(高清版)DB32∕T 4737.3-2024 社区慢性病患者自我管理工作规范 第3部分：糖尿病

社区慢性病患者自我管理工作规范发出布版发出布版江苏省市场监督管理局Ⅰ前言 Ⅲ引言 Ⅳ 2规范性引用文件 3术语和定义 4基本要求 5质量控制 附录A（资料性）糖尿病患者自我管理小组活动内容 附录B（资料性）糖尿病诊断标准 附录C（资料性）糖尿病综合控制目标 参考文献 Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件是DB32/T4737《社区慢性病患者自我管理工作规范》的第3部分。DB32/T4737已经发布了以下部分：——第4部分：骨质疏松症；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由江苏省卫生健康委员会提出。本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位：南京医科大学、南京市疾病预防控制中心、南京市溧水区疾病预防控制中心、南京市鼓楼区宁海路社区卫生服务中心。本文件主要起草人：周楠、胡志斌、洪忻、王琛琛、陈一佳、许昊、郑继、李殿红、杨华凤、戚圣香、Ⅳ引言DB32/T4737《社区慢性病患者自我管理工作规范》依据国家慢性病综合防控示范区建设，为完善社区慢性病患者自我管理工作职责和内容，明确慢性病患者自我管理机构的分工和协作，统一工作流程和要求，规范开展慢性病患者自我管理小组活动而制定，拟由五个部分构成：——第2部分：高血压；——第3部分：糖尿病；——第4部分：骨质疏松症；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。本文件的制定主要依据《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》。1社区慢性病患者自我管理工作规范本文件规定了社区糖尿病患者自我管理工作规范，具体内容包括工作对象、基本设备、工作内容和质量控制的要求。本文件适用于各级疾病预防控制中心和基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室有条件的二级及以上医疗机构参照执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T19634体外诊断检验系统自测用血糖监测系统通用技术条件3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。由遗传因素、内分泌功能紊乱等各种致病因子作用，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。4基本要求4.1工作对象已被医疗机构确诊的糖尿病患者。4.2基本设备便携式血糖仪：应符合GB/T19634。4.3工作内容4.3.1组建糖尿病患者自我管理小组由10例~15例糖尿病患者组成，包括2名组长。通过系列小组活动，教授患者自我管理所需知识、技能、提升信心及与医生交流技巧，帮助患者在医护人员的协助下，依靠自身解决糖尿病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题（见附录A）。24.3.2掌握防治知识每位糖尿病患者确诊后，需充分认识糖尿病并掌握相关防治知识，包括但不限于以下内容。——诊断标准（见附录B）——危险因素•超重（体重指数：≥24kg/m2）或肥胖（体重指数：≥28kg/m2）、中心型肥胖（男性腰围≥•长期精神紧张；•缺乏运动等不健康的生活方式；•年龄≥40岁；•糖尿病家族史、妊娠期糖尿病史的妇女、高血压、血脂异常、糖尿病前期（空腹血糖受损和/或糖耐量异常）。——并发症•慢性并发症：视网膜病变、肾脏病、神经病变、周围血管病变、糖尿病足病；•急性并发症：严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。——治疗方式•治疗原则：综合管理，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预基础上进行必要的药物治疗；•治疗目标（见附录C降血糖、降血压、调节血脂、控制体重、抗血小板聚集、改善生活方式等；•生活方式干预：对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预（控制体重、合理•药物治疗：单纯生活方式干预不能使血糖控制达标者，及时开始药物治疗。4.3.3学会自我管理技能（包括但不限于以下内容）4.3.3.1发现低血糖和自我处理低血糖健康教育是预防和治疗低血糖的重要措施：——诱因：进食不足、呕吐和腹泻、酒精摄入、运动增加、自主神经功能障碍、肝肾功能不全、药物过量、胰岛素及胰岛素促泌剂的使用等；——诊断标准：接受药物治疗的糖尿病患者血糖<3.9mmol/L；——自我处理：食用含有15g~20g糖类的食物。4.3.3.2预防糖尿病足病提高糖尿病患者足病相关知识及改善日常足部护理行为。——足部自我检查•足部是否有畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；•足背动脉和胫后动脉搏动；•足部皮肤温度以及有无感觉异常等。3DB32/T4737.3—2024——足部自我护理•保持足部清洁：定期洗脚，用干布擦干，尤其是擦干足趾间，洗脚时水温低于37℃;•正确保养足部：避免赤足行走、穿合适鞋袜、正确选择护肤品、正确修剪脚趾甲，不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部。4.3.3.3监测血糖评估糖尿病患者糖代谢紊乱程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。——测量方法：便携式血糖仪测定毛细血管血糖；——测量频率•病情稳定，每周测2次~4次（1次空腹，2次~3次餐后•病情不稳定时、更换药物时或使用胰岛素强化治疗时，一天测3次~7次血糖。——测量值记录：记录每次测量血糖的日期、时间及数值。4.3.3.4注射胰岛素胰岛素治疗是糖尿病管理中不可或缺的组成部分，胰岛素注射技术是实施胰岛素治疗的基础：——心理调节；——注射治疗的方案；——注射装置的选择及管理；——注射部位的选择、护理及自我检查；——正确的注射技术；——注射相关并发症及其预防；——选择合适长度的针头；——针头使用后的安全处置。