

4.

染色体介导的产β-内酰胺酶菌株（产诱导酶的G-杆菌）：临床常见的肠杆菌如变形杆菌、阴沟肠杆菌、费氏枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、普罗威登斯菌等以及铜绿假单胞菌能够产生由染色体介导的β-内酰胺酶（AmpC酶），平时可以处于沉默状态而不表达。在接触了β-内酰胺类药物特别是头孢类药物后可以被诱导表达，从而对包括头孢三代在内的几乎所有β-内酰胺类药物耐药，即使含有β-内酰胺酶抑制剂的复合药物也对其无效。但对于四代头孢类如头孢吡肟（马斯平）敏感。亚胺培南（泰能）是强诱导剂，同时也是强杀菌剂，通常表现敏感，但过度使用有增加诱导酶菌株传播的危险性。5.庆大霉素高水平耐药的肠球菌：肠球菌对头孢类、氨基糖苷类（单独使用时）、克林霉素、磺胺类药物天然耐药。对于肠球菌引起的急性心内膜炎及菌血症，常用治疗方案为氨苄西林与庆大霉素的联合用药。这两种药物合用在体内可以发挥对于肠球菌的协同作用。但是如果肠球菌对庆大霉素呈现高水平的耐药，联合用药的治疗效果不好。建议临床医生在决定治疗方案时参考高水平耐药试验的结果。万古霉素是高耐肠球菌的首选用药。

9/13/202417细菌的耐药性及药敏试验的临床意义

6.

耐万古霉素的肠球菌（VRE）：虽然万古霉素用于肠球菌治疗时间不长，临床已经发现耐药菌株。有VanA、VanB、VanC三种耐药机制。VanA和VanB为诱导型，具有传播性，是院内感染的主要监控对象；VanC型为天然耐药菌株。7.耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）：通常链球菌对青霉素类敏感，不须做药敏试验。但目前临床已经发现对青霉素耐药的肺炎链球菌（耐药机理如前所述），欧美发生率达30%，国内5-15%，而且发生率持续增长，应该引起临床重视。9/13/202418细菌的耐药性及药敏试验的临床意义2003年合肥地区细菌学分布统计１．细菌分布情况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿细菌名称株数＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿革兰氏阳性球菌605革兰氏阴性杆菌894＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9/13/202419细菌的耐药性及药敏试验的临床意义2003年合肥地区细菌学分布统计2.革兰氏阳性球菌分布：————————————————————————细菌名称株数————————————————————————葡萄球菌504链球菌18肠球菌83————————————————————————9/13/202420细菌的耐药性及药敏试验的临床意义2003年合肥地区细菌学分布统计４．革兰氏阴性杆菌分布：________________________________________________________________________细菌名称株数________________________________________________________________________埃希氏菌属343爱德华氏菌属2克雷伯氏菌属107变形杆菌41肠杆菌属58枸橼酸杆菌29沙雷氏菌属11假单胞菌属172不动杆菌属66产碱杆菌10黄杆菌16嗜麦芽黄单胞菌18________________________________________________________________________9/13/202421细菌的耐药性及药敏试验的临床意义2003年合肥地区细菌学分布统计（一）．MRSA、MRSCON检验：2．MRSA、MRSCON检测情况：—————————————————————————————细菌名称株数——————————————————————————————金黄色葡萄球菌99MRSA36凝固酶阴性葡萄球菌405MRSCON124——————————————————————————————9/13/202422细菌的耐药性及药敏试验的临床意义2003年合肥地区细菌学分布统计2．高耐肠球菌检测情况：————————————————————————————细菌名称株数————————————————————————————肠球菌83HLAR46—————————————————————————————9/13/202423细菌的耐药性及药敏试验的临床意义2003年合肥地区细菌学分布2．AmpC酶检测情况：—————————————————————————————细菌名称总数AmpC酶株数——————————————————————————————铜绿假单胞菌152138变形杆菌385枸橼酸杆菌2921沙雷氏菌113阴沟肠杆菌3817产气肠杆菌117—————————————————————————————9/13/202425细菌的耐药性及药敏试验的临床意义2003年合肥革兰氏阳性球菌药物敏感试验结果统计1．金黄色葡萄球菌药敏试验：9/13/202426细菌的耐药性及药敏试验的临床意义2003年合肥革兰氏阳性球菌药物敏感试验2．凝固酶阴性葡萄球菌药敏试验：9/13/202427细菌的耐药性及药敏试验的临床意义2003年合肥革兰氏阴性杆菌药物敏感试验1．埃希氏菌属药敏试验：9/13/202428细菌的耐药性及药敏试验的临床意义2003年合肥革兰氏阴性杆菌药物敏感试验7．假单胞菌属药敏试验:9/13/202429细菌的耐药性及药敏试验的临床意义九、关于药敏试验的补充说明

