医学课件糖尿病足病3

糖尿病足

一、糖尿病足概述二、糖尿病足的实验室检查三、糖尿病足的治疗四、糖尿病足的预防一、糖尿病足概述1糖尿病足定义和流行病学2糖尿病足的病因及发病机制3糖尿病足的分类分级分期4糖尿病足与血管病变5糖尿病足与神经病变1、WHO（1999）糖尿病足定义

与局部神经病变和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏感染血管病变神经病变

一、糖尿病足概述

一、糖尿病足概述

糖尿病足流行病学西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者。我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过25000元。早期正确的预防和治疗。45％～85%的患者可以免于截肢。2、病因病机糖尿病足溃疡的危险因素

内因不内外因

外因神经病变（感觉/自主）胼胝（老茧）轻度的创伤血管病变（大血管/微血管）职业危险机械损伤（压力增高/鞋的压力、压迫）免疫病（对感染的易感性）吸烟温度受损（热水浸泡、冻伤）结构畸形/关节活动受限年龄/独立生活化学灼伤糖尿病病程心理因素澡堂修脚（感染）糖尿病创伤营养性毛细血管血流降低血管病变对感染的反应性降低糖尿病足溃疡形成骨关节病神经病变胼胝形成缺血足底压增高压力异常畸形无力萎缩运动神经（血流调节紊乱）无汗症皮肤干燥皲裂交感神经张力降低自主神经保护感觉丧失感觉神经动脉粥样硬化结构性：毛细血管基膜增厚功能性：动-静脉分流血流增加

神经性浮肿大血管病变微血管病变截肢术3、糖尿病足的分类分级分期一、糖尿病足分类：按照病变性质分为神经性足病、缺血性足病和混合性足病。1.1神经性足病神经病变在病因上起主要作用,由于血液循环良好,足部皮肤温暖,可以触及明显的动脉搏动,但皮肤干燥、麻木,痛觉不明显。由于感觉、运动和自主神经病变同时存在,导致病人保护性的感觉消失、皮肤干燥并出现爪形趾。神经性足病的并发症包括神经性溃疡(主要发生于足底)和神经性关节病(Charcot关节)、坏疽、神经性水肿。1.2缺血性足病单纯缺血无神经病变所致足病,很少见。1.3混合性足病神经-缺血性足病,这些病人同时有周围神经病变和周围血管病变,足背动脉搏动消失。这类病人表现足部冰凉,可伴有休息时疼痛,足边缘部有溃疡或坏疽。是否出现痛性神经病变,取决于神经病变的严重程度。糖尿病病人的血管病变呈双侧狭窄伴节段性扩张,尤以远端更为明显。神经缺血性足病的并发症包括间歇性跛行、静息痛、溃疡、坏疽。区别神经性溃疡和神经—缺血性足病的意义在于其治疗方法和预后是不同的。国内糖尿病足溃疡主要是神经-缺血性,单纯的神经性溃疡很少见。3、糖尿病足的分类分级分期二、糖尿病足分级依据糖尿病足的病情严重程度,目前存在许多糖尿病足的分级分类系统,其中包括Wagner分级系统、Texas分级系统、糖尿病足风险分类系统、简单分级系统、溃疡严重程度评分(diabeticulcerseverityscore,DUSS)系统等。1、糖尿病足分级(Wagner法)0期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。2期：较深溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并有神经病变。5期：全足坏疽。3、糖尿病足的分类分级分期1、糖尿病足的Wagner分级法分级

临床表现0级皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足,颜色发绀或苍白,肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失,肢端刺痛或灼痛,常伴有足趾或足的畸形等。1级肢端皮肤有开放性病灶,如水疱、血疱、鸡眼或胼胝,冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡,但病灶尚未波及深部组织。2级感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝组织炎、多发性脓灶及窦道形成,或感染沿肌间隙扩大,造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽,脓性分泌物较多,足或指趾皮肤灶性干性坏疽,但肌腱韧带尚无破坏。3级肌腱韧带组织破坏。蜂窝组织炎融合形成大脓腔、脓性分泌物及坏死组织增多,足或少数足趾干性坏疽,但骨质破坏尚不明显。4级严重感染已造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节破坏或已形成假关节、部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。5级足的大部或全部感染或缺血,导致严重的湿性或干性坏疽,肢端变黑,常波及踝关节及小腿。3、糖尿病足的分类分级分期2、Texas分级系统美国Texas大学糖尿病足分类方法评估了溃疡深度、感染和缺血的程度,考虑了病因与程度两方面的因素,截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而增加。适用于科研,尤其在判断预后方面优于Wagner分级系统。分级分期1溃疡史A无感染、缺血2表浅溃疡B感染3深及肌腱

