上肢骨关节损伤4

第六十二章上肢骨关节损伤授课人：曾勇

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第一节锁骨骨折一、解剖概要锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，近端与胸骨构成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。外侧有喙锁韧带固定锁骨。23二、病因与分类好发于青少年，多为间接暴力而引起斜形或横形骨折，其次直接暴力可引起粉碎性骨折。可引起臂丛神经损伤、肩锁关节脱位。儿童可为青枝骨折。4

三、临床表现和诊断

1、外伤史2、患处出现肿胀、瘀癍，肩关节活动受限，头偏向伤侧，健手托伤侧肘部。局部压痛或骨擦感3、检查伤侧上肢感觉、运动及血供情况，了解有无合并臂丛神经或血管损伤4、拍片5四、治疗1、青枝骨折和成人无移位的骨折，悬吊患肢3~6周2、手法复位固定3、手术复位指征：（1）不能耐受固定者（2）复位后再移位者（3）合并神经、血管损伤（4）开放性骨者（5）陈旧性骨者不愈合（6）锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂6第二节肩锁关节脱位多见于年轻人的运动创伤。一、脱位机制直接暴力多见，间接暴力次之。肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，使肩锁关节的韧带破裂。过大暴力会使喙锁韧带亦断裂。另有一种间接暴力，于跌倒时肩部与肘部均处于90度屈曲位置，此时，肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以肩锁韧带与喙锁韧带破裂7二、分型1、第一型肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂2、第二型肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端半脱位3、第三型肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”8三、临床表现伤处肿胀与压痛；锁骨外侧端比较高，按压有弹性感；肩关节活动受限。910四、X线检查可显示肩锁关节半脱位或全脱位，必须与对侧的肩锁关节相比较。必要时可在应力下摄片。11五、治疗1、第一型三角巾悬吊两周2、第二型非手术或手术治疗3、第三型手术治疗肩锁带固定或拉力螺钉固定12第三节肩关节脱位一、分类1、前脱位：喙突下脱位；盂下脱位；锁骨下脱位2、后脱位：肩峰下脱位、盂下脱位和冈下脱位3、盂下脱位4、盂上脱位以前脱位最为多见于13

二、机制：喙突下脱位是最常见的肩节前脱位。一种是间接暴力，外展、外旋力量同时作用于肱骨头的结果，使肩关节前方的关节囊出现破口，肱骨头滑出肩胛盂窝而位于喙突的下方。另一种是病人向后跌倒，肱骨后方直接撞击于硬物上，产生向前的暴力而形成前脱位。

14三、表现与诊断1、外伤史2、局部肿痛，健手托患臂3、方肩畸形，肩胛盂有空虚感4、Dugas征阳性：5、拍片：了解有无合并骨折15五、治疗1、复位：足蹬法：患者仰卧，术者站在患侧床边，腋窝处垫棉垫，以同侧足跟置于病人腋下靠胸壁，双手握住患肢于外展位，作突手牵引，以足跟顶住腋部作为反牵引力。持续均匀用力，牵引一段时间后，肩部肌逐渐松弛，内收内旋上肢，肱骨头经前方关节囊的破口滑入肩胛盂内，可感到有响声。Dugas征检查可为阴性。复位162、固定：患臂屈肘位悬吊三周。合并大结节骨折者应延长1~2周。3、功能锻炼固定期间，需活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人各个方向活动肩关节。17