4.3.3.5戒烟限酒建议戒烟，避免被动吸烟。推荐不饮酒，目前在饮酒的糖尿病患者，建议戒酒：——不吸烟及使用其他烟草类产品及电子烟，并尽量减少二手烟暴露；——吸烟者根据每日吸烟数量和吸烟习惯，制定戒烟计划，科学戒烟；——饮酒者应少量饮用并选择低度酒；——每日酒精摄入量：男性不超过25g，女性不超过15g；——每周酒精摄入量：男性不超过140g，女性不超过80g。4.3.3.6合理膳食促进并维持健康饮食习惯，选择营养均衡的膳食，改善整体健康：——促进并维持健康的饮食习惯；——选择营养均衡膳食；——学会能量摄入参考通用系数方法（以标准体重计按照105kJ·kg⁻1·d⁻¹~126kJ·kg⁻1·d⁻¹（25kCal·kg⁻1·d⁻¹~30kCal·kg⁻1·d⁻¹)计算能量摄入；——脂肪：提供的能量占总能量的20%~30%。尽量限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量；——碳水化合物：提供的能量占总能量的50%~65%；——蛋白质：肾功能正常者供能比为15%~20%，肾功能不正常者控制在每日每千克体重0.8g；4——食盐：限制在每天5g以内，合并高血压的患者可进一步限制摄入量。4.3.3.7规律运动规律运动可增加胰岛素敏感性，改善体成分及生活质量，有助于控制血糖、减少心血管危险因素：——运动评估：专业人员指导，运动前进行健康评测和运动能力评估；——运动处方：遵循个体化原则，选择合适的运动类型、运动量和强度；——运动时间：每周至少累计运动150min；——健康习惯：增加日常身体活动，打破久坐行为、减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中；——抗阻练习：根据个体情况，每周进行2次~3次抗阻练习（两次锻炼≥48h锻炼肌肉力量和耐力；——注意事项：伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎行运动治疗。4.3.3.8体重控制合理的体重管理，可改善血糖控制、减少降糖药物的使用：——体重维持在健康范围内（体重指数：18.5kg/m2~23.9kg/m2；男性腰围<90cm，女性<85cm——超重/肥胖者减重目标是3~6个月减轻体重的5%~10%；——根据糖尿病患者情况，制定个性化的体重管理方案。4.3.3.9心理指导减轻精神压力，学会缓解紧张和释放压力的方法：——引导性想象；——渐进性肌肉放松；——自我交谈；——改善睡眠质量，避免失眠；——写日记。4.3.3.10医患沟通学会与医生沟通交流的技巧：——准备：列出最关心的问题；——重复：向医生复述讨论的关键点；——采取行动。4.3.3.11制定计划以患者为中心，尊重和响应患者的个人爱好、需求和价值观，并以此来制定行动计划。包含基本评估，确定需解决问题，制定有针对性的目标和计划、实施方案及效果评价：——个体评估：组长收集患者基本资料，评估患者生活方式行为和心理；——发现问题：组长与患者共同找出生活方式行为、心理上主要存在的问题；——确定目标：组长与患者共同确定在知识和行为上能够达到的目标；——制定计划：组长与患者共同制定个性化的行动计划并开展实施。包括运动计划、膳食计划、心理5计划、血糖自我监测计划等；——反馈结果：反馈计划的执行情况，包括完成、部分完成和未完成；——解决问题：针对部分完成和未完成行动计划的患者，找出原因，提出解决方法。5质量控制糖尿病自我管理小组活动前后开展质量控制，对评估过程中发现的问题采取措施，改进活动内容和形式。5.2过程评估自我管理小组实施机构开展过程评估，包括但不限于以下内容：——活动记录完整率；——活动参与率；——活动满意度。5.3效果评估各级疾病预防控制部门开展效果评估，对比活动前后变化情况,包括但不限于以下内容：——知识知晓率；——自我管理行为；——自我效能；——血糖检测率；——治疗率；——血糖控制率。6（资料性）糖尿病患者自我管理小组活动内容糖尿病患者自我管理小组活动内容见表A.1。表A.1糖尿病患者自我管理小组活动内容内容活动次数第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和糖尿病概述√目标设定/制订行动计划√√√√√√反馈/解决问题√√√√√自我交谈√如何应对紧张/愤怒/担心√放松√√√√如何应对锻炼√疲劳√与人交流√合理膳食√体重控制√药物使用√血糖的自我监测√低血糖的预防√糖尿病足的预防及保健√寻找和利用社区资源√戒烟√与医生配合√将来的打算√7（资料性）糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准见表B.1。表B.1糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖或糖化血红蛋白（HbA1c）水平典型糖尿病症状加上随机血糖≥11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0mmol/L或加上75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L或加上糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%无糖尿病典型症状者，需改日复查确认8（资料性）糖尿病综合控制目标糖尿病综合控制目标见表C.1。表C.1糖尿病综合控制目标指标目标值毛细血管血糖/（mmol/L）空腹4.4~7.0非空腹<10.0糖化血红蛋白HbA1c/%<7.0血压/mmHg<130/80总胆固醇/（mmol/L）<4.5高密度脂蛋白胆固醇/（mmol/L）男性>1.0女性>1.3甘油三酯/（mmol/L）<1.7低密度脂蛋白胆固醇/（mmol/L）未合并动脉粥样硬化性心血管疾病<2.6合并动脉粥样硬化性心血管疾病<1.8体重指数/（kg/m2）<24.0注：1mmHg≈0.13kPa。9DB32/T4737.3—2024［1］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4317⁃411.［2］中华医学会糖尿病学分会.国家基层糖尿病防治管理