C缺血4骨、关节

D感染并缺血3、糖尿病足的分类分级分期3、溃疡严重程度评分系统（DUSS）由德国蒂宾根大学Beckert等提出。通过对1000例病人评估跟随了365d或直到痊愈或是截肢,证明该系统能较准确地预测糖尿病足溃疡病人的预后。DUSS系统对四项临床指标进行评分：①是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分);②溃疡是否深达骨面(否为0分,是为1分);③溃疡位置(足趾为0分,其他部位为1分);④是否为多发溃疡(否为0分,是为1分)。最高评分为4分。得分为0分者的溃疡愈合率显著增高,而得分高者的溃疡愈合率降低,同时截肢率增高;得分相同的不同亚组病人,溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示,得分每升高1分,溃疡愈合率降低35%;同样,得分越高,初始溃疡面积越大,溃疡病史越长,需要住院或手术治疗的可能性就越大。患者背景糖尿病高血压高脂血症高龄缺血引起的症状功能低下组织的溃疡化·坏死

Fontaine分类

ⅠⅡⅢⅣ血小板动脉损伤在损伤部位聚集、结块主干动脉的狭窄狭窄·

闭塞的进展

闭塞直径的50%狭窄面积的75%狭窄直径的60%狭窄面积的82%狭窄腹主动脉总肠骨动脉内肠骨动脉股深动脉股动脉后胫骨动脉腓骨动脉足背动脉掖窝动脉上腕动脉桡骨动脉尺骨动脉深掌动脉弓浅掌动脉弓（掌侧）膝窝动脉下肢小动脉总股动脉前腓骨动脉足底动脉静息痛溃疡·坏疽

间歇性跛行麻感·

冷感·雷诺氏现象（无症状）。4、糖尿病足与血管病变—糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症

4、糖尿病足与血管病变

下肢动脉硬化闭塞症（PAD）Fontaine分期临床表现I期（轻微主诉期）感觉患肢皮温降低、怕冷，或者轻度麻木，活动后容易疲劳，容易发生脚廯而且不易控制，皮肤变薄，缺乏营养，毛发减少，容易脱落；II期（间歇性跛行期）患者行走时，由于缺血和缺氧，小腿肌肉产生痉挛，疼痛和疲乏无力，需要停下来休息片刻，等症状有所改善才能继续行走，如此症状反复；III期（静息痛期）患者行走时，由于缺血和缺氧，小腿肌肉产生痉挛，疼痛和疲乏无力，需要停下来休息片刻，等症状有所改善才能继续行走，如此症状反复；IV期（组织坏死期）缺血肢体出现组织坏死，皮肤温度明显降低，肢体末端出现溃疡，足趾呈现暗紫色坏死表现，并逐渐向上发展到足、踝甚至小腿，毒素经过血液进入身体，发生全身中毒，严重威胁生命。

4、糖尿病足与血管病变

糖尿病下肢动脉硬化闭塞症特点病变广泛多部位、多节段小血管病变并有微血管病变内科治疗为主，兼顾其他学科治疗PAD可被作为其它动脉疾病的预警，比如：冠状动脉、脑血管、肾动脉；PAD的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死亡的风险均大大增加。糖尿病下肢动脉硬化闭塞症临床表现长期糖尿病可以影响下肢和足部的血

流供应。通常早期的表现：-小腿抽筋-足部苍白-足趾冰凉、皮肤温度低-严重者可因疼痛而出现跛足行走下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈下降。

感觉神经病变：温度觉、痛觉运动神经病变：肌肉痿缩→足趾变形足弓平衡失调→脱臼、骨折

Charcot关节自主神经病变：皮肤抵抗力下降→易感染汗少：→皮肤皲裂、干燥动静脉短路5、糖尿病足与神经病变神经病变可致患处出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。5、糖尿病足与神经病变当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。脚对下列情况毫无感觉：割伤烧伤碰伤磨破水疱二、糖尿病足的实验室检查周围血管病变：触诊、踝肱指数ABI检查、多普勒超声检查、皮肤温度检查、经皮氧TCPO2监测、血管造影DSA、核磁MRI周围神经病变：肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量检查足底压力检查：风险筛查、预防治疗二、糖尿病足的实验室检查踝肱指数（ABI）测定：正常比值:1.0--1.4轻度供血不足：<0.9

