医学课件葡萄胎护理2

2019.01葡萄胎护理12妊娠滋养细胞疾病葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤

妊娠滋养细胞肿瘤病理分类妊娠滋养细胞肿瘤临床分类3葡萄胎定义：也称水泡状胎块（hydatidiformmole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎4发病相关因素完全性葡萄胎地域差异：（亚洲和拉丁美洲的发生率较高，我国浙江省的发生率最高，山西省最低。营养状况与社会经济因素：缺乏维A，饮食中叶酸含量过低。年龄：即20岁以下及40岁以上，45岁以上的发病率较40岁以下者高25倍。前次妊娠有葡萄胎史：有过1次和2次葡萄胎妊娠者，再次葡萄胎的发生率分别为1%和15%--20%。流产和不孕史

部分性葡萄胎尚不完全清楚：可能与口服避孕药和不规则月经有关，但与年龄及饮食无关。

已经证明，不论是完全性葡萄胎还是部分性葡萄胎，多余的父源性基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。7完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍体胚胎或胎儿组织缺乏存在羊膜、胎儿红细胞缺乏存在绒毛水肿弥漫局限滋养细胞包涵体缺乏存在扇贝样轮廓绒毛缺乏存在滋养细胞增生弥漫局限滋养细胞异型性弥漫，明显局限，轻度完全性葡萄胎部分性葡萄胎完全性葡萄胎→宫腔内全部为大小不等的水泡，水泡小如米粒，大的直径可达1-2厘米，水泡间有细蒂相连，累累成串，形状很像未成熟的葡萄。故称为葡萄胎。部分性葡萄胎→除不等量的水泡外，还可见正常绒毛、胚胎组织（如胚胎、脐带或羊膜囊等）。大体所见:9完全性葡萄胎部分性葡萄胎葡萄胎部分性葡萄胎13完全性葡萄胎临床表现由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见停经后阴道流血：8-12周，组织自行排出，继发贫血感染子宫异常增大、变软：葡萄胎生长迅速，宫腔积血妊娠呕吐：HCG异常增高，早、长、重子痫前期征象：多发生于子宫异常增大者，出现早，孕24周前即可出现妊高征。甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿、震颤、T3T4增高卵巢黄素化囊肿：多双侧，清宫后2-4月自行消退。一般不产生症状偶因急扭转而急性腹痛。腹痛：子宫快速扩张

部分性葡萄胎临床表现部分性葡萄胎没有完全性葡萄胎的典型症状，程度也常较轻。阴道流血常见,但子宫多数与停经月份相符甚至更小，一般无子痫前期、无卵巢黄素化囊肿等，妊娠呕吐也较轻。15转归：

葡萄胎排空后HCG的消退规律首次降至阴性的平均时间约9周最长不超过14周持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤第一节葡萄胎完全性葡萄胎局部侵犯及远处转移风险分别15%和4%。高危因素有：①hCG>100,000U/L②子宫明显大于相应孕周③卵巢黄素化囊肿直径>6cm

年龄＞40？重复葡萄胎？部分性葡萄胎局部侵犯风险4%，一般无远处转移。缺乏明显高危因素。16诊断症状—停经后阴道流血

体征—子宫异常增大辅助检查超声：落雪状（宫腔内充满不均质密集状或短条状回声）、蜂窝状（水泡较大）HCG：孕8-10周后仍持续升高，大105U/LDNA倍体分析：最常用的为流式细胞计数完全性葡萄胎为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。母源表达印记基因检测其他：X线、血常规、肝肾功能等第一节葡萄胎17葡萄胎B型超声图像完全性葡萄胎部分性葡萄胎18葡萄胎患者所需检查包括神经系统、眼底、血压在内的体格检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血型，必要时甲功HCG：葡萄胎清宫前1天，清宫后1天。胸片，欠明确、疑有肺栓塞或转移，

行血气分析、肺CT组织学是葡萄胎的确诊方法第一节葡萄胎组织学诊断：组织学诊断是葡萄胎的确诊方法，所以强调葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查。取材应注意选择近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织送检。【鉴别诊断】

在孕早期时需与下列情况鉴别：1、流产；2、双胎；3、羊水过多；4、子宫肌瘤合并妊娠：21处理

一经确诊，应及时清宫有严重并发症（休克、子痫前期、甲亢）时先对症处理，稳定病情首选吸刮术：时间短、出血少、不易穿孔在手术室内、有经验医生进行，输液、备血充分扩张宫颈管，大号吸头（8、9号）负压吸引大部分组织吸出、子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫缩宫素：开始吸宫后使用，肺栓塞？22

