肾内科疾病病人的护理

肾内科疾病病人的护理任务二十五任务二十六任务二十七任务二十八慢性肾炎病人的护理肾功能衰竭病人的护理肾病综合征病人的护理尿路感染病人的护理任务二十九血液净化治疗的护理2任务二十五慢性肾炎病人的护理

3案例

男性，53岁。全身轻度浮肿5年，血压160／100mmHg，尿常规：尿蛋白++，红细胞18个／HP，颗粒管型++.血尿素氮10mmol／L，初步诊断为慢性肾炎。

1.该病人尿常规值有哪些异常？2.该病人血压值正常吗?3.高血压病人的护理措施？

4学习目标1.掌握慢性肾炎的定义、临床表现和护理措施2.熟悉慢性肾炎的护理诊断3.了解慢性肾炎的病因、病机4.能对慢性肾炎病人实施正确的护理措施5.能对病人进行健康指导，教会病人进行自我监测5重点：1.定义2.临床表现3.护理措施难点：1.病因2.发病机制重点难点6主要内容1235临床表现定义病因病机护理措施4护理诊断71.定义慢性肾炎（慢性肾小球肾炎）是指起病方式不同病程迁延、病情进展缓慢，最终发展成慢性肾衰竭的肾小球疾病。82.病因病机病因：15%～20%由急性链球菌感染后肾小球肾炎演变而来发病机制：

（1）免疫反应免疫介导性炎症导致肾实质受损（2）非免疫机制的作用健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过的“三高”使肾小球硬化

93.临床表现以中青年男性多见，缓慢、隐匿、迁延（1）尿检查异常蛋血尿、血尿，出现较早，必备表现（2）水肿眼睑或下肢的轻中度水肿（3）高血压约60%的病人有不同程度的高血压（4）全身症状头晕、乏力、食欲不振10114.护理诊断（1）体液过多与肾小球滤过率下降导致水纳潴留有关（2）营养失调与低蛋白饮食，长期低蛋白尿有关（3）潜在并发症慢性肾衰竭125.护理措施体液过多（一）饮食护理：---低盐饮食：限制水钠，禁食含钠食物钠盐2-3g/d；入水量根据病情而定

---给予低蛋白饮食，优质蛋白摄入量0.6-0.8g/d

---注意补充糖类、多种维生素和锌

13（二）用药护理：---遵医嘱使用降压药物，首选药物为血管紧张素转换酶抑制剂ACEI(如卡托普利）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB（如氯沙坦）---遵医嘱使用血小板解聚药---观察药物的疗效及不良反应14一般护理（三）病情观察：---记录24h出入液体量---定期尿常规检查，监测水、电解质平衡有无异常（四）皮肤护理：水肿病人皮肤菲薄，易发生破溃而感染，注意防止压疮（五）心理护理：关心体贴病人，缓解病人焦虑情绪，以取得病人和家属的最大限度支持15（六）健康教育：---休息与饮食：告知病人加强休息和低蛋白饮食对疾病恢复控制的重要---指导病人避免加重肾损害的因素---介绍降压药的疗效及不良反应16课堂检测1、以下疾病最常出现血尿的是（）A、肾脏的先天畸形B、免疫系统疾病C、红斑狼疮D、糖尿病E、肾小球肾炎2、慢性肾炎临床表现错误的是（）A、中等程度蛋白尿B、轻、中度水肿C、高血压D、不导致肾功不全E、贫血17

3.关于慢性肾炎，哪项不正确（）A.不同程度的蛋白尿B.水肿时有时无C.血压升高D.贫血E.不出现尿毒症

4.关于隐匿型肾小球肾炎，哪项不正确（）A.仅少数转变成慢性肾小球肾炎B.血尿为肾小球源性C.多可自愈D.蛋白尿以白蛋白为主E.无需特殊治疗

18任务二十六肾功能衰竭病人的护理19案例某女，42岁，发热伴咳嗽1周，少尿2天，过去史不祥。初步检查：Hb61g/L，BUN54.1mmol/L，Scr921umol/L，血钙1.34mmol/L,血磷3.32mmol/L，血清白蛋白28g/L，尿蛋白1g/L，尿红细胞3～5/Hp，初步诊断考虑为：慢性肾功能衰竭。1.该病人的生化检查有哪些异常？2.发热的护理措施？20学习目标1.掌握肾功能衰竭的定义、临床表现和护理措施2.熟悉肾功能衰竭的护理诊断3.了解肾功能衰竭的病因、病机4.能对肾功能衰竭病人实施正确的护理措施5.能对病人进行健康指导，教会病人进行自我监测21重点：1.定义2.临床表现3.护理措施难点：1.病因2.发病机制重点难点22主要内容1235临床表现定义病因病机护理措施4护理诊断231.定义

