医学课件失禁性皮炎3

失禁性皮炎2016年5月内容提要相关概念1IAD的评估与干预2IAD的防治34IAD与压疮的鉴别潮湿相关性皮肤损伤2006年Gray首次提出潮湿相关性皮肤损伤（MASD）概念

MASD指皮肤长期暴露在各种体液（尿、粪、汗、伤口渗液、粘液或唾液等）而导致的皮肤炎性反应，伴或不伴有皮肤溃烂及继发性皮肤感染。

MASD按来源分为失禁相关性皮炎、皱褶相关性皮炎、伤口周围潮湿相关性皮炎和造口周围潮湿相关性皮炎。失禁性皮炎（IAD）与压疮的概念

IAD指皮肤长期暴露在尿液和/粪便中所导致的皮肤炎症，表现为皮肤表面有红疹或水泡，或伴浆液性渗出、糜烂、皮肤的二重感染（2005年）。压疮指皮肤或皮下组织由于压力、复合剪切力或摩擦力的作用而导致局限性皮肤损伤，常发生在骨隆突处（2007年NPUAP）2010年美国和欧洲压疮顾问小组明确提出应区分IAD和压疮IAD流行病学急性照护机构中IAD的患病率为20%—27%，长期照护机构中IAD的患病率为5.7%—22.8%，急性照护机构中IAD的发病率为36%，长期照护机构中IAD的发病率为3.4%—7.6%，IAD在长期照护机构中出现的时间为6—42d，IAD在危重症护理单元中出现的时间为1—6d。失禁流行病学年龄：全球75岁以上的老年人中，高达40%受失禁问题困扰。性别：国内住院病人大便失禁的发生率为20.7%，其中55.5%为男性。生活自理能力：Bliss在59558名家庭照护患者中发现59.8％的患者有失禁问题。失禁类型：其中39.7％是大小便失禁，12.4％是单纯大便失禁，7.7％是单纯尿失禁。IAD流行病学调查有学者回顾了2005-2011年有关IAD的文献，得出失禁患者IAD发生率为3.4%-50.0%。有人对45例ICU的失禁患者进行研究发现：患者入室时皮肤完整，但7天后35.5%患者发生IAD。IAD发病机制尿液使皮肤处于潮湿环境中尿液中尿素氮等使皮肤由弱酸性变为弱碱性尿液增加皮肤与床单衣物的摩擦力，降低了皮肤耐受性粪便中含有蛋白酶和脂酶，削弱了皮肤角质层的防护作用成形便的pH值接近中性、活性酶数量较少；水样便含较多胆盐和胰脂酶，且增加与皮肤接触面积尿液粪便IAD的危险因素（Brown的概念框架）年龄、健康状况、营养、氧合、灌注、体温组织耐受力失禁类型、频率、量；机械摩擦力；影响会阴皮肤屏障功能因素：水合作用、pH值及粪便中酶、真菌、细菌感染会阴环境移动能力、认知能力、感官知觉如厕能力IAD危险因素（Gray在六大因素）长期暴露于湿性环境大小便失禁限制装置的使用pH值上升破坏皮肤的屏障功能病原体感染和过度繁殖皮肤营养状况皮肤暴露在尿液粪便的炎症反应，损伤由上到下。IADIAD与压疮的鉴别IAD与压疮临床上较难区分，特别是与Ⅱ期压疮的区别，Ⅰ期压疮变白测试阴性。IAD常被归类错误，被认为是压疮。询问病史、体格检查。如仅有二便失禁无活动障碍则IAD可能性大；如二者均有则需进行局部皮肤评估。IAD与压疮临床鉴别IAD压疮原因大小便失禁压力、摩擦力、剪切力相关因素潮湿环境活动减少、感觉下降位置会阴、肛周、大腿内侧、臀部、可吸收失禁产品使用处骨隆突处、医疗器械使用处、外来受压处疼痛烧灼感、刺痛，瘙痒锐痛，一般无发痒IAD与压疮局部皮肤鉴别IAD压疮深度多浅表性，侵蚀表皮和真皮可部分到全部皮层甚至皮下组织、肌肉、骨骼边界模糊清楚坏死组织无可有黄色腐肉、黑色坏疽分泌物基本无可有脓性渗出物伴随周围皮肤浸渍潜行或窦道IAD与压疮局部皮肤鉴别IAD压疮颜色浅色皮肤呈浅红或淡红、深色皮肤呈深红色、周围皮肤为粉白相间非苍白性发红：粉红/红色深红/栗色、紫蓝色（可疑深部组织损伤）、黑色坏疽伤口周围组织红色、炎性、水肿正常，可触及肿块涉及区域特征斑点状，外观不均匀单一区域的红斑或边缘清晰的溃疡变白测试阳性阴性胶布移除后损伤压疮失禁性皮炎风险评估工具会阴评估工具（PAT）直肠周围皮肤评估工具（PSAT）Norton、Braden、Waterlow评分表IAD压疮会阴评估工具（PAT）评估项目1分2分3分刺激物类型成形便和/或尿液软便混合/不混合尿液水样便混合/不混合尿液刺激时间（床单/尿布）不超过8小时更换不超过4小时更换不超过2小时更换会阴皮肤皮肤干净、完整红斑、皮炎合并/不合并念珠菌感染皮肤剥落、糜烂合并/不合并皮炎影响因素：低白蛋白/感染/管饲营养或其他≤1个2个≥3个

