DB1505T 19-2024医疗保障经办业务服务规范

ICS03.080.01CCSC001505SpecificationsforthebusinessservicesIDB1505/T19—2024前言 2规范性引用文件 3术语和定义 4参保登记 5参保缴费 26医疗保险退费 27医疗保险关系转移接续 28信息查询 39待遇认定 310住院医疗费用手工（零星）报销 311生育保险待遇支付 312参保人员个人账户业务 413异地就医备案业务 514服务监督、评价与改进 5附录A（资料性）通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表 6附录B（资料性）通辽市职工基本医疗保险参保登记表 8附录C（资料性）通辽市（本级）转入灵活就业险种申请表 9附录D（规范性）参保人员基本医疗保险信息表 附录E（规范性）通辽市医疗保险门诊特慢病申请表 附录F（规范性）通辽市医疗保险门诊待遇申请表 12附录G（规范性）通辽市医疗保险零星报销流转单 13附录H（规范性）职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表 14附录I（资料性）个人账户家庭成员共济使用承诺书 参考文献 DB1505/T19—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由通辽市医疗保险服务中心提出。本文件由通辽市医疗保障局归口。本文件起草单位：通辽市医疗保险服务中心、通辽市市场检验检测中心。本文件主要起草人：朱子波、傅雅慧、杨彩霞、孙发、张珉、王昕、高海燕、王珑、张金丽、张目远、王卓、魏相怡。1DB1505/T19—2024医疗保障经办业务服务规范本文件规定了医疗保障经办的术语和定义、参保登记、参保缴费、医疗保险退费、医疗保险关系转移接续、信息查询、待遇认定、住院医疗费用手工（零星）报销、生育保险待遇支付、参保人员个人账户业务、异地就医备案业务、服务监督、评价与改进等事项的经办要求。本文件适用于通辽市各级医疗保障经办业务服务。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1基本医疗保险basicmedicalinsurance国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊疗时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。3.2职工基本医疗保险basicmedicalinsuranceschemeforemployees国家立法实施的，面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员，由用人单位和在职职工双方共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资以保障参保人基本医疗需求的社会保险制度。3.3城乡居民医疗保险basicmedicalinsuranceschemeforurbanandruralresidents将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合而成的，统一面向不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城乡居民的医疗保险制度。4参保登记4.1通辽市行政区域内除参加职工医保以外的非就业居民凭有效证件申请办理居民参保登记。4.2驻通辽市的城镇所有用人单位按其《营业执照》属地、职工劳动关系申报用人单位和个人参保登记,应填写《通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表》（见附录A）和《通辽市职工基本医疗保险参保登记表》（见附录B），医保经办机构确认后，符合参保登记条件予以办理。2DB1505/T19—20244.3灵活就业人员按其户籍地或居住地申报参保登记，应填写《通辽市转入灵活就业险种申请表》（见附录C），医保经办机构确认后，符合参保登记条件予以办理。4.4参保单位或参保人持有效证件至医保经办服务窗口，由经办机构通过“医疗保障信息平台”进行参保信息变更。5参保缴费5.1城乡居民基本医疗保险以居民个人缴费为主，政府适度补助为辅。城乡居民医保在每年参保集中缴费期内收缴下年度个人参保费用，次年1至12月享受医疗保险待遇。新生儿出生90d（含90d）内按规定办理参保登记并缴纳出生当年居民医疗保险费。