休克分类分期及护理

休克分类分期及护理汇报人：文小库2024-03-26CONTENTS休克概述休克分类休克分期护理评估与监测护理措施与实施康复期护理与指导休克概述01休克是机体遭受致病因素侵袭后，有效循环血量锐减、zu织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理性症候群。包括失血与失液、烧伤、创伤、感染、过敏、神经刺激以及心脏功能障碍等多种因素。休克定义与原因休克原因休克定义休克时微循环发生变化，毛细血管前括约肌松弛，而后括约肌为了保持血压而收缩，导致微循环内“只进不出”，血液淤滞。由于有效循环血量减少，zu织器官血液灌注不足，导致细胞缺氧、代谢紊乱。休克过程中，机体会释放大量炎性介质，如组胺、5-羟色胺等，进一步加重微循环障碍和zu织损伤。微循环障碍zu织缺氧炎性介质释放休克发病机制临床表现休克早期患者可能出现烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速等症状；随着病情发展，患者可能出现血压下降、意识模糊、少尿或无尿等严重症状。诊断依据主要依据病史、临床表现和体征进行诊断；同时结合实验室检查和影像学检查，如血常规、尿常规、心电图、超声心动图等，以明确休克的原因和程度。临床表现与诊断依据休克分类02因外伤、手术等导致大量失血，有效循环血量锐减所引起的休克。大面积烧伤后，血浆大量渗出，导致有效循环血量减少所引起的休克。因严重呕吐、腹泻、大出汗等导致大量体液丧失所引起的休克。失血性休克烧伤性休克脱水性休克低血容量性休克心脏泵血功能衰竭，心排出量急剧减少，有效循环血量下降所引起的休克。心肌大面积梗死，心肌收缩力减弱，心排出量减少所引起的休克。严重心律失常导致心脏射血功能障碍，有效循环血量减少所引起的休克。心力衰竭心肌梗死心律失常心源性休克由细菌释放的内毒素或外毒素引起的休克。细菌感染病毒感染其他感染部分病毒感染可引起休克，如流行性出血热病毒等。如真菌感染、立克次体感染等也可引起休克。030201感染性休克如青霉素、头孢菌素等药物引起的过敏性休克。药物过敏部分人对某些食物如花生、海鲜等过敏，严重时可引起休克。食物过敏被某些昆虫叮咬后，部分人可出现严重的过敏反应，甚至导致休克。昆虫叮咬过敏过敏性休克脊髓损伤后可引起血压下降、心率减慢等休克症状。脊髓损伤部分脑卒中患者可出现休克症状，尤其是脑干出血或梗死患者。脑卒中剧烈疼痛可导致神经源性休克，如创伤、手术等引起的剧烈疼痛。剧烈疼痛神经源性休克休克分期03临床表现患者神志清醒，但烦躁不安，可焦虑或激动；皮肤苍白，四肢发冷，心跳加快，呼吸频率增加，血压正常或稍高，但脉压减小。病理生理此时交感-肾上腺轴兴奋，大量儿茶酚胺释放，肾素-血管紧张素分泌增加。这些神经内分泌反应有助于维持血压和心脑血供，但也会加重微循环障碍和zu织缺血。休克早期（代偿期）患者表情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷；皮肤发绀或出现花斑，四肢厥冷，脉搏细速，血压进行性下降，尿量减少或无尿。临床表现此时微循环进一步淤滞，毛细血管前括约肌松弛而后括约肌仍处于收缩状态，大量血液滞留在毛细血管网内，使回心血量减少，心输出量进一步降低，血压下降。同时，zu织缺氧和酸中毒加重，细胞受损严重。病理生理休克中期（失代偿期）患者全身皮肤、黏膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏微弱，呼吸不规则，血压测不到，无尿，可出现弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭（MOF）等。临床表现此时微循环内广泛微血栓形成，血液停滞在毛细血管内，回心血量大大减少，心输出量进一步降低。同时，zu织细胞因严重缺氧和酸中毒而发生不可逆性损伤，全身各系统机能严重障碍。病理生理休克晚期（不可逆期）护理评估与监测04观察呼吸频率、节律和深度，评估是否有呼吸困难或呼吸衰竭的迹象。