分值越高风险越高。4～6分之间属于低危险群；7～12分属高危险群。直肠周围皮肤评估工具（PSAT）0分1分2分3分4分5分皮肤颜色无发红轻度发红中度发红严重发红完整度完整局部轻微肿胀整个区域肿胀有小囊泡和水泡有破损或浸渍的区域结痂或成鳞屑状患者症状无刺痛痒烧灼感疼痛损伤大小面积：长×宽，单位为厘米

采用描述性的记录，反应IAD严重程度。严重发红（3分）、有浸渍的区域（4分）、患者症状、面积IAD评估的重点步骤

确定需要进行失禁性皮炎风险评估的患者以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄患者；出现尿失禁和（或）大便失禁的患者。

IAD评估的重点步骤选择合适的失禁性皮炎风险评估工具推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具——失禁性皮炎干预工具选择合适的评估时机和频率高危患者在入院2h内进行初次评估。之后每班进行评估确定评估部位尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围判断失禁性皮炎的分级情况通过视诊和触诊评估失禁性皮炎的分级情况。IAD-IT分级高危（high-Risk）指皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤，但可表现出以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变;无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者；24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性皮炎。IAD-IT分级早期失禁性皮炎（earlyIAD）暴露于大小便的皮肤变得潮湿但仍完整，无水泡，但呈粉红色并向周围扩展，边界不规则；对于深色皮肤患者，颜色改变较难判别，此时宜触诊，皮温高于没受尿、粪便刺激部位。感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等。IAD-IT分级中度失禁性皮炎（moderateIAD）受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色，但在深色部位，可表现为发白、发黄或深红/紫色；局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血，或呈凸起状或有皲裂；可伴有皮肤缺损（少量）；（需与二度压疮鉴别）患者常伴有明显疼痛。IAD-IT分级重度IAD（severeIAD）受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色伴渗出或出血；深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色；渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落。IAD-IT分级IAD合并真菌性皮炎—老年女性患者多见可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹，通常位于发红部位的边缘（深色皮肤患者，可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色），可表现为丘疹、皲裂或仅为平坦的斑点（白/黄）。清醒患者常诉有痒感。IAD的预防清洁滋润保护辅助器具应用清洁清洁皮肤剂：pH值接近正常皮肤的酸碱度（5.4-5.9），不含香精和刺激物（专用产品）。肥皂依赖其碱基和酸性盐，当其溶于水时会使水的pH值升至10-11，破坏了皮肤的酸性屏障。无专用产品时生理盐水或水是最好的清洁剂。清洁方式：频繁的清洗与擦洗会增加皮肤的损伤。解决办法：选择质地柔软的棉质擦洗材料，如棉球、纱布等；亦可采用冲洗。滋润吸湿促进水分由真皮进入表皮和角质层、从外界吸收水分，提高表皮湿润度。甘油、尿素、乳酸等。润肤剂代替角质细胞间的脂质，以保持皮肤表面的光滑。胆固醇、脂肪酸、鲨烯等。封闭剂可在皮肤表面形成疏水屏障，减少水分丢失。凡士林、二甲硅油等。滋润目的是修复和增强皮肤的水分屏障，保持和增加皮肤的含水量，减少经表皮失水量。对于失禁的患者，润肤剂更加适合于过度湿化的皮肤。吸湿润肤封闭保护皮肤保护剂的作用是在皮肤表面形成一层不透或半透的屏障膜，防止尿液和粪便中水、刺激物的浸泡和损伤，同时维持皮肤正常的屏障功能。常用的有：凡士林基质、氧化锌基质、二甲硅油基质、油质、液状的丙烯酸酯薄膜。凡士林和氧化锌对刺激物有很好的防护作用，可防止皮肤浸渍，但对皮肤滋润水合效果一般，且氧化锌很难从皮肤上移除。二甲硅油有很好的皮肤滋润水合功效，对刺激物的防护效果一般。辅助器具引流装置：留置导尿；气囊导尿管、胃管等引流粪便，适用于粪便稀薄患者，可减少肛周皮肤损伤，但可能会引起直肠粘膜出血收集