医学课件缺血性肠病3

缺血性肠病

Intestinalischemia

心血管内科住院医师培训系列陈曦

缺血性肠病缺血性肠病是由于各种原因引起的肠道急性或慢性血流灌注不良所致的肠壁缺血性疾病。本病缺乏特异的临床症状,其诊断依赖医生对本病的认识程度和经验,临床误诊并不少见。1.急性肠系膜缺血2.慢性肠系膜缺血3.结肠缺血以急腹症或血便而就诊小肠和大肠的血液供应①腹腔动脉胃和十二指肠,侧支循环丰富,缺血性肠病罕见。②肠系膜上动脉供应小肠,右半结肠,横结肠至脾曲,因其分支的各动脉均为末梢动脉,一旦受阻易形成肠壁局部坏死。③肠系膜下动脉左半结肠及大部分直肠。

肠系膜上动脉在第一腰椎水平处，向左分出12～18条空肠、回肠动脉分支

其分支彼此吻合成血管弓

近侧1／4小肠段只有一级血管弓中间2／4小肠段有二、三级血管弓远侧1/4小肠段有四级血管弓最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行

称边缘动脉（marginalartery）

中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉空肠动脉弓回肠动脉弓肠动脉肠系膜上动脉向右分出三支，分别为回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉肠系膜上动脉分三支：

中结肠动脉

右结肠动脉回结肠动脉肠系膜上动脉未端右侧--回结肠动脉是右半结肠供血的主要动脉，分成5支血管①盲肠动脉前支②后支③阑尾支④回肠支⑤升结肠支分别供应盲肠、阑尾、回肠及升结肠下1/3的血供升结肠支与中结肠动脉降支吻合

肠系膜上动脉--中结肠动脉向上经横结肠系膜到结肠肝曲附近分为左、右支供血于横结肠右支与右结肠动脉升支吻合左支与肠系膜下动脉分支一左结肠动脉支吻合--有20％的人缺失此支

肠系膜上动脉---右结肠动脉走行到升结肠内侧缘分为上、下两支分别与中结肠动脉、回结肠动脉吻合供血升结肠上2／3及结肠肝曲有2％～18％的人缺失此支

肠系膜下动脉：腹主动脉分出，有三支分支第一分支---左结肠动脉向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉第二分支---乙状结肠动脉分出1～6支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差第三分支---直肠上动脉（痔动脉）主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供

肠系膜下动脉分三支：左结肠动脉乙状结肠动脉直肠上动脉

边缘动脉示意图左结肠动脉乙状结肠动脉结肠血供：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉

结肠血供来自

回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、左结肠动脉和乙状结肠动脉各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉，使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠

形成一完整的动脉弓

任何部位的结肠均可发生缺血性结肠炎病变，脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处最易发生Griffith点：位脾曲处，是中结肠动脉左支和左结肠动脉的升支相连接部，该处边缘动脉较少，易发生缺血病变Sudek点：位于乙状结肠最下段，是直肠上动脉的分支和中痔动脉的连接部，边缘动脉在该处较少，供血不足，如果在其远侧结扎，能引起直肠乙状结肠的坏死

边缘动脉示意图Griffith点Sudek点

肠壁血供由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及黏膜下层供血

约50％～75％的肠壁供血至黏膜层，所以一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层

缺血性肠病的病因

------------------------------------------------------------------------------类别缺血性肠病的病因-------------------------------------------------------------------------------大血管阻塞①外伤②肠系膜动脉栓塞：血栓或动脉栓子、胆固醇栓子，主动脉造影术、结肠切除并肠系膜下动脉结扎、腹主动脉重建术；③肠系膜静脉血栓：高凝状态、门静脉高压症、胰腺炎

小血管疾病糖尿病、类风湿性关节炎、淀粉样变、放射性损伤、系统性血管病变：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性肉芽肿、硬皮病、白塞综合征、血栓性闭塞性脉管炎缺血性肠病的病因

------------------------------------------------------------------------------类别缺血性肠病的病因-----------------------------------------------------------------------休克

心力衰竭、低血容量状态、菌血症、神经源性创伤、过敏性药物洋地黄制剂、利尿剂、儿茶酚胺类、雌激素、金制剂、

NSAID、可卡因成瘾、某些Cox-2抑制剂、

纳拉曲坦（Naratriptan）--治疗偏头疼药物结肠阻塞结肠癌、结肠粘连、结肠狭窄、结肠憩室、直肠脱肛、粪块阻塞、结肠扭转、绞窄性疝气、假性肠梗阻、血液疾病镰状细胞性疾病（蛋白质缺乏症、S蛋白质缺乏症、抗凝血酶

