医学课件心衰指南2

2016ESC、ACC/AHA/HFSA

--心衰诊疗指南要点

内容一、心衰诊治十大亮点二、急性心衰更新要点要点一推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰这种新流程主要基于疾病的临床评估（病史、体格检查和静息心电图）循环利钠肽和经胸超声心动图评估疑似心衰患者(非急性)利钠肽水平NT-proBNP≥125pg/mLBNP≥35pg/mL超声心动图心衰的临床可能性评估CAD病史(MI、血运重建)高血压病史心脏毒性药物/射线暴露史利尿剂的使用端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难啰音双侧踝关节水肿心脏杂音颈静脉扩张心尖搏动弥散任意异常至少一项阳性是未进行常规的利钠肽水平检查排除心衰考虑其它疾病均不存在否正常如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗临床病史体格检查心电图非急性心衰的诊断流程新增备注：NPs被推荐应用于排除心衰PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.心衰的BNP切点水平NT-proBNP≥125pg/mLBNP≥35pg/mL排除心衰的BNP切点水平，用于急性或非急性心衰的阴性预测值相似且偏高(0.94-0.98)，而阳性预测值偏低(非急性心衰[0.66-0.67]，急性心衰[0.44-0.57])因此，BNP的切点水平推荐用于排除心衰，而非确诊心衰指南强调，BNP的切点水平可用于排除心衰BNP：B型利钠肽；NT-proBNP：前体N末端前B型利钠肽PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.要点二推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF

LVEF<40%）射血分数中间值的心衰（HFmrEF

LVEF40%~49%）射血分数保留的心衰（HFpEF

LVEF≥50%）6心力衰竭最新分类7要点三为预防或延缓心衰发生，延长寿命推荐：治疗高血压在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀在无症状的左室功能不全患者中应用ACEI在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受体阻滞剂8要点四有症状的HFrEF患者推荐联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）接受上述治疗后仍持续有症状推荐将ACEI替换为血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI)Sacubitril/缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者中推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。9血管紧张素受体脑啡肽酶抑制(ARNI)：LCZ696LCZ696是一种新型药物，可同时抑制脑啡肽酶，阻断AT1受体1–3LCZ696是一个盐复合物，含有2个活性阴离子，摩尔比1:12,3sacubitril(AHU377)–一个前体药;进一步代谢为脑啡肽酶抑制剂LBQ657缬沙坦

–一个ARBLCZ6963D结构2

Bloch,Basile.JClinHypertens2010;12:809–12;Guetal.JClinPharmacol2010;50:401–14;Langenickel&Dole.DrugDiscovToday:TherStrateg2012;9:e131–92016年5月20日ACC/AHA/HFSA发布了

指南关于心衰新型治疗药物的更新YancyCW,etal.Circulation.2016May20.DOI:10.1016/j.jacc.2016.05.011

2016ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐

LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗LCZ696I级推荐：对于慢性HFrEF患者，推荐给予下列肾素-血管紧张素系统抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率I级推荐：对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36hARNI不应用于有血管性水肿病史的患者伊伐布雷定IIa级推荐：对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHAII或III级，LVEF≤35%)，在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且心率≥70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险YancyCW,etal.Circulation.2016May20.DOI:10.1016/j.jacc.2016.05.011窦性节律QRS波时限≥130msHFrEF的治疗流程症状性HFrEF患者ACEI、β受体阻滞剂治疗(滴定至最大可耐受循证剂量)仍有症状、LVEF≤35%？是加用MRA(滴定至最大可耐受循证剂量)是能耐受ACEI(或ARB)窦性节律HR≥70bpm使用ARNI代替ACEI评估是否需要CRT伊伐布雷定如有指征，可联用上述治疗考虑地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心脏移植仍有症状?无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量使用利尿剂减轻充血症状和体征若经OMT后，LVEF≤35%，或有VT/VF症状史，考虑植入ICD仍有症状、LVEF≤35%？是否否否Ila级推荐I级推荐H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯；LVAD：左心室辅助装置PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.对于HFrEF患者，β受体阻滞剂与ACEI

应不分先后，同时启动ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗根据患者的临床状况酌情使用利尿剂ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动MRA：醛固酮受体拮抗剂PonikowskiP,etal.Eur

