医学课件痛风用药指导

痛风用药指导

尿酸的生理作用一、维持血压:以水果为食物的原始人类在低盐摄入的状态中，高尿酸确保他们维持直立所需要的血压。二、提高智力:由于尿酸的结构与某些脑兴奋剂相似性(如咖啡因和可可碱)，尿酸刺激大脑皮层，提高智力。三、抗氧化应激:尿酸能够清除血浆中约2/3的自由基，研究发现由于人的大脑有很高的新陈代谢率以及含有较高的脂质水平而更容易被氧化损伤，所以高的尿酸水平的抗氧化机制对大脑和神经系统的保护作用尤为重要。人体以及一些灵长类动物不能合成维C,而我们所丧失的合成维C的能力就由尿酸来补充，所以尿酸具有抗氧化的功能。尿酸的来源与排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3流行病学1.随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症（HUA）的患病率呈逐年上升趋势。2.目前中国HUA呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。3.HUA是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素，与痛风密不可分。4.HUA与摄入过多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类以及大量饮用啤酒等因素有关。高尿酸血症的诊断标准与分型正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：男性和绝经后女性：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL)非绝经期女性：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL)高尿酸血症的诊断标准尿酸生成过多——10%特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病；横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等尿酸排出减少——70%原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓）；肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；药物混合因素——20%

高尿酸血症不等于痛风

高尿酸血症的患者中只有5～12％会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的概率就大。高尿酸血症是痛风的重要生化基础。

痛风临床特点：高尿酸血症反复发作的急、慢性关节炎（关节疼痛）关节畸形及功能障碍、痛风石间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石常伴发心脑血管疾病而危及生命痛风的X线检查尿酸水平与痛风的发病关系研究证实：（1）血尿酸≥600μmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%；（2）血尿酸<420μmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%；（3）高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关：1）血尿酸<420μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁2）血尿酸≥540μmol/L时痛风发作的平均年龄为39岁1.ArthritisRheum2004,51:321-325；2.JounrnlofFamilyPractice血尿酸越低，痛风复发率越低

血尿酸＜300μmol/L的患者痛风复发率低于10%，血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍。1.ArthritisRheum2004;51:321–5.2.2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout.ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-1446预防治疗1.生活指导、避免引起高尿酸症的因素是预防高尿酸血症的核心策略。2.痛风作为与高尿酸血症直接因果相关的疾病，应严格控制血尿酸（SerumUricAcid，SUA）在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持。3.高尿酸血症治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。4.

对于无症状的高尿酸症，共识建议也应予以积极、分层治疗。HUA的治疗

高尿酸血症的饮食建议

避免

限制

鼓励内脏等高嘌呤食物（肝、肾）牛、羊、猪肉、富含嘌呤的海鲜低脂或无脂食品高果糖谷物糖浆的饮料或食物天然水果汁、糖、甜点、盐（包括酱油和卤汁）蔬菜酒精滥用（发作期或进展者严格禁酒）酒精（尤其是啤酒，也包括白酒）多饮水，限制烟酒：每日饮水量保证尿量在1500ml/d以上，最好

>2000ml/d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30分钟以上，使体重控制在正常范围。高尿酸血症的治疗1.避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物（1）建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸等。（2）对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。（3）小剂量阿司匹林（<325mg/d）尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。2.积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素

积极控制肥胖、2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病或卒中、

慢性肾病等。

3.适当碱化尿液当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2~6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。1.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;2.NEnglJMed,2004,350:1093-1103痛风不能根治

痛风无论是原发性或继发性，除少数由药物引起者，目前尚不能根治。痛风的临床治疗目标：①尽快控制痛风的急性发作，减轻患者的痛苦；②纠正高尿酸血症，减少痛风的急性发作，防止痛风石的形成，减轻肾损害；③处理痛风石，改善生活质量。1.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;2.NEnglJMed,2004,350:1093-1103①急性期治疗一般治疗卧床休息低嘌呤饮食多饮水（2000ml/d+）碱化尿液（使尿PH>6.0）戒酒（尤其啤酒）暂缓使用促UA排泄和抑制UA生成的药物。非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头1～2天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程4～10天。严重急性痛风发作伴有较重全身症状,而秋水仙碱或非甾体抗炎药无效,不能耐受或有禁忌时,可改用小剂量糖皮质激素。可口服泼尼松0.5mg/kg·d，连服2～3天，之后每1～2天减少5mg，10～14天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。若全身治疗效果仍不佳者，可考虑关节内注射短效糖皮质激素。1.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;2.NEnglJMed,2004,350:1093-1103