II缺乏症）-----------------------------------------------------------------------

缺血性肠病也是动脉重建手术后的严重并发症（占1％～7％）原因为修补腹主动脉瘤破裂时，主动脉横段钳夹的时间过长造成血液动力学不稳定，缺氧状态和血肿压迫脏器，致血供减少瑞士1987～1993年的全部腹主动脉和股动脉手术患者并发症中肠缺血发生率2．8％因动脉瘤破裂而休克的患者，其乙状结肠和左半结肠缺血发生率7.3%～9.5%

结肠手术肠系膜上动脉结扎影响侧枝循环的建立

年轻人发生缺血性肠炎相对较少病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾长跑后发生急性腹痛可能是缺血性肠炎

临床表现临床上按照缺血程度和症状分类为非坏疽型和坏疽型两大类：（1）非坏疽型（占8O％～85％）①一过性--可逆性：②慢性--非可逆性：慢性节段性肠炎（2O％～25％）小肠、结肠狭窄（10％～15％）（2）坏疽型：（15％～20％）急性坏死性小肠炎和坏死性结肠炎根据病情严重程度、病变范围、缺血速度、对缺血缺氧的耐受性、对细菌感染的内在抵抗力和不同类型的缺血性肠病而不同腹痛是最主要的症状急性肠系膜缺血①腹痛:为突然发作的剧烈腹痛,多在脐周或上腹部,也可局限于右上腹②呕吐、腹泻:腹泻多为短暂出现的水样或血水样便③消化道出血:血便或黑便多在中、后期出现,重者可有呕血,但少见。④早期体征与症状不符,后期可有心动过速、血压下降、发热、肠梗阻、腹膜炎、血性腹水、脓毒血症等,有时可扪及包块。肠鸣音开始活跃,不久即消失。慢性肠系膜缺血腹痛,常发生于进食后10~30min,持续1~3后缓解,疼痛呈痉挛性,局限于上腹部或脐周，可向背部放射。多食后易发作,患者常自觉地减少食量,故称“小食量综合征”。因畏食和吸收不良,体重减轻。可并发便秘或便秘与腹泻交替。体检腹主动脉区可闻及血管杂音缺血性结肠炎主要表现为腹痛、腹泻和便血三联征。2型:非坏疽型与坏疽型2/3以上患者有腹痛,因病变多累及左半结肠,腹痛多位于左下腹,为突发性绞痛,轻重不一,进食后加重。腹痛多伴有便意,部分患者可在24h内排出与粪便混合的红色或暗红色血液。发生肠梗死时可有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎的体征。肠鸣音开始亢进,后逐渐减弱甚至消失。诊断对本病有足够的认识，对于患有心功能衰竭、房颤、门静脉高压、动脉硬化和低血压等潜在肠缺血者，一旦出现剧烈腹痛，持续而不缓解时，要严密观察病情，应考虑并发缺血性肠病，作必要的检查及时诊断腹部平片见腹腔有游离气体，提示肠穿孔，如气体在肠壁内或门静脉内积聚，应是重度肠梗塞性坏死缺血性肠病的辅助检查实验室检查白细胞计数增多,弥漫性血管内凝血、代谢性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)增高,而以上结果对诊断无特异性和敏感性。据报道D-二聚体升高对诊断有一定意义。腹部平片特异性差,诊断价值有限。在病变早期多无明显改变,或显示肠襻积气;重症病人积气明显,可有肠壁内积气,但均属晚期,肠管缺血已无法恢复。出现肠坏死、穿孔时,会出现膈下游离气体。选择性血管造影

对小肠病变有一定的帮助，是坏疽性缺血性肠病的可靠诊断方法，而非坏疽性缺血性肠病病理基础为小血管病变，本检查价值不大钡剂检查

特异性也不高,诊断价值有争议。在病变早期多无明显改变,或仅坏疽时显示“指压征”（thumbprints）或“假性肿瘤征”（pseudotumors）或激惹现象,肠蠕动可增强或减弱,假肿瘤征是诊断缺血性结肠炎的特征性改变。钡剂灌肠检查指压征血管造影

血管造影对本病的诊断有重要参考价值。主要用于怀疑肠系膜血管病变,特别是怀疑肠系膜上动脉病变的病人,可见肠系膜上动脉多数分支狭窄、不规则,狭窄与扩张交替,动脉弓痉挛,肠壁内血供不足等表现。大约90%的慢性肠系膜缺血病人同时具有腹腔动脉和肠系膜上动脉的明显狭窄,其中约有50%以上病人伴有肠系膜下动脉的明显狭窄。然而,多大程度血管狭窄可引起肠道缺血尚不清楚。CT检查

