谵妄病人的评估

谵妄病人的评估目录一.谵妄的定义二.谵妄的相关危险因素三.谵妄对患者的危害四.患者谵妄的评价与评估方法五.预防谵妄发生的措施谵妄的定义谵妄，又称为急性脑综合征。它并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者，患者的认知功能下降，觉醒度改变，感知觉异常，日夜颠倒。1、谵妄不仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征。2、谵妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现。谵妄的相关危险因素易患因素：高龄、酗酒、高血压、老年痴呆。疾病因素：严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、体外循环。促发因素：疼痛、焦虑、抑郁、药物。谵妄对患者的危害ICU谵妄，会增加机械通气患者脱机困难和脱机失败比例，延长住院时间，增加医疗费用。机械通气患者的谵妄发生率高，在没有经过工具验证的情况下，超过65%的ICU患者的谵妄未被医生和护士发现。有研究表明，早期危险评估和护理预防能有效降低谵妄发生率，而且能改善患者预后。患者谵妄的评价与评估方法1、精神疾病诊断与统计手册第五版（DSM-5）诊断标准是谵妄诊断的金标准，但此标准不能量化评分，目前临床常用评估方法大多是基于DSM的量化表。有一些量化评估方法需要专业精神科医师操作执行，并不适合推广。患者谵妄的评价与评估方法2、目前谵妄的快速筛查方案包括：(1)3min谵妄诊断量表（3D-CAM）3D⁃CAM评估内容包括4个方面：需在3min内，评估3个定向力项目、4个注意力项目、3个症状项目、10项可观察项目。①精神状态急性改变或反复波动。②注意力障碍。③意识水平改变。④思维无序或思维紊乱。患者谵妄的评价与评估方法由10个被评估者回答条目，10个观察者评估条目和2个仅在①未勾选同时②、③及④均被勾选的时候评估的条目组成，每项条目均由“正确”“不正确”判定。最终通过①+②+③/④进行结果的最终判定：存在谵妄/不存在谵妄。患者谵妄的评价与评估方法(2)4项谵妄快速诊断方案（4AT）①警觉性(Alertness)：是通过评估者观察得出，正常记0分，异常记4分。②简化心理测试-4(The4-itemAbbreviatedMentalTest.AMT-4)：是要求患者准确描述年龄、出生日期、当前年份和地点，无错误记0分，1个错误记1分，大于一个错误记2分。患者谵妄的评价与评估方法③注意力（Attention)：要求患者以倒叙的形式背诵月份(从12月份开始）等注意力问题，正确倒数月份大于等于7个记0分，小于7个记1分，无法开始倒数记2分。④急性改变或波动（AcuteChangeorFluctuatingCourse）:是依据家属或照顾者或病例回顾获得，正常记0分，异常记4分。总计得分范围为0-12分。0分表示正常，1-3分表示存在一般认知障碍，大于等于4分表示谵妄。4AT在老年患者中行谵妄评估的灵敏度为89.7%，特异度为84.1%。患者谵妄的评价与评估方法这两个方案与目前公认的金标准相比，有很高的契合度，应用也更加广泛。快速筛查方案的应用可简化谵妄的标准诊断流程，有助于谵妄的早期发现与管理。目前3D-CAM和4AT广泛应用于急诊科和老年人群的谵妄筛查。患者谵妄的评价与评估方法3、CAM⁃ICU和ICDSC是ICU常见谵妄评估工具(1)ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）评估意识状态急性改变或波动与基线状况相比患者的意识状态是否发生急性改变或在过去的24小时内，患者的意识状态是否有波动。患者谵妄的评价与评估方法特征1：如患者意识状态无波动，则该患者CAM-ICU为阴性无谵妄。如患者意识状态有波动，特征一为阳性则进入特征二的评估。如果患者不能完成数字法，则应用图片法进行特征2的评估。特征2：注意力障碍评估采用数字法或图片法，如果错误个数为0-2个错误，则患者CAM-ICU阴性无谵妄，如错误个数大于2个，则该患者特征2为阳性，则进入特征3的评估。如错误个数大于2个，则该患者特征2为阳性，则进入特征3的评估。患者谵妄的评价与评估方法特征3：意识水平改变，评估当前的RASS水平，如果不等于0，则CAM-ICU阳性存在谵妄，如评估患者当前RASS水平等于0，特征三为阴性。特征4：思维混乱，使用回答问题法和执行指令法进行评估，如果患者只有一只手能动，则执行指令法略有不同，如评估患者回答问题加执行指令，错误数量为0-1个，则特征4为阴性，CAM-ICU阴性无谵妄。若患者特征1加特征2加特征3为阳性或者特征1加特征2加特征4为阳性诊断为谵妄。

