医院技术管理制度及流程

医院技术管理制度及流程医院技术管理制度及流程：一、急诊工作制度1.各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科(室)，实行24小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。2.医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科(室)能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。3.急诊科(室)应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。4.医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。5.急诊科（室）至入院及手术的“绿色通道”保持畅通无阻，确保急诊会诊能够迅速展开。对于急诊患者，医护人员必须以极高的责任感和同情心，及时、严肃、迅速地提供救治服务，并严密监控病情的任何变化，同时详细记录所有相关信息。对于诊断困难或病情危重的患者，应立即请求上级医师进行诊治或紧急会诊。6.对于不宜移动的危重病患，应在急诊室内立即组织抢救措施，并在病情得到稳定后，再将其安全护送至病房。对于需要紧急手术的病患，应迅速将其转移至手术室进行必要的手术程序。急诊科医师应直接与病房或手术室的医师进行沟通。7.急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。8.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交***，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。9.急诊室内应设立专门的留观病床区域，患者在此由急诊科医师及护理人员进行专业的诊疗与护理工作。医师需详尽记录病历，并开具相应的医嘱。护理人员应持续监测患者的病情发展，并及时采取恰当的医疗措施。通常情况下，患者留院观察的期限不应超过三天（即72小时）。10.对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊ICU，但须由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。11.要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。12.急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。二、抢救室工作制度1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8.每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。三、急诊观察室制度1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。2.各科急诊值班的医师与护士需严格监控病情，并进行相应的治疗。所有被收入观察室的患者，医师必须开具医嘱，并依照既定格式及时撰写病历，持续记录患者的病情变化及所采取的治疗措施。3.急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。6.急诊值班医护人员需定时且细致地对观察床病患进行交接班工作，并在必要时以书面形式记录。四、门诊工作制度1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科(特别是内、外、妇产、小儿等科)应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。3.门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。4.对于难以确诊的重症患者，若患者两次复诊后仍无法确诊，应立即邀请上级医师进行会诊。科主任及主任医师应定期参与门诊服务，以解决复杂病例问题。针对慢性病患者及专科疾病患者，应依据医院的实际情况设立专科门诊。5.对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。9.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防并计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。五、处方制度1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。4.关于“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”的处方及其处方权，必须严格遵循相关法律法规及规章的要求。5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7日用量(《处方管理办法》第十九条)，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。6.处方内容(1)前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。***品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。(2)正文：以Rp或R(拉丁文Recipe“请缺的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。(3)后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。(4)急诊处方应在右上角加盖“急”字图樱7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的'药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。(《处方管理办法》第十四条。9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量;中药饮片以剂为单位10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。12.药剂师(药剂士)对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报;有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。六、病历书写制度1.医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.门诊病历书写的基本要求：3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4.住院病历书写的基本要求：4.1住院医师需为新入院患者撰写一份详尽的病历，内容涵盖患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或居住地址、主诉、现病史、既往病史、家族病史、个人生活史、女性患者的月经史、生育史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病历摘要、初步诊断以及治疗建议等，该病历应由负责治疗的医师亲自书写并签名确认。4.2书写时力求详劲整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4.4若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。4.5再次入院者应写再次入院病历。4.6病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.7病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.9手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。4.10所有转交患者均须由主治医师在病程记录中撰写详细小结。阶段性小结应由负责治疗的医师负责记录于病程记录中。4.11凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.12各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.13出院总结与死亡记录应当于当日内完成。出院总结应涵盖病历摘要、各项检查的关键点、住院期间病情的演变、治疗过程及其效果、出院时的状况以及出院后的处理方案和随访计划（具备条件的医疗机构应设立随访制度），并由负责治疗的医师撰写，由主治医师进行审核并签署。4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。中医及中西医结合病历应当涵盖中医与中西医结合的诊断及治疗相关信息。本文主要介绍了医院技术管理制度及流程，包括急诊工作制度、抢救室工作制度、急诊观察室制度、门诊工作制度、处方制度和病历书写制度。急诊工作制度强调医院应设置急诊科（室），实行24小时开放，配备经急诊专业培训的专职医师、护士，并加强急诊工作的监督管理。急诊科（室）至入院及手术的“绿色通道”应保持畅通，确保急诊会诊能够迅速展开。对于危重病患，应在急诊室内立即组织抢救措施，并迅速转移至手术室进行必要的手术程序。抢救室工作制度要求抢救室专为抢救病员设置，不得占用，药品、器械用后需及时清理、消毒，并补充消耗部分。每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。急诊观察室制度指出，对于不符合住院条件但需要观察的病员，可留观察室进行观察。医护人员需严格监控病情，并进行相应