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May20.pii:ehw128.要点五埋藏式除颤器（ICD)对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者→推荐植入心律转复除颤器（ICD）不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。15要点六心脏再同步化治疗（CRT)最优化药物治疗3个月以上：仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波群宽度≥130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度<130ms是植入CRT的禁忌证。16要点七对疑诊为急性心衰的患者应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。17要点八迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素（简写为CHAMP），并给予指南推荐的流程处理。急性冠脉综合征（acuteCoronarysyndrome）高血压急症（Hypertensionemergency）心律失常（Arrhythmia）急性机械并发症（acuteMechanicalcause）急性肺栓塞（acutePulmonaryembolism）18要点九在急性心衰早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估如是否存在充血和外周低灌注谨记低灌注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压。19要点十推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。20内容一、心衰诊治十大亮点二、急性心衰更新要点What’snewinAHF?早期启动适当治疗（anearlyinitiationofappropriatetherapy）遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”（timetotherapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP＞90mmHg（2012版SBP＞110mmHg）AHF新分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血（湿vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖

）将AHF分类以下四类：暖湿（灌注好，充血）最常见冷湿（低灌注，充血）冷干（低灌注，无充血）暖干（灌注好，无充血）代偿这种分类方法有助于指导临床治疗23基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征24但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压疑诊AHF的诊断方法推荐25推荐类别级别推荐所有急性呼吸困难和疑似AHF患者检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以区分AHF和非心源性急性呼吸困难。IA入院时，对所有疑似AHF患者推荐以下诊断检测：a．12导联ECG；ICb.胸部X-线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病。ICc．以下实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、BUN（或尿素）、血肌酐、电解质（钠、钾）、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、TSH。IC对于血流动力学不稳的AHF患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查。IC诊断AHF的BNP阈值以下值可以排除急性心衰：BNP﹤100pg/mLNT-proBNP﹤300pg/mLMR-proANP﹤120pg/mL26BNP浓度升高原因心源性心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫伤；心脏电复律，ICD电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压非心源性老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副肿瘤综合征；COPD；严重感染（包括肺炎和败血症）；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）27AHF基于临床特征的早期管理流程28AHF患者主要药物治疗推荐29推荐类别级别Ref利尿剂由体液负荷过重的症状/体征确诊为AHF的所有患者，为改善症状，推荐静脉注射袢利尿剂。使用静脉利尿剂期间，建议定期监测症状、尿量、肾功能和电解质。IC新发AHF患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性HF患者，推荐静脉注射呋塞米（或等效药物），初始剂量为20-40mg；慢性利尿剂治疗的患者，初始静脉注射剂量至少应与口服剂量相当。IB540,,548利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药，并根据患者的症状和临床状态调整用药剂量和持续时间。IB548顽固性水肿或症状反应不足的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂。IIbC549血管扩张剂对于没有症状性低血压的急性心衰患者SBP＞90mmHg推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉滴和静注期间，应当频繁检测症状和血压。IIbB537，550-555高血压性AHF患者，为缓解症状和减少充血，应将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗方案。IIbB537，551-554正性肌力药

物-多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶III（PDEIII）抑制剂低血压（SBP＜90mmHg）患者和/或血液灌注充分的情况下出现低灌注症状/体征的患者，为增加心输出量、升高血压、改善外周灌注和维护终末器官功能，应考虑短期静脉输注血管扩张剂。IIbC如果β受体阻滞剂被认为是导致低血压继发灌注不足的原因，应考虑静脉输注左西孟旦或PDEIII抑制剂，扭转β受体阻滞剂效应。IIbC基于安全性考虑，不建议使用正性肌力药物，除非患者出现症状性低血压或灌注不足。IIIA556，557AHF患者氧气治疗和通气支持推荐30推荐类别级别推荐监测经皮动脉血氧饱和度（SpO2）IC考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压（可能包括乳酸），尤其是急性肺水肿患者或既往有COPD史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血。IIaCAHF和SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg（8.0kPa）的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。IC呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分钟，SpO2＜90%）患者应考虑进行无创正压通气（CPAP、BiPAP）。尽快开始，以缓解呼吸窘迫症状，