医学课件胸腔积液3

内科学胸腔积液

（Pleuraleffusion）中山大学附属第一医院

谢灿茂概述胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液胸膜腔解剖学覆盖在肺表面的浆膜称脏层胸膜（visceralpleura）

覆盖于胸腔其余部分的浆膜称壁层胸膜（parietalpleura）

壁层胸膜接受体循环血流供应，脏层胸膜主要接受支气管动脉血供胸膜腔解剖学壁层胸膜淋巴管直接与淋巴管微孔相通

胸腔中细胞和大的颗粒物质只能通过淋巴管微孔离开胸腔。脏层胸膜虽然有很多淋巴管，目前认为并不参与颗粒物质的排出。胸水循环机制从壁层和脏层胸膜的体循环血管渗漏（由于压力梯度）经有渗漏性的胸膜进入胸膜腔通壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收病因和发病机制（一）胸膜毛细血管内静水压增高

如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。（二）胸膜通透性增加

如胸膜炎症、风湿性疾病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等，产生胸腔渗出液。（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。（四）壁层胸膜淋巴引流障碍

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。（五）损伤主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。（六）医源性

药物、放射治疗、手术等，都可以引起渗出性或漏出性胸腔积液。临床表现症状呼吸困难胸膜炎性胸痛咳嗽（多无痰）影响症状的因素—积液量少于0.3~0.5L时症状多不明显大量积液时心悸及呼吸困难更明显临床表现体征—与积液量有关少量积液可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位肺外疾病如胰腺炎和类风湿关节炎等，引起的胸腔积液多有原发病的体征。实验室和特殊检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查明确积液性质及病因诊断疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。从以下九个方面进行胸水检查：外观和气味细胞pH和葡萄糖病原体蛋白质类脂酶免疫学检查肿瘤标志物（二）X线和核素检查

其表现与积液量和是否有包裹或粘连有关极小量的游离性胸腔积液后前位胸片仅见肋膈角变钝；平卧位时胸片可正常或仅见叶间胸膜增厚。积液量增多有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。大量积液患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。双侧小量积液右侧中量积液右侧大量积液液气胸抽液后胸片积液时常遮盖肺内原发病灶，故复查胸片应在抽液后，可发现肺部肿瘤或其他病变。CT或PET/CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。（三）超声检查

超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液（四）胸膜活检

经皮闭式针刺胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点，阳性诊断率为40%~75%。CT或B超引导下活检可提高成功率。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。如活检证实为恶性胸膜间皮瘤，1月内应对活检部位行放射治疗。（五）胸腔镜或开胸活检

胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%~100%，为拟定治疗方案提供依据。诊断率较高，肿瘤临床分期亦较准确。如无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。（六）支气管镜

对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。诊断与鉴别诊断（一）确定有无胸腔积液（二）区别漏出液和渗出液（三）寻找胸腔积液的病因胸腔积液？穿刺＋积液分析漏出液寻找全身原因渗出液炎症性恶性闭式胸膜活检开胸活检胸腔镜否否胸腔积液诊断步骤（一）确定有无胸腔积液中量以上的胸腔积液症状和体征都较明显。少量积液（0.3L）仅肋膈角变钝，行患侧卧位胸片，液体可散开于肺外带，与胸膜粘连鉴别。体征与胸膜增厚鉴别胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位，语音传导增强等体征。B超、CT等检查可确定有无胸腔积液类别漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤或物理、化学刺激外观清澈透明，无色或浅黄色颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性比重<1.018>1.018凝固性不凝固可自行凝固蛋白质含量<25g/L>30g/L糖定量近似血糖量多低于血糖量粘蛋白定性阴性阳性细胞总数常少于100

106/L白细胞常超过500

106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性感染以中性粒细胞为主；慢性以淋巴细胞为主（二）区别漏出液和渗出液（二）区别漏出液和渗出液Light标准：尤其对蛋白质浓度在25～35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液：胸腔积液/血清蛋白比例>0.5；胸腔积液/血清LDH比例>0.6；胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。（三）寻找胸腔积液的病因漏出液常见病因：充血性心力衰竭为漏出液最常见病因，多为双侧胸腔积液，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化胸腔积液多伴有腹水，极少仅表现为胸水肾病综合征胸腔积液多为双侧，可表现为肺底积液低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿。腹膜透析胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质<1.0g/L。心包疾病引起的胸积液多为双侧，且左侧多于右侧。※如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺。（三）寻找胸腔积液的病因（三）寻找胸腔积液的病因渗出液常见病因：结核性胸膜炎多见于青壮年胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多大于40g/L，ADA及

干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性率仅约20%胸膜活检阳性率达60%~80%，PPD皮试强阳性（三）寻找胸腔积液的病因类肺炎性胸腔积液（parapneumoniceffusions）

系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，

如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状血白细胞升高，中性粒细胞增加伴核左移X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低脓胸系胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关（三）寻找胸腔积液的病因恶性胸腔积液三大病因：肺癌、乳腺癌和淋巴瘤；其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统以45岁以上中老年人多见有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状胸水多呈血性、量大、增长迅速血清和胸水CEA升高，LDH>500U/L胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查治疗获得胸腔积液尽快尽量抽取胸腔积液或置管引流病因治疗对症治疗

（一）结核性胸膜炎一般治疗

休息、营养支持和对症治疗抽液治疗

原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引抗结核治疗

足量、联合、足疗程。糖皮质激素

有全身毒性症状严重、大量胸水者泼尼松30mg/d，分3次口服体温正常、全身毒性症状减轻、胸水量明显减少时，即应逐渐减量以至停用停药速度不宜过快，否则易反跳，疗程约4~6周（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸类肺炎性胸腔积液一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水pH<7.2应肋间插管引流脓胸控制感染抗菌药物要足量，体温恢复正常后再持续用药2周以上，防止脓胸复发，急性期可联合抗厌氧菌的药物引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。反复抽脓或闭式引流，可用2