慢性肾功能衰竭：简称肾衰，是常见的临床综合征。发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢产物在体内积聚的一系列临床综合征。

根据肾损害程度分为4期：1.肾功能不全代偿期2.省功能不全失代偿期3.肾衰竭期4.尿毒症期24肾功尿毒症能衰竭肾功能衰竭的分肾功能不全失代偿期期肾功能不全代偿期255075100内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）慢性肾功能衰竭的发展进程252.病因病机

常见病因：原发性和继发性肾小球疾病（最常见）、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎、肾血管疾病、先天性或遗传性肾病。

病机：（一）健存肾单位学说肾内两种肾单位：遭到破坏功能完全丧失的肾单位；轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健存肾单位。（二）矫枉失衡学说慢性肾功能衰竭时，甲状旁腺激素（PTH）水平升高是说明矫枉失衡学说的一个例子。263.临床表现1.水、电解质和酸碱平衡失调（1）钾钠代谢障碍（2）低钙血症和高磷血症(最本病常见的电解质紊乱）（3）代谢性酸中毒2.心血管系统表现高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化3.呼吸系统表现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎4.血液系统表现贫血、出血倾向、白细胞异常275.神经肌肉系统的表现

（1）中枢神经系统异常：尿毒症脑病（2）外周神经病变：肢体麻木、皮肤烧灼感（3）终末期尿毒症：肌无力、肌肉萎缩6.胃肠道表现食欲不振：最早出现和最突出的体征287.皮肤表现---尿毒症面容8.肾性骨病9.内分泌失调、代谢紊乱和免疫功能障碍294.护理诊断1.营养失调2.有皮肤完整性受损的危险3.活动无耐力4.有感染的危险5.潜在并发症：水电解质失衡305.护理措施1.一般护理（1）饮食护理--蛋白质：根据病人的肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入1）当GFR<50ml/min，应限制蛋白质的摄入2）内生肌酐清除率<5ml/min，蛋白质<20g/d5-10ml/min,蛋白质25g/d10-20ml/min,蛋白质35g/d>20ml/min,蛋白质40g/d--热量：30～45kal/kg/d，主要含碳水化合物和脂肪（2）必需氨基酸疗法的护理：成人0.1～0.2g/kg

31正常情况下肾小球的滤过率为125mL/min32（3）休息与体位：绝对卧床休息以减轻肾脏负担（4）水肿的护理--低钠饮食、入水量视病情而定--记录24h出入液体量，监测了尿量的变化--遵医嘱使用利尿剂以控制水肿--注意观察药物的疗效及不良反应--保持皮肤清洁、干燥--避免皮肤破损，指导病人抬高水肿部位2.病情观察--严密观察血清电解质的变化有无高钾血症和低钙血症

333.感染护理

--监测感染征象，预防感染的发生--遵医嘱合理使用对肾无毒性或肾毒性低的抗菌药物4.心理护理--鼓励病人，给予情感支持5.健康教育--讲解相关疾病知识，告知病人如何合理饮食--指导病人准确记录每天的尿量和体重--预防感染、避免过度劳累34课堂检测1.下列哪项提示尿毒症患者病情垂危（）

A.高血压B.水肿C.心包摩擦音D.皮肤瘙痒2.急性肾衰竭患者每天应摄入的基本热量为（）A.20～25kcal／kgB.25～30kcal／kgC.30～35kcal／kgD.30～45kcal／kgE.45～50kcal／kg353.我国慢性肾衰竭最常见的病因为（）A.慢性肾小球肾炎B.糖尿病肾病C.狼疮肾炎D.高血压肾病E.梗阻性肾病4.尿毒症最早出现的症状是（）A.心血管系统症状B.胃肠道症状C.血液系统症状D.呼吸系统症状