子宫大于孕12周大小或一次难以刮净，可于一周后二次刮宫。超过孕16周大小，应到专门机构---肺栓塞每次刮出物均应送病检。卵巢黄素化囊肿：一般不作处理急性扭转，穿刺抽液如扭转时间较长，发生坏死，则需作患侧附件切除术。消除胎块后于2-4月自行消退。预防性化疗：不作常规推荐仅适用于有高危因素且随访困难的完全性葡萄胎葡萄胎排空前或排空时，多疗程直至HCG转阴25子宫切除术：不能预防外转移，不常规推荐适用于年龄接近绝经期、无生育要求者不能替代随访第一节葡萄胎26随访必须定期随访，以尽早发现滋养细胞肿瘤随访内容hCG：每周一次，直至连续3次阴性，再每月一次共6个月，然后再每2月一次共6个月，自第一次阴性后共计1年询问病史——注意有无异常阴道流血、咯血等症状妇科检查，定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT27避孕指导随访期间应严格避孕时间1年方法：避孕套或口服避孕药。不选用宫内节育器，以免混淆子宫出血的原因或造成穿孔。第一节葡萄胎可靠避孕1年。hCG成对数下降者阴性后6个月可以妊娠，但对hCG下降缓慢者,应延长避孕时间。妊娠后,应在妊娠早期作B型超声和hCG测定，以明确是否正常妊娠,产后也需hCG随访至正常。葡萄胎后再次妊娠注意事项《2019NCCN妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南（第1版）》解读2018年8月9日，美国国立综合癌症网络（na⁃tionalcomprehensivecancernetwork，NCCN）公布了《2019NCCN妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南（第1版）》，这是NCCN首次公布妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南。2016年最新葡萄胎诊断及治疗标准流程护理评估(一)健康史询问病人的月经史、生育史;本次妊娠早孕反应发生的时间及程度;有无阴道流血等。若有阴道流血，应询问阴道流血的量、质、时间，是否伴有腹痛，询问是否有水泡状物质排出。询问病人及其家族的既往疾病史，包括滋养细胞疾病史。(二)身心状况病人往往有停经后反复不规则阴道流血症状，出血多又未得到适当的处理者可有贫血和感染的症状，急性大出血可出现休克。多数病人子宫大于停经月份，质软，打不到胎体，无自觉胎动。病人因子宫快速增大可有腹部不适或阵发性隐痛，发生黄素囊肿急性扭转时则有急腹痛。有些病人可伴有水肿、蛋白尿、高血压等子痫前期征象。一旦确诊，病人及家属可能会担心孕妇的安全、是否需进步治疗、此次妊娠对今后生育的影响，并表现出对清宫手术的恐惧。对妊娠滋养细胞疾病知识的缺乏及预后的不确定性会增加病人的焦虑情绪。（三）辅助检查[常见护理诊断/问题]1.焦虑与担心清宫手术及预后有关。2.自我认同紊乱与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关。3.有感染的危险与长期阴道流血、贫血造成免疫力下降有关。[护理措施]1.心理护理详细评估病人对疾病的心理承受能力，鼓励病人表达不能得到良好妊娠结局的悲伤，对疾病、治疗手段的认识，确定其主要的心理问题。向病人及家属讲解有关葡萄胎的疾病知识，说明尽快清官手术的必要性，让病人以较平静的心理接受手术。2.严密观察病情观察和评估腹痛及阴道流血情况，流血过多时，密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征。观察每次阴道排出物，一且发现有水泡状组织要送病理检查,并保留消毒会阴垫，以评估出血量及流出物的性质。

3.做好术前准备及术中护理

清宫前首先完善全身检查，遵医嘱对症处理，稳定病情。术前嘱病人排空膀胱，建立有效的静脉通路，备血，准备好缩宫素、抢救药品及物品，以防大出血造成的休克。术中严密观察血压、脉搏、呼吸，有无休克征象，注意观察有无羊水栓塞的表现如呼吸困难、咳嗽等。术后注意观察阴道出血及腹痛情况;每次刮宫的刮出物，必须送组织学检查;对合并子痫前期