5.2职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位可以使用“社会保险费管理客户端”、内蒙古政务服务网“单位社会保险费缴费专区”等“线上”渠道办理社会保险费申报缴费业务，也可自行前往办税服务厅、政务服务大厅税务窗口等“线下”渠道办理社会保险费申报缴费业务。推荐优先使用“线上渠道申报缴费。5.3灵活就业人员在首次参加灵活就业险种时可选择单建统筹或统账结合险种进行缴费。5.4缴费方式a）线上缴费：1）微信缴费，方法一是通过“内蒙古税务社保缴费”小程序进行申报缴纳医保费。方法二是通过“我－支付－城市服务－社保－内蒙古社保缴费”路径进行社保（医保）费申报缴纳医保费；2）支付宝缴费，通过“市民中心－社保－内蒙古社保缴费”路径进行申报缴纳医保费；3）蒙速办缴费，方法一是通过蒙速办首页“社保医保缴费”，进行医保费申报缴纳。方法二是通过“服务－五险一金－内蒙古社保缴费”路径进行医保费申报缴纳；4）电子税务局缴费，登录网址为，选择自然人业务，进行申报缴纳医保费。b）线下缴费：可通过办税服务厅缴费，在通辽市范围内任意办税服务厅进行医保费申报缴纳、缴费凭证开具。6医疗保险退费6.1对符合退费条件的城镇职工和城乡居民办理退费业务。6.2灵活就业人员按年度一次性缴纳职工医保费以后，中途就业随单位参加职工医保的，可依申请退回其就业后当年剩余月份以灵活就业人员身份缴纳的职工医保费。7医疗保险关系转移接续7.1内蒙古自治区内跨统筹区转移接续实现“免申转”，即原基本医疗保险关系所在地（转出地）暂停参保，新就业地（转入地）参保登记即可。跨内蒙古自治区转移接续可通过线上、线下两种方式受理参保人员的基本医疗保险关系转移接续业务申请，即医保业务经办窗口或国家医保服务平台APP。3DB1505/T19—20247.2跨内蒙古自治区在经办业务窗口提交申请后，由转出地经办机构生成、上传《参保人员基本医疗保险信息表》（见附录D）并划转个人账户余额；转入地经办机构审核接收《参保人员基本医疗保险信息表》（见附录D），同步到本地医保信息平台并接收个人账户金额。8信息查询8.1参保单位和参保人通过医保综合窗口中心端或线上平台等途径查询参保、缴费、特殊身份维护等个人权益信息，以及门诊慢特病申报、手工报销、异地就医备案等办事进度。8.2参保单位和参保人可在企业网厅、国家医保服务平台、个人服务网厅、医疗保险自助服务终端、内蒙古税务社保缴费微信小程序等线上平台进行查询。9待遇认定9.1门诊慢特病病种待遇认定9.1.1对患有特定慢性疾病、特殊疾病基本医疗保险参保人员进行门诊慢特病待遇认定。9.1.2参保人员按要求提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡和5年以内在二级及以上公立医疗机构就诊的诊断书或病历。9.1.3办理过程中现场填写《通辽市医疗保险门诊特慢病申请表》（见附录E），经办机构或二级及以上公立医疗机构审核通过后予以办理。9.2门诊特殊用药待遇认定9.2.1对符合待遇标准的基本医疗保险参保人员进行门诊特殊用药待遇认定。9.2.2参保人员按要求提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡和5年以内在二级及以上公立医疗机构就诊的诊断书或病历等。9.2.3在定点医疗机构办理过程中现场填写《通辽市医疗保险门诊待遇申请表》（见附录F），审核通过后予以办理。10住院医疗费用手工（零星）报销10.1参保人员因特殊情况未能与就医地定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，可回参保地医保经办机构申请手工（零星）报销。10.2参保人员需提供有效身份证件或社保卡、医院收费票据、费用清单、诊断证明等材料。10.3填写《通辽市医疗保险零星报销流转单》（见附录G）。10.4经办机构受理、审核通过后，予以办结。11生育保险待遇支付11.1生育医疗费支付4DB1505/T19—202411.1.1参保人员因特殊情况未能与就医地定点医疗机构直接结算的生育医疗费用，可回参保地医保经办机构申请生育医疗费支付。11.1.2参保人员需提供有效身份证件或社保卡、医院收费票据、费用清单、出院记录（诊断证明或出院小结）；外省无法通过数据共享的可提供承诺书。11.1.3经办机构受理、审核通过后，予以办结。11.2计划生育医疗费支付11.2.1参保人员因特殊情况未能与就医地定点医疗机构直接结算的计划生育医疗费用，可回参保地医保经办机构申请计划生育医疗费支付。