36任务二十七肾病综合征病人的护理37案例男性，36岁。浮肿，尿少1周，血压120／80mmHg，尿常规：蛋白++++，血浆白蛋白25g／L，24小时尿蛋白定量为9g，初步诊断为肾病综合征。1.该病人的生化检查有哪些问题？2.水肿的护理常规？38学习目标1.掌握肾病综合征的定义、临床表现和护理措施2.熟悉肾病综合征的护理诊断3.了解肾病综合征的病因、病机4.能对肾病综合征病人实施正确的护理措施5.能对病人进行健康指导，教会病人进行自我监测39重点：1.定义2.临床表现3.护理措施难点：1.病因2.发病机制重点难点40主要内容1235临床表现定义病因病机护理措施4护理诊断411.定义肾病综合征指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血症（血浆清蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征422.病因病机原发性原发于肾脏本身的肾小球疾病为免疫介导性炎症所致的肾脏损害继发性继发于全身性或其他系统疾病43大量蛋白尿大量选择性蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）以清蛋白为主低蛋白血症血清清蛋白<30g/L免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白减少大量蛋白尿和低蛋白血症为诊断的必备条件3.临床表现44水肿与低蛋白血症致血浆胶体渗透压明显下降有关严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包腔积液高脂血症高胆固醇血症最常见甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也可增加

45--全身普遍性--身体下垂部位水肿明显--指压凹陷明显464.护理诊断（1）体液过多（2）营养失调（3）有感染的危险（4）潜在并发症--血栓形成--急性肾衰竭--心脑血管并发症475.护理措施（一）一般护理（1）休息与活动：病情严重者绝对卧床休息，取半坐卧位，以增加肾血流量。病情缓解后，适当增加活动量，以避免发生并发症。（2）饮食护理---一般为正常量的优质蛋白---肾功能不全时，依内生肌酐清除率来调整蛋白量---热量;30-35kal/d---低盐饮食---注意补充维生素和矿物质（3）营养监测：评估身体的营养状况48（二）病情观察（1）生命体征（2）有无咳嗽、咳痰、尿路刺激征（3）皮肤有无感染（三）对症护理（1）预防感染：做好个人卫生，是预防感染的关键（2）遵医嘱使用肾上腺糖皮质激素、细胞毒药物、环包素等，注意观察疗效及不良反应（四）并发症的护理感染：抗生素血栓：肝素、血小板解聚药急性肾衰竭：达到透析指征时应进行透析治疗49（五）皮肤护理

--低钠饮食、入水量视病情而定--记录24h出入液体量，监测了尿量的变化--遵医嘱使用利尿剂以控制水肿--注意观察药物的疗效及不良反应--保持皮肤清洁、干燥--避免皮肤破损，指导病人抬高水肿部位（六）健康教育--休息与活动：注意休息，适当活动--饮食指导：指导病人选择优质低蛋白、富含营养和纤维素的低盐饮食--用药指导：告诉病人药物的使用方法50轻度水肿者---噻嗪类利尿剂---保钾利尿剂重度水肿者---袢利尿剂：呋塞米（速尿）51课堂检测1.肾病综合征中大量蛋白尿是指尿中排出蛋白超过（）

A、<40mg/24hB、40～100mg/24hC、100～150mg/24hD、150mg/24hE、3.5g/24h2、肾病综合征出现大量蛋白尿，其主要原因是（）

A、肾小球滤过膜的屏障作用受损B、肾小管重吸收蛋白质障碍C、肝脏合成蛋白质不足D、蛋白摄入不足E、清蛋白分解代谢增强

523、某病人，周身高度水肿伴有腹水。检查尿蛋白(+++)，24小时尿蛋白>3.5g，合并高脂血症，血浆蛋白<30g/L，诊断为肾病综合征其主要依据是什么（）A、高度水肿伴腹水B、尿蛋白(+++)C、高脂血症D、24小时尿蛋白>3.5gE、血浆清蛋白<30g/L4、以下哪组为诊断肾病综合征所必须的（）

A、大量蛋白尿+血尿B、大量蛋白尿+低蛋白血症C、低蛋白血症+贫血D、水肿+高脂血症E、水肿+高血压53任务二十八尿路感染病人的护理54案例郑女士，30岁，突起尿频、尿急、尿痛。检查体温37℃，脉搏80次/分、血压14.6/9.3KPa(110/70mmHg)，心肺未见异常，腹软无压痛，肾区无叩击痛。尿常规：蛋白(-)，红细胞5～10/高倍、白细胞15～40/高倍，初步诊断为急性膀胱炎。