第四节肱骨外科颈骨折一、解剖概要肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下2~3CM，有臂丛神经在内侧经过，骨折可并发神经血管损伤。二、病因与分类中老年人多见。暴力作用是主要原因。可分为：无移位型、外展型、内收型和粉碎型骨折。181920一、无移位骨折分裂缝骨折和嵌插骨折，拍片可明确诊断。治疗：患肢悬吊4~5周即可进行功能锻炼。21二、外展型骨折一）机制：间接暴力引起，跌倒时手掌着地，暴力自下向上传递，身体前倒或侧方倒地，患肢处于外展位时发生。二）诊断：外伤史；局部表现：疼痛、肿胀、瘀斑、活动障碍、压痛；X线片可证实骨折及移位情况。三）治疗：手法复位、外固定麻醉、卧床、牵引、复位、固定，可采用超肩小夹板或U形石膏固定22三、内收型骨折一）机制间接暴力所致跌倒时手掌或肘部着地力，沿上肢向上传导，撞击肩部，身体向前侧方倾倒而引起。二）诊断外伤史；局部表现：上臂内收畸形，活动障碍、压痛；X线片可见骨折远端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。三）治疗：复位、固定，固定后上肢在肩外展70度位用外展架固定23四、粉碎性骨折一）机制暴力强大或骨质疏松二）诊断外伤史；局部表现重；X线可了解骨折情况：外科颈骨折合并大结节或小结节骨折；外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折；外科颈骨折合并有肱骨头脱位；外科颈骨折端有碎裂骨片。三）治疗1、骨折严重，年龄过大，身体情况差，可悬吊固定，任其自然。2、手术治疗24第五节肱骨干骨折一）解剖概要肱骨外科颈下1~2CM至肱骨髁上2CM段内的骨折。在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易损伤桡神经。二）病因与分类直接暴力致横形或粉碎性骨折；间接产生剪式应力，导致中下1/3骨折，多为斜形或螺旋形骨折。2526二）病因与分类直接暴力致横形或粉碎性骨折；间接产生剪式应力，导致中下1/3骨折，多为斜形或螺旋形骨折。在三角肌止点以上的骨折，近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向內前移位，远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位。骨折线位于三角肌止点以下时，近折端由于三角肌的牵拉而向前、向外移位，远折端由于肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。由于肢体自身重力的作用或不恰当的外固定物的重量，可引起骨折端分离移位或旋转畸形。肱骨下1/3骨折的移位与暴力的方向、前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有缩短、成角及旋转畸形272829三）诊断1）外伤史2）局部表现：疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀癍、活动障碍；假关节活动、骨擦感、骨传导音减弱或消失3）X线片确定骨折的类型和移位方向。4）了解有无并发桡神经损伤，桡神经损伤表现：垂腕，各手指掌指关节不能背伸，不能伸拇指，前臂旋前畸形、旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。30四）治疗（一）手法复位、外固定1、麻醉：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉2、体位：仰卧位3、牵引若骨折位于三角肌止点以上、胸大肌止点以下，在内收位牵引复位，若骨折在三角肌止点以下，，应在外展位牵引复位。4、复位、固定：畸形矫正，骨传导音恢复即表明复位成功。可用小夹板或U形石膏固定。31（二）切开复位、内固定1、手术指征：（1）反复手法复位失败,骨折端对位对线差,愈合后影响功能者;（2）骨折有分离移位,或骨折端有软组织卡入;(3)合并神经血管损伤;(4)陈旧性骨折不愈合;(5)影响功能的畸形愈合;(6)同一肢体有多发骨折;(7)8~12小时以内的污染不重的开放性骨折32

2、手术方法（1）麻醉：臂丛阻滞麻醉（2）体位：仰卧，伤肢放于胸前（3）切口与显露：从肱二头肌、肱三头肌间切开，沿肌间隙显露骨折端。上1/3骨折，切口向上经三角肌、肱二头肌间隙延长；下1/3骨折，切口向下经肱二头肌、肱桡肌间隙延长。（4）复位与固定解剖复位，加压钢板螺钉或加压髓内钉固定（5）有桡神经损伤时一并处理33（三）功能锻炼应早期锻炼。复位术后抬高患肢，主动练习手指伸屈活动。2~3周后练习腕、肘、肩关节的活动，逐渐增加活动量和活动幅度34