1、如何判断未试验药物的敏感性？某些药物具有相同或相近的抗菌活性，并且已被临床试验所证实。我们只需要测试其中一种药物即可，其他药物可以参考该药物的结果，无须另外试验。如阿莫西林可以参考氨苄西林的结果，两者在杀菌活性方面并没有明显区别。红霉素，罗红霉素，阿齐霉素，克拉霉素等同属大环内酯类，具有交叉耐药性，只须测试红霉素就可以预测其他几种大环内酯类药物的抗菌活性。氟喹诺酮类的如环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、洛美沙星等具有相似的抗菌活性，可以互相参考。四环素虽然已很少使用，但它预告了同类的强力霉素（多西环素）及米诺环素的结果，因为它是三者中活性最低.9/13/202430细菌的耐药性及药敏试验的临床意义

2.病原菌类型与药敏试验之间有什么联系？

(1)一些特殊细菌具有天然的耐药谱，对于这些细菌应该避免使用其天然耐药的抗生素。如肺炎克雷伯氏菌对氨苄西林天然耐药，嗜麦芽寡源单胞菌对亚胺培南（泰能）天然耐药，肠球菌对于头孢类、克林霉素、复方新诺明、氨基糖苷类（单独使用时）天然耐药。(2)与（1）相反，在国内，葡萄球菌尚未发现对万古霉素耐药菌株。除肺炎链球菌以外的其他链球菌对青霉素一般是敏感的。一些苛养菌如嗜血杆菌、棒状杆菌、厌氧菌等对于适用的药物一般是敏感的，确定了病原菌类型后就可以进行针对性治疗。9/13/202431细菌的耐药性及药敏试验的临床意义

(3).

对于沙门氏菌和志贺氏菌引起的肠道感染，只应该参考氨苄西林、喹诺酮类及复合磺胺类药物，其他药物即使敏感也应避免使用，因为对于肠道感染，其他药物和上述药物相比没有任何优势（肠道类药物的代谢方式与血液和泌尿系不同）。对于肠道以外的上述菌株感染如伤寒引起的菌血症，应该再报告氯霉素和头孢三代药物的测试结果。一代、二代头孢类药物、氨基糖苷类药物虽然在体外可以显示敏感，但在临床上应用却显示无明显效果。(4).从呼吸道标本中分离出的草绿色链球菌、口腔奈瑟氏菌一般为正常菌群，不需要做药敏试验。如果临床医生认为有必要，可以针对呈现优势生长的上述细菌采取针对性治疗措施。从大便标本中分离的大肠埃希氏菌一般也是肠道内正常菌群，不需要做药敏，否则会导致肠道菌群失调。但目前已发现有对肠道产生致病性的大肠埃希氏菌，通过血清学方法可以确定，对于这类菌株，必须作为致病菌处理。除非从正常无菌部位（如血液、脑脊液等）分离出阳性杆菌或者标本中有大量阳性杆菌生长并多次分离出，一般认为阳性杆菌为正常菌群或环境污染菌，不需要做药敏试验。9/13/202432细菌的耐药性及药敏试验的临床意义

3、头孢类药物抗菌活性的比较：

针对G-杆菌而言，头孢类药物的抗菌活性随代数而增加，即四代比三代强，三代比二代强，二代又比一代强。但是对于葡萄球菌而言，却呈现反比关系，一代头孢如头孢唑林（先锋Ⅴ）的活性比三代头孢如头孢噻肟、头孢曲松等更强。4、敏感的药物是否都可以选用？不是。药敏试验只是一种体外试验，不能完全反应体内真实情况，对于临床抗感染治疗只提供参考依据。体外测试为耐药的药物不能够使用，但敏感的药物却不一定都能够使用。这主要由以下几方面因素决定：9/13/202433细菌的耐药性及药敏试验的临床意义

（1）药物的代谢途径及体内不同部位分布情况、体内半衰期与病人感染特点。如治疗肠道感染必须考虑使用在肠道内保持较高浓度且维持较高活性的药物（如氨苄西林、诺氟沙星、复方新诺明等），头孢类等药物就不适于在肠道内使用。中枢神经系统炎症如细菌性脑膜炎，即使体外头孢唑林（先锋V）、克林霉素、庆大霉素、红霉素等药物显示敏感，也不能使用，因为其不能穿透血脑屏障，在病灶部位达到有效蓄积浓度，一般首选头孢三代的药物如头孢噻肟等。但克林霉素、喹诺酮类在骨组织内却能够达到有效浓度，可以进行针对性的治疗。

（2）病人的个体情况可能会限制某些药物的使用。病人有过敏反应的药物不能使用。儿童不宜使用氯霉素、四环素类药物。孕妇不宜使用喹诺酮类药物。肝肾功能受损伤的患者，应避免使用四环素、磺胺类、氯霉素、利福平等药物，氨基糖苷类药物要慎用。（3）综上所述，应该尽量从病人角度出发，按照“一人一菌一药”的原则，为其选用安全、有效、经济的药物，避免滥用广谱及超广谱抗生素，尽量少用或不用抗菌活性极强的抗生素。既能减轻病人经济负担，又能减少耐药菌株的扩散，延长抗生素的使用寿命。

9/13/202434细菌的耐药性及药敏试验的临床意义十、一些特殊细菌的药敏

1、链球菌肺炎链球菌对青