监测体温变化，注意是否出现过高或过低体温，以及体温不稳定的情况。检查脉搏速率、节律和强度，评估循环系统的功能状态。定期测量血压，注意收缩压、舒张压和脉压的变化，以评估休克的程度和进展。呼吸体温脉搏血压生命体征观察意识状态评估神经系统检查评估患者的意识水平，如嗜睡、昏迷等，以及瞳孔大小和反应等神经系统指标。定向力测试测试患者对时间、地点和人物的定向力，以评估认知功能是否受损。语言和沟通观察患者的语言表达和沟通能力，以判断是否存在语言障碍或意识模糊。湿度和温度检查皮肤湿度和温度，注意是否出现干燥、湿冷或发热等异常情况。皮肤颜色观察皮肤颜色是否苍白、发绀或潮红等异常表现，以评估休克引起的循环障碍程度。出血和瘀斑观察皮肤是否有出血点、瘀斑或血肿等迹象，以判断是否存在凝血功能障碍或DIC（弥散性血管内凝血）等并发症。皮肤黏膜观察03电解质监测定期检测尿液中的电解质成分，如钠、钾、氯等，以评估电解质平衡状态及肾功能状况。01尿量观察记录每小时尿量，注意尿量的变化趋势，以评估肾脏功能和休克的治疗效果。02尿液性状观察尿液的颜色、透明度和气味等性状，注意是否出现血尿、蛋白尿或脓尿等异常情况。尿量监测及记录护理措施与实施05保持呼吸道通畅及给氧治疗确保患者呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物，保持头部偏向一侧，以防呕吐物误吸。给氧治疗根据患者病情给予鼻导管、面罩吸氧，必要时行机械通气，以维持血氧饱和度在正常范围内。VS选择粗大且易于固定的血管，建立两条或以上的静脉通道，以便快速补液和用药。补充血容量根据患者的血压、心率、尿量等指标，合理调整补液速度和量，以恢复有效循环血量。建立静脉通道迅速建立静脉通道并补充血容量定期检测动脉血气分析和电解质水平，及时发现和处理酸碱平衡失调和电解质紊乱。根据检测结果，给予相应的碱性药物或电解质补充，以纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。监测酸碱平衡和电解质合理用药纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱应用血管活性药物根据患者血压和病情，给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，以维持血压稳定。应用抗生素对于感染性休克患者，应尽早给予广谱抗生素，以控制感染源，减轻全身炎症反应。应用血管活性药物及抗生素加强基础护理保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身拍背，预防压疮和肺部感染。监测重要器官功能密切监测心、肺、肾等重要器官功能，及时发现并处理可能出现的并发症。心理护理与健康教育给予患者心理支持和健康教育，帮助其缓解焦虑情绪，提高自我护理能力。预防并发症发生康复期护理与指导06针对患者休克后可能出现的焦虑、抑郁等情绪问题，提供专业的心理咨询和支持。提供心理咨询服务向患者和家属普及心理康复知识，帮助他们了解心理问题的应对方法和自我调节技巧。开展心理康复教育根据患者的具体情况，采取认知行为疗法、放松训练、家庭治疗等心理干预措施，以缓解患者的心理压力和增强康复信心。实施心理干预措施心理康复支持与干预123对患者进行营养评估，了解其营养需求和饮食习惯，为制定个性化的饮食计划提供依据。评估营养状况根据患者的营养状况，给予适当的营养支持，如肠内营养、肠外营养等，以满足患者的营养需求。提供营养支持指导患者合理搭配膳食，增加优质蛋白质、维生素和矿物质的摄入，减少高脂肪、高糖和高盐食物的摄入。调整饮食结构营养支持与饮食调整指导运动康复实施向患者和家属讲解运动康复的重要性和注意事项，指导患者正确进行运动康复训练，避免运动损伤和意外发生。监测运动康复效果定期对患者的运动康复效果进行评估和监测，根据评估结果及时调整运动康复计划。制定运动康复计划根据患者的身体状况和康复目标，制定个性化的运动康复计划，包括运动类型、强度、频率和时间等。运动康