对慢性缺血性肠病的诊断以及鉴别诊断价值尚不清楚,CT扫描可见受累肠段肠壁局限性或弥漫性增厚,对于可疑缺血性肠病的病人应积极进行CT扫描,并对结肠肿瘤近段合并缺血性结肠炎的鉴别有一定意义。近年来采用的螺旋CT可能有助于提高诊断阳性率和特异性。结肠镜检查考虑缺血性结肠炎的患者可行此检查，镜下可见肠黏膜节段性病变和溃疡。发病24小时，肠腔充满血性液体，局部黏膜充血、出血；48小时后，局部发白、水肿，并间有充血红斑，黏膜下瘀点或散在浅溃疡。缺血病变部位与非病变部位有明确的界限由于直肠为双重供血，很少见到直肠黏膜改变可出现肠腔狭窄，使肠镜不能通过。结肠镜检查必须慎重操作，以免穿孔慢性期黏膜苍白、萎缩、血管纹理不清周瑞军李月珍李月珍疑诊肠癌

肠镜活检组织学检查

为非特异性改变，可见黏膜下出血和水肿，上皮细胞表面的黏液消失，固有层炎性细胞浸润，可见黏膜隐窝脓肿形成，腺体结构破坏，巨噬细胞内有含铁血黄素慢性期黏膜萎缩伴纤维组织及肉芽组织增生和再生上皮形成

治疗急性肠系膜缺血的治疗

①一般治疗:禁食、静脉营养支持、抗感染,密切监测血压、脉搏、每小时尿量,必要时测中心静脉压。避免使用血管收缩剂、洋地黄类药物。②扩血管剂:目的在于解除血管痉挛。可以罂粟碱用生理盐水稀释至1.0g/L,按30~60mg/h速度用输液泵经肠系膜动脉插管输入。如无并发症,动脉给药可持续5d。非闭塞性肠系膜缺血在输注24h后改生理盐水30min,再重做血管造影以决定是否继续用药。③抗凝治疗:主要适用于肠系膜静脉血栓形成。确诊后应尽早使用肝素或链激酶,连用10d,要求提高凝血时间2~3倍，注意出血并发症。④介入性栓子切除术。⑤手术治疗。

非闭塞性肠系膜缺血A：应用血管扩张剂前B：应用血管扩张剂后（48H）慢性肠系膜缺血的治疗①内科治疗:少量多餐,应用血管扩张药如硝酸甘油、丹参、硝苯吡啶等。②手术治疗:重症者可行血管改道、动脉内膜切除术和血管再建术等。缺血性结肠炎的治疗非手术治疗因病情难于预测，必须住院治疗，及时内科治疗能缓解病情的发展禁食、补液、纠正低血容量，可用血浆、低分子右旋醣酐和葡萄糖降低血液粘度，维持水、电解质平衡，静脉给予营养如有肠麻痹时，要置胃管胃肠减压积极给予广谱抗生素控制和防止继发感染吸氧、罂粟硷、异丙肾上腺素、血管舒缓素、组胺、血清素、血管活性肠肽和胰升糖素能扩张结肠血管，增加结肠的血流量或组织的氧供手术治疗手术治疗指征：急性指征：①有腹膜刺激症状，肠管坏死伴腹膜炎②暴发性全结肠炎（有或无中毒性巨结肠）亚急性指征：①内科治疗时仍发生菌血症者②急性节段缺血性结肠炎治疗2-3周无效，症状持续或发生蛋白丢失性肠病超过14天手术治疗慢性指征：①反复发作菌血症的慢性节段性肠炎②有肠狭窄症状者

缺血性肠病的预后

轻症多为一过性、可逆性,恢复较快。重症患者经积极处理,约半数可在24~48小时内症状缓解,1~2周结肠病变愈合,严重者可能需3~7个月愈合。部分发生急慢性不可逆损害或由急性期发展成肠坏疽甚至腹膜炎或广泛中毒性结肠炎,或溃疡延迟不愈合进入慢性期,发展成节段性溃疡性结肠炎,甚至穿孔或肠管狭窄,均需手术治疗。

急性肠系膜静脉血栓和急性肠系膜动脉血栓比较-----------------------------------------------------------------------------------项目静脉血栓形成动脉血栓形成-------------------------------------------------------------------------------------------------------危险因素高凝状态动脉样硬化血管病炎性肠病心脏瓣膜病腹部肿瘤心律失常腹痛

隐性起病栓塞突然发病辅助检查

腹部平片