医学课件肾小球肾炎5

急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎简称急性肾炎不同病因所致感染后免疫反应急性弥漫性肾小球炎性病变

临床特点血尿、少尿、浮肿和高血压主要表现绝大多数为链球菌感染后所致急性链球菌感染后肾炎（AcutePoststreptococcalGN,APSGN）

其他如葡萄球菌、肺炎链球菌、柯萨奇病毒4、埃可病毒9、流感病毒及腮腺炎病毒也可引起急性肾炎，但较少见

流行病学资料占同期泌尿系统住院53.7%四季均可发病，以1、2和9、10月份多见5～10岁儿童好发，2岁以下少见，男>女急性链球菌感染后肾炎病因：A组溶血性链球菌

表1.不同感染所致的APSGN的差异发病机理ⅰ循环免疫复合物ⅱ原位免疫复合物ⅲ链球菌神经氨酸酶（neuraminidase,NM）

依赖性自身免疫复合物致病学说免疫复合物在肾小球的沉积

溶质流动的方向毛细血管内的压力肾小球毛细血管壁的完整性

免疫复合物在肾小球内沉积经肾小球基底膜而沉积于上皮下区

发病机理

原位免疫复合物细菌胞浆蛋白植入肾小球

自身免疫复合物致病学说链球菌神经氨酸酶水解IgG表面的唾液酸残基

自身免疫复合物抗原激发(外界/内在)

免疫应答Immuneresponse

体液免疫HumoralImmunity

细胞免疫Cell-mediatedImmunity

(Antibody)(Cytotoxicity)抗原/抗体必须位于肾脏并激发局部的免疫炎症反应才能引起免疫介导性肾脏疾病

病理生理肾小球基底膜断裂血浆及红、白细胞渗入肾小球囊红、白细胞尿和各类管型尿少尿，水肿、高血压，

肺水肿，心衰，氮质血症肾小球毛细血管狭窄，闭锁肾小球血流量↓肾小球滤过率↓水钠潴留，细胞外液↑激活补体过敏毒素↑全身毛细血管通透性↑水肿(血浆蛋白10g/L)免疫损伤

病理特点：弥漫性、渗出性肾小球肾炎 大体标本：大红肾

光镜所见：内皮系膜增生性肾炎 电镜所见：驼峰状沉积（上皮细胞下） 荧光镜所见：C3和IgG沉积（毛细血管

袢和系膜区）

病理生理肾小球基底膜断裂血浆及红、白细胞渗入肾小球囊红、白细胞尿和各类管型尿少尿，水肿、高血压，

肺水肿，心衰，氮质血症肾小球毛细血管狭窄，闭锁肾小球血流量↓肾小球滤过率↓水钠潴留，细胞外液↑激活补体过敏毒素↑全身毛细血管通透性↑水肿(血浆蛋白10g/L)免疫损伤

临床表现一般病例：四大症状即水肿、少尿、血尿和高血压

水肿：非凹陷性、自上而下

少尿：学龄儿<400ml/d，学龄前<300ml/d婴幼儿<200ml/d高血压：16.0～20.0/10.7～14.7KPa

（120～150/80～110mmHg）血尿：镜下血尿（>5个RBC/HP),30～50％肉

眼血尿

严重病例

严重循环充血：

循环容量增加，静脉压增高所致起病后一周内

早期诊断：呼吸↑/心跳↑/烦躁不安/胸闷/腹痛高血压脑病：剧烈头痛、恶心、呕吐复视和一过性失明、惊厥、昏迷急性肾功能不全：暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒

实验室检查尿检：RBC↑,蛋白，管型，白血细胞尿血检：贫血，ESR↑肾功能检查：Bun和Cr，小管功能

链球菌感染免疫学检查：

Aso：2W（+），3～5W高峰，3～6M恢复

补体CH50.C3：急性肾炎必备2W，6～8W持续低下者须考虑膜增生性肾炎

病程和预后

病程 预后 2W 水肿消退，尿量增加，血压正常4～6W 尿常规接近正常4～8M Addis计数恢复正常痊愈率 90～95％ 死亡率<1％～2％

诊断和鉴别诊断

诊断要点 ⑴起病前1～3W链球菌感染⑵水肿、少尿、血尿和高血压⑶尿检有蛋白、红细胞和管型⑷C3↓<伴或不伴ASO升高

鉴别诊断

病毒性肾炎：3～5天潜伏期，仅多以血尿为主，

C3不降低，ASO不升高，预后好IgA肾病：发作性肉眼血尿，肾活检明确诊断膜增生性肾炎：蛋白尿明显，C3↓>8W，肾活

检明确诊断慢性肾炎急性发作：仅在感染后1、2天发作，贫

血、高血压、肾功能不全，伴尿比重低，既往

史不详急进型肾炎：起病相似，但2～3W病情恶化，

易转变为尿毒症非典型病例肾外症状性肾炎：高血压、水肿或循环容量充血，高血压脑病尿检无特殊肾病表现的急性肾炎：水肿和蛋白尿突出，病程长，预后差，易转为慢性肾炎DiagnosisTheurineispositiveforbloodandproteinMicroscopemayrevealredcellsandcastsRenalfunctionshouldbeevaluatedbymeasuringplasmaurea,electrolytes,andcreatinineAthroatswab,antistreptolysisOtitle,complementC3andESRareessential

治疗休息：

上学恢复正常生活：Addisj计数正常饮食：低盐，低蛋白抗生素应用：7～10天 青霉素治疗

治疗利尿降压:利尿：呋塞米1mg/kg. Q4～8h重复一次口服氢氯

噻嗪2～3mg/kg.Bid或Tid,

禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂降压：硝苯地平0.25～0.5mg/kgBid/Tidpo

肼苯达嗪1～2mg/kg.Bid/

Tidpo.V

重症病例治疗

高血压脑病治疗：降压/止惊ⅰ硝普钠（Sodiumnitroprusside）5～10mg+10％GS

100ml.50～100ug/ml,以1ug/kg.分钟开始，最多

不超过8ug/kg.分.1～5分钟血压降至正常，临床可

用微量泵，避光，>4h应放弃

ⅱ二氮嗪（diazoxide）3～5mg/kg.V.快，同时应用速

尿2mg/kg,本品为碱性，而造成皮下坏死安定等

重症病例治疗严重循环充血治疗：限