11.2.2参保人员需提供有效身份证件或社保卡、医院收费票据、费用清单、诊断证明或出院小结；外省无法通过数据共享的可提供承诺书。11.2.3经办机构受理、审核通过后，予以办结。11.3生育津贴支付11.3.1符合生育津贴待遇享受标准基本医疗保险参保人员可申请生育津贴支付。11.3.2保人员需提供有效身份证件或社保卡、诊断证明或出院小结；外省无法通过数据共享的可提供承诺书。11.3.3经办机构受理、审核通过后，予以办结。12参保人员个人账户业务12.1个人账户一次性支取12.1.1参保人员死亡可办理此项业务。12.1.2需提供有效身份证件或社保卡；因死亡支取个人账户余额的需提供死亡证明、继承人身份证、银行卡账户信息。12.1.3现场填写《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》（见附录H）。12.1.4经办机构受理、审核通过后，予以办结。12.2个人账户资金家庭共济使用12.2.1个人账户共济后，个人账户资金可支付参保职工本人及配偶、父母、子女在定点医药机构结算时需由个人负担的部分。12.2.2授权人、使用人均须为同地区（内蒙古自治区）参保人员。12.2.3本业务需授权人办理，提供有效身份证件或社保卡。12.2.4现场填写《个人账户资金家庭共济个人承诺书》（见附录I)。12.2.5经办机构受理、审核通过后，予以办理。5DB1505/T19—202413异地就医备案业务13.1异地就医备案包括跨省长期备案和跨省临时备案。13.2线上备案的，参保人可通过国家医保服务平台APP、微信小程序等方式自行备案。13.3线下备案的，参保人可持身份证或医保电子凭证或社保卡到经办机构备案，即时办结。14服务监督、评价与改进14.1服务监督14.1.1不断健全内部管理制度，建立服务监督机制，畅通服务对象、内部监督、社会监督等渠道。14.1.2应根据监督结果，实施纠正或预防措施，提高服务对象满意度。14.2服务评价建立服务评价机制，可采取自评、满意度评价等方式开展。14.3服务改进——应注重服务体系的持续改进机制；——应注重服务对象满意度、服务流程化、规范化的改进；——应注重公共服务效能的提升。6DB1505/T19—2024通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表见表A.1表A.1通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表7DB1505/T19—2024表A.1通辽市基本医疗保险单位参保信息登记表(续）8DB1505/T19—2024（资料性）通辽市职工基本医疗保险参保登记表通辽市职工基本医疗保险参保登记表见表B.1。表B.1通辽市职工基本医疗保险参保登记表1234567填报人：联系电话：9DB1505/T19—2024（资料性）通辽市（本级）转入灵活就业险种申请表通辽市（本级）转入灵活就业险种申请表C.1表C.1通辽市（本级）转入灵活就业险种申请表动合同备案审核表》至医保中心综合柜员窗口办理续保转入缴费记录）可自愿选择险种三或险种五，选五、缴费人员已达到法定退休年龄（或办理完成病退、提前退休等应及六、如本人个人信息（如：姓名、身份证号、联系方式等）发生变更应及时通知医 。）：DB1505/T19—2024（规范性）参保人员基本医疗保险信息表参保人员基本医疗保险信息表见表D.1表D.1参保人员基本医疗保险信息表参保人员姓名：证件类型及号码：月1234561234......¥经办人（签章联系电话：转出地医疗保障经办机构（章）日期：年月日注：1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如实填写，3.基本医疗保险个人账户实际转出资金是指本次基本医保关系转移时由转出地4.此表由转出地医疗保障经办机构提供给转入地DB1505/T19—2024（规范性）通辽市医疗保险门诊特慢病申请表通辽市医疗保险门诊特慢病申请表见表E.1。表E.1通辽市医疗保险门诊特慢病申请表DB1505/T19—2024（规范性）通辽市医疗保险门诊待遇申请表通辽市医疗保险门诊待遇申请表见表F.1。表F.1通辽市医疗保险门诊待遇申请表DB1505/T19—2024（规范性）通辽市医疗保险零星报销流转单通辽市医疗保险零星报销流转单见表G.1。表G.1通辽市医疗保险零星报销流转单承诺书此患者在就医过程中严格遵守医疗保险相关规定，并保证提供报销材料真实有效，未在部门报销，如有虚假责任自负。同事自接受国家《刑法》、《社会保险法》、《医疗保障DB