1.应该采取何种饮食？2.留取尿标本注意哪些问题？55学习目标1.掌握尿路感染的定义、临床表现和护理措施2.熟悉尿路感染的护理诊断3.了解尿路感染的病因、病机4.能对尿路感染病人实施正确的护理措施5.能对病人进行健康指导，教会病人进行自我监测56重点：1.定义2.临床表现3.护理措施难点：1.病因2.发病机制重点难点57主要内容1235临床表现定义病因病机护理措施4护理诊断581.定义尿路感染：简称尿感，是由各种病原微生物引起的非特异性感染。--包括:肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎--多见于已婚妇女：尿道短、直、宽--男女比例为1:10--膀胱--尿道592.病因病机病因：细菌感染所致，致病菌以革兰阴性菌为主，其中以大肠埃希杆菌最常见感染途径：---上行感染：占90%，主要致病菌为大肠埃希杆菌---血行感染：少见，主要致病菌为金黄色葡萄球菌---淋巴道感染与直接感染：极其少见60易感因素：--女性尿道短直宽、尤其经期、妊娠期--尿路梗阻是最主要的易感因素--泌尿系统结构畸形、--使用尿道插入性器械、--机体免疫力低下、尿道口周围或盆腔炎症613.临床表现（1）膀胱炎和尿道炎---膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛---排尿末下腹部疼痛（2）急性肾盂肾炎---全身表现：寒战高热---泌尿系统表现：膀胱刺激征、腰痛或肾区不适---尿液变化：重者尿液浑浊、可见脓尿和血尿（3）无症性菌尿---又称为隐匿型尿感：一般无膀胱刺激征，仅有低热腰痛（4）并发症---肾乳头坏死、肾周脓肿624.护理诊断--排尿形态异常--体温过高--潜在并发症：肾乳头坏死肾周脓肿--知识缺乏635.护理措施一般护理病情严重者应该卧床休息进食富含热量和维生素并易于消化的食物多喝水，以使尿量>3000ml，冲洗尿道病情观察监测体温、尿量的变化，有无腰痛加剧对症护理高热患者给予物理降温必要时遵医嘱给予药物降温64用药护理遵医嘱给予抗菌药物--急性膀胱炎：单剂量、短疗程--急性肾盂肾炎：口服有效抗菌药物14天碱化尿液：口服碳酸氢钠--妊娠妇女：肾毒性小的抗菌药物--再发性尿路感染：强力杀菌药

65课堂检测1.慢性肾盂肾炎反复发作，或感染症状不易控制，下列何种检查对指导治疗意义较大（）

A.浓缩稀释功能试验B.尿细菌培养加菌落计数C.血细菌培养D.酚红排泄试验2.下列哪项是尿路感染最多见的侵入途径（）

A.上行性感染B.淋巴道感染C.血源性感染D.邻近组织感染的直接蔓延663.尿路感染常见致病菌是（）A.变形杆菌B.副大肠杆菌C.大肠杆菌D.粪链球菌4.慢性肾盂肾炎患者经系统治疗，尿常规已正常，还应作哪项检查，以判断治疗效果（）A、定期复查尿常规B、尿白细胞计数C、静脉肾盂造影D、尿细菌培养E、检查肾区有无叩痛

67任务二十九血液净化治疗的护理68案例

男性，75岁，确诊糖尿病肾病3年，夜间阵发性呼吸困难1周，血压90／50mmHg，双肺底较多湿啰音，心率160次／分，律不齐，双下肢水肿，血尿素氮35mmol／L，肌酐1210μmol／L，二氧化碳结合力9mmol／L，采取透析疗法。

1.此病人的血肌酐正常吗？2.应该采取何种饮食？69学习目标1.掌握血液透析的目的和护理措施2.熟悉血液透析的评估3.会对肾衰竭病人进行血液透析70血液透析的目的和护理措施重点难点71主要内容1235操作评估定义操作目的护理措施4操作准备721.定义血液透析：简称血透主要是利用弥散对流作用来清除血液中的毒性物质732.操作目的血液透析的目的：部分替代肾脏的功能调节水电解质、