中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5静息痛极重度供血不足：<0.3足坏死三、糖尿病足的治疗

糖尿病足治疗的“五个结合”：内科与外科的结合整体与局部的结合西医与中医的结合药物治疗与非药物疗法的结合治疗与预防的结合改善循环支持疗法局部清创营养神经抗感染控制血糖三、糖尿病足的治疗

六环疗法三、糖尿病足的治疗

内科综合治疗严格控制血糖、血压药物调脂戒烟改善周围循环药物的应用654-2、前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱，沙格雷酯（安步乐克）、贝前列腺素等。活血化瘀中药改善神经功能、营养神经药物甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因子控制血糖:应用胰岛素控制血糖感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖改善循环:抗凝疗法纤维蛋白溶解疗法（溶栓）降纤疗法抗血小板聚集疗法扩张血管疗法改善脂代谢三、糖尿病足的治疗内科药物治疗阿司匹林(Aspirin)：能不可逆地使血小板表面的环氧化酶乙酰化，阻断血栓素A2的形成。通常剂量是40-100mg，每日一次口服。潘生丁：通过抑制血小板的磷酸二酯酶及提高血小板内cAMP水平来抑制血小板的聚积功能。常与阿司匹林合用，剂量25～50mg，每日三次己酮可可碱

是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。每次口服200～400mg，一日2次，6～8周为一疗程。三、糖尿病足的治疗5-HT受体拮抗剂—沙格雷酯（安步乐克）可抑制血小板凝聚，特别是抑制由5-HT增强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等.对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的改善有疗效。每次口服100mg，一日2次，6～8周为一疗程。磷酸二酯酶抑制剂—西洛他唑（培达）抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、扩张血管、降低血甘油三酯、心功能差者禁用。FDA于1999年批准使用该药。成人50-100mg／次，每日2次。前列腺素E-1：

靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止“窃血”；抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制活性氧，防止组织细胞缺血-再灌注损伤；保护细胞膜，稳定溶酶体膜；促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管，改善微循环；抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少30%动脉壁胆固醇的含量三、糖尿病足的治疗三、糖尿病足的治疗中医治疗糖尿病肢端坏疽属中医“消渴病”、“痹”、“脱疽”等范畴。病因病机：气虚阳衰寒凝，气虚不能帅血，阳衰不能温煦，寒凝则血液瘀滞不行，久之则肢端坏死而成脱疽；病机主要是消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。辨证分型：

瘀血阻滞、脉络痹阻湿热下注、热毒蕴结精血亏损、气阴两伤常用的活血化瘀类中药：丹参川芎嗪注射液血栓通/疏血通注射液脉络宁注射液葛根素注射液灯盏细辛注射液银杏达莫注射液感染程度分级感染的临床表现无感染1患处无化脓表现，或炎性表现轻度感染2局部有2种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎/红斑宽度≤2cm，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。中度感染3局部有以下1种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎≥2cm，淋巴管炎，感染到浅筋膜下,深部组织脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。重度感染4在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。控制感染基本原则：一步猛击，二步调整（先经验，后药敏）；降阶梯疗法糖尿病足感染分级三、糖尿病足的治疗感染程度药物治疗备注轻度感染1.阿莫西林/0.5g，q8h2.氟喹诺酮类+克林霉素，0.6~0.9g，q8h或甲硝唑，0.4g，q8h青霉素过敏选方案2中度感染1.氨苄西林/舒巴坦，1.5~3g，q8h2.头孢唑林，1g，q8h3.头孢美唑，1g，q8h4.头孢呋辛，1.5g，q8h5.头孢曲松或头孢噻肟静脉滴注，必要情况下可联用抗厌氧菌药物。克林霉素，0.6~0.9g，q8h；或甲硝唑，0.5g，q8h重度感染1.泰能（亚胺培南/西司他丁）0.5g，q6~8h2.头孢他啶+万古霉素+甲