35第六节肱骨髁上骨折解剖概要肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有板有30°~50°的前倾角，因此，容易发生肱骨髁上骨折。在肱骨的内前方，有肱动脉和正中神经经过，在神经血管束的浅面有坚韧的肱二头肌腱膜，后方为肱骨，在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，骨折后均可损伤神经。若骨折线穿过骨骺，常可出现肘内或外翻畸形。36一、伸直型肱骨髁上骨折一）病因多为间接暴力引起。跌倒时，前臂伸直位，手掌着地，产生剪切应力，而引起肱骨髁上骨折，同时遭受侧方暴力时，可发生尺侧或桡侧移位。37二）诊断1、外伤史儿童手着地而受伤2、局部表现：疼痛、肿胀、瘀癍，肘部向后突出，检查：局部压痛，有骨擦感或假关节活动，肘前方可扪到骨折断端，肘后三角关系存在。3、了解有无并发血管、神经损伤4、X片检查，了解骨折移位情况38三）治疗（一）手法复位外固定受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍，可进行手法复位外固定。1、麻醉：局麻或臂丛麻醉2、仰卧位3、牵引4、复位5、固定用后侧石膏托屈肘位固定4~5周

39（二）手术治疗1、以下情况选择手术（1）手法复位失败。（2）小的开放伤口，污染不重（3）有血管神经损伤2、手术方法（1）麻醉：臂丛麻醉结合静脉复合麻醉（2）体位：仰卧位（3）手术方法内、外或后侧切口必要时探查神经和血管；骨折复位后用加压螺钉或交叉钢针固定

40（三）术后锻炼术后应严密观察肢体血循环及手的感觉、运动功能。抬高患肢，早期气进行手指及腕关节屈伸活动场所，又利于减轻水肿。在手术切开复位，内固定稳定的病人，术后2周即可开始肘关节活动锻炼。要防止骨筋膜室高压综合症41二、屈曲型肱骨髁上骨折一）病因多为间接暴力。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导至肱骨下端导致骨折。二）诊断外伤史；局部表现；肘后可扪及骨折断端；X线片：近折端想后下移位，远折端向前移位，骨折线由前上斜向后下，可刺破皮肤。神经血管损伤少。42三）治疗治疗原则与伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法复位方向相反。43第七节肘关节脱位肘关节结构稳定，不易脱位。发生后需及早复位。一）分类：后脱位、侧方脱位、前脱位二）诊断1、外伤史：2、局部表现3、肘后三角关系破坏4、X线检查：了解脱位及有无骨折三）治疗复位；固定。4445第八节桡骨小头半脱位一、脱位机制多见于5岁以下的小儿。二、表现与诊断1、患肢牵拉史2、局部表现3、体症少4、X线片检查无异常三、治疗复位

46第九节尺桡骨双骨折一、解剖概要肘关节、腕关节、上下尺桡关节、骨间膜二、病因和分类直接暴力；间接暴力；扭转暴力三、表现与诊断外伤史；局部表现；X线检查。孟氏骨折：尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位盖氏骨折：桡骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位474849四、治疗一）手法复位外固定1、麻醉2、体位3、牵引4、复位5、固定：小夹板或石膏50二）切开复位次内固定1、指症（1）手法复位失败（2）污染轻的开放性骨折（3）合并神经、血管、肌腱损伤（4）同侧肢体有多发骨折2、手术方法麻醉、体位、切口与暴露、复位与固定

51三）功能锻炼2周后即开始功能锻炼；4周后练习肘关节、肩关节活动；8周后练习旋转活动52

第十节桡骨下端骨折、解剖概要距桡骨下端关节面3CM以内的骨折。松、密质骨交界处。53

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谢谢大家

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83丁型病毒性肝炎丁型肝炎84了解几个问题1.病原体：丁型肝炎病毒（HDV），是单链环状RNA病毒；2.HDV是一种缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA

病毒才能寄生；3.传播途径：输血、血制品；接触？4.可与HBV同时感染或重叠感染；无乙肝者不会患丁肝；4.

乙型肝炎患者感染HDV后病情加重；5.检测方法：HDV抗原和抗体；6.治疗同乙肝；7.尚无可用于预防的疫苗。丁型肝炎85丙型肝炎丙型病毒性肝炎86丙型肝炎

病原学1.丙型肝炎病毒，是一种单股线性正链

RNA病毒；2.极易变异；3.世界上有10个以上基因型，我