如果由于患者的特殊性，无法进行CAM法评估谵妄，可选择重症筛查表进行谵妄的评估。患者谵妄的评价与评估方法(2)重症监护谵妄筛查表（ICDSC）重症监护谵妄筛查表分为8个条目，每个项目存在与否评1分或0分，总分大于等于4分则存在谵妄。第一个项目的评估为：意识状态改变的水平A对正常刺激反应过激，测得1分B对正常觉醒状态得0分C对轻度和中度刺激有反应得1分D对强烈和重复的刺激有反应为0分停止评估E没有反应为0分则停止评估F患者对正常刺激反应过激得1分患者谵妄的评价与评估方法第二个项目评估为：注意力不集中，有下列情况者得1分A患者很难跟随交谈或遵循指令或B注意力容易被外界刺激转移或C难以转移注意力第三个项目的评估为：定向障碍对时间、地点、或人物的任何明显识别错误得1分患者谵妄的评价与评估方法第四个项目的评估为：幻觉

有下列情况者得1分A出现幻觉或由于幻觉导致的行为异常B错觉或现实验证明显异常第五个项目的评估为：精神运动性兴奋或迟钝A需要使用镇静剂或固定手段来防止潜在危险B活动减退在临床上有明显的神经运动性迟钝患者谵妄的评价与评估方法第六个项目的评估为：不恰当的言语和情绪A不恰当的紊乱的或不连贯的言语B对事物所处的境遇表现出不恰当的情绪第七个项目和评估为：睡眠/清醒周期紊乱A一天中睡眠时间小于4个小时或B夜间经常醒不指被医务人员唤醒或被杂音吵醒或C一天中的多数时间处于睡眠状态患者谵妄的评价与评估方法第八个项目评估为：症状波动24小时内出现症状波动得1分CAM⁃ICU和ICDSC两者联合评估有利于提高谵妄，尤其是亚临床谵妄诊断的敏感性。谵妄能通过预防措施改善临床结局，从这个角度看，早期识别和干预亚临床谵妄，避免其进展为临床谵妄，应成为重要的治疗要求。患者谵妄的评价与评估方法4、护理谵妄筛查量表（NursingDeliriumScreeningScale，Nu-DESC）主要用于术后患者谵妄的评估。包括5项临床特征：（1）定向障碍。（2）行为异常。（3）言语交流异常。（4）错觉/幻觉。（5）精神-运动性迟缓。患者谵妄的评价与评估方法每个项目根据临床症状的有无及严重程度分别计0～2分，0分表示不存在，1分表示轻度，2分表示中重度，最高得分为10分，总分＞1分提示存在谵妄，其敏感度和特异度均超过了80%。每8小时对患者进行1次评分，评估时间需要2min，耗时短暂，简便易行。预防谵妄发生的措施ABCDEF、eCASH、ESCAPE等综合管理策略有助于谵妄的防治，并改善重症患者的预后。1、ABCDEF策略包括疼痛的评估、预防和管理；自主觉醒试验和自主呼吸实验；镇痛镇静的选择；谵妄的评估、预防和管理；早期活动