秋水仙碱90%有效—急性发作特效药急性期：成人常用量为每1～2小时服0.5～1mg（1～2片），直至关节症状缓解，达到治疗量一般为3～5mg（6～10片），24小时内不宜超过6mg（12片），停服72小时后一日量为0.5～1.5mg（1～3片），分次服用，共7天。无痛风发作病史的HUA患者接受降尿酸治疗时不推荐使用预防痛风发作药物，但应告知有诱发痛风发作的风险。预防：一日0.5～1.0mg，分次服用，但疗程酌定，如出现不良反应应随时停药。而一般临床原则为：小剂量，早使用。发作早期使用，开始先服用2片（1mg），1小时后再服用1片，12小时后规律用药，一日2～3片。副作用：骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发、抑郁，孕妇禁用。出现下列3个指标之一即应停用秋水仙碱：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心、呕吐和腹泻等；③24小时总量达6mg。传统用法现已逐渐被小剂量疗法取代，后者开始负荷量1mg（2片），1个小时后用0.5mg（1片），12小时后再用0.5mg（1片），以后每次0.5mg，2～3次/日。与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，病人耐受性较好，尤其是老年人和肾功能较差者。1.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;2.NEnglJMed,2004,350:1093-1103

痛风发作期不能用降血尿酸药

一般认为:痛风急性发作时，血尿酸水平升高，疼痛是由于尿酸结晶沉着在关节腔，引起的炎症反应。所以用降低血尿酸的药物，可以降低血尿酸水平，进而止痛。其实，降低血尿酸的药物并无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，可诱发转移性痛风发作，加重病情。因此，痛风急性发作时，一般不用降低血尿酸的药物。待急性期症状控制后，再用降低血尿酸的药物。如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。痛风性急性关节炎发作时，关节局部红肿充血比较明显，局部炎症反应也较剧烈，一般的止痛贴膏并无效果，止痛贴膏多为温热性的，对皮肤有一定的刺激作用，可加重局部充血。温热性的止痛贴膏只对少数表现为寒性疼痛的痛风可能有一定疗效.而绝大多数痛风发作时表现为红、肿、热、痛特征明显的症状，通常采用清热解毒、凉血止血的膏药外敷以消肿、止痛。1.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;2.NEnglJMed,2004,350:1093-1103②痛风间歇期间歇期与慢性期的治疗

原则纠正高UA血症预防急性发作防治肾脏及慢性关节并发症方法生活指导降低血UA（促进UA排泄、减少UA合成）碱化尿液（NaHCO30.5-1.0tidpo

尿PH6.2-6.9）其他（非甾体类抗炎药的应用、痛风石的处理等）②痛风间歇期间歇期与慢性期的治疗

目前临床常见药物：(1)黄嘌呤氧化酶抑制剂:其代表药物为非布司他

是一种新型的选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。最适合尿酸生成过多型,但不推荐本品用于治疗无症状性高尿酸血（症）。此药未做应用于继发性高尿酸血症患者的研究，因此继发性高尿酸血症患者不建议使用。用于治疗有痛风症状的高尿酸血症患者时，初始剂量为20-40mg/d，2-5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量为80mg/d。预防痛风急性发作推荐至少用药6个月。因其主要通过肝脏清除，因而在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性，轻中度肾功能不全（G1-3期）患者无需调整剂量，重度肾功能不全（G4-5期）患者慎用。在服用非布司他的初期，经常会出现痛风发作频率增加，这是因为血尿酸浓度降低导致了组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。2019年2月21日，FDA发布信息，警告抗痛风药非布司他会增加患者心血管事件死亡风险，并要求限制非布司他的使用。CleveClinicJMed,2002,69:594-608.(2)增加尿酸排泄的药物:其代表药物为苯溴马隆苯溴马隆属于促进尿酸排出药，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收从而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。最适合尿酸排出减少型用于治疗原发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。成人起始剂量25-50mg/d，2-5周后根据血尿酸水平，可调整剂量至75mg/d或100mg/d，早餐后服用。此类药品可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR20-60ml/min/1.73m^2患者推荐剂量50mg/d；eGFR<20ml/min/1.73m^2或尿酸性肾石症患者禁用。服用时须碱化尿液，将尿液pH值调整至6.2-6.9，心肾功能正常者维持尿量2000ml以上。中度至重度肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min以及患有肾炎者）禁用，孕妇或妊娠可能性的妇女以及哺乳期妇女禁用，避免与其他具有肝毒性的药物同时使用。CFDA于2014年12月31日发布了名为“警惕苯溴马隆的肝损害风险”的药物不良反应通报，旨在提醒此类药品可能增加肝损害风险。用药期间，应留意肝损害的症状和体征，如出现食欲不振、恶心、呕吐、全身倦怠感、腹痛、腹泻、发热、尿浓染、眼球结膜黄染等，应及时就诊，必要时检查肝功能并进行相应治疗。(3)碱化尿液：有利于尿酸的排出，代表药物有碳酸氢钠。起始剂量0.5～1.0g口服，3次/d。适用于慢性肾功能不全合并HU