危重症肠内营养支持课件

危重症肠内营养支持关注危重儿童

肠内营养——纽太特提供肠内营养治疗危重症肠内营养支持概述指患儿经口摄取营养不能满足需求；通过导管直接到胃或小肠的营养途径。危重症肠内营养支持概述只要肠道存在功能，不论程度如何都应充分利用；肠外与肠内营养可同时进行，这样可减少肠道外营养的并发症；我国肠道营养的配方较少，远不能满足临床需求；各种营养素在不同疾病状态下的需求与功效等尚需不断深入研究。危重症肠内营养支持概述

308例住院危重患儿营养风险及营养不良检出情况n（%）

疾病种类n营养风险营养不良呼吸系统疾病10759(55.14)32(29.91)神经系统疾病8940(44.94)26(29.21)消化道疾病2017(85.00)10(50.00)手足口病及其他

9250(54.35)31(33.70)合计

166(53.90)99(32.14)危重症肠内营养支持慢性腹泻儿童的肠道营养特点慢性腹泻是引起婴幼儿营养不良的最常见原因；持续性腹泻易致慢性胃肠炎，容易产生对正常形态的蛋白质不耐受的情况，进一步加重儿童营养不良。对食物抗原的敏感性增加（如：对牛奶蛋白不耐受）慢性腹泻小肠粘膜结构与功能异常小肠持续性或反复感染慢性胃肠炎Amadi,etal.JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition.2002;34:S54–S56营养不良危重症肠内营养支持危急症患儿的机体与肠道特点龚四堂.实用儿科临床杂志.2007;2(7):484-486曾其毅.中国小儿急救医学.2006;13(2):97-99危急症患儿高代谢状态根据患儿消化道功能情况提倡早期予肠内营养肠道应激反应肠道粘膜功能障碍细菌、内毒素入侵发生SIRS等，加重机体功能紊乱肠内营养一维护肠屏障功能完整性，减轻应激状态下肠粘膜萎缩、降低肠道通透性、改善粘膜的免疫功能危重症肠内营养支持有消化系统疾病患儿的肠道耐受性较差

消化系统疾病患儿：对蛋白质、长链脂肪酸(LCTs)和碳水化合物组成的复合配方耐受性差；对水解蛋白或多肽、多聚葡萄糖和中链脂肪酸(MCTs)的配方耐受性好。龚四堂.实用儿科临床杂志.2007;2(7):484-486危重症肠内营养支持肠内营养的优点简单、方便、安全、成本低；营养成分更加多样、维持水电解质平衡；营养途径更符合生理过程，能维持消化功能，防止黏膜萎缩，减少细菌异位；胃肠道激素分泌会有效预防应激性胃肠道出血；刺激胰腺和胆汁的分泌，促进肠道功能恢复和肠道免疫物质分泌；避免肠外营养所致肝脏并发症，减少感染和血栓形成。危重症肠内营养支持肠内营养方法经口喂养、经鼻和经口胃管喂养---3个月内；鼻空肠管---出现胃食管反流、误吸、呕吐及胃排空延迟选择；胃造瘘管、空肠造瘘管；经鼻胃管喂养：使通气减少，气道阻力和呼吸功增加，易导致周期性呼吸和呼吸暂停的发生；经幽门管喂养：肠道不耐受的发生率显著增高、操作复杂、费用高，目前不推荐使用；经口喂养或经口胃管喂养是最好的营养途径。危重症肠内营养支持适应证早产儿或低体质量新生儿

---取决于其胎龄、出生体质量和健康状况，胎龄<32周新生儿，或＜1200g，或吸吮和吞咽困难；心肺疾病；消化系统疾病；危重病和手术后营养不良；肾脏疾病；神经系统疾病或损伤。危重症肠内营养支持早产儿EN---早期微量喂养肠内营养对早产儿胃肠道的结构和功能的完整性非常重要；提高新生儿喂养耐受性；促进肠蠕动和胆红素在粪便中排泄，减少黄疸光疗机会；低血糖发生率减少，并减少生理性体重的下降；并不增加坏死性小肠结肠炎的发病率；中国新生儿营养支持临床应用指南推荐的喂养量为5～20ml/(kg.d)，维持5～10d。危重症肠内营养支持非营养性吸吮(NNS)定义：采用全静脉营养或经胃管喂养，对消化系统局部或全部功能刺激的减少而出现早产儿胃肠道废用性萎缩，吸吮及吞咽功能的消失或减弱；机理：非营养性吸吮的训练通过刺激口腔内的感觉神经纤维，兴奋迷走神经，刺激不能进食的早产儿胃泌素、胃动素的分泌，改善胃运动协调性，减少胃电-机械分离现象，促进吸吮反射及胃肠功能的成熟；方法：在每次间断经口胃管喂养前、喂养中给予早产儿吸吮无孔橡皮奶头10min，7～8次/24h，吸吮期限2周；意义：有助于早产儿从静脉营养过渡到胃肠营养，缩短胃管喂养到经口喂养的时间，减少喂养不耐受等并发症的发生。危重症肠内营养支持营养量的需求早产适于胎龄儿：按15g/d体质量增长，需要439.32～543.92kJ/(kg·d)；小于胎龄儿则需要543.92～627.60kJ/(kg·d)；婴幼儿和年长儿：摄入推荐量(RDA)是根据健康儿童需要量制订，导管喂养患儿多伴营养不良和相对活动量减少，热量和营养素需求要相应调整；危重病患儿：其基础代谢增加，生长受抑制和身体活动减少，总热量需求相对较健康儿童低，根据患儿基本能量消耗和受损伤程度等因素计算；标准配方质量浓度是276.14kJ/100mL，高质量浓度334.72kJ/100mL。危重症肠内营养支持方式方式：推注法、持续输注法与间断输注法，如果患儿耐受性良好的话，首选推注法，有利于提高胃肠道正常生理反射、胆囊排空、胃肠激素分泌，增加胃对容量负荷的调节能力；分次营养：将3～6h的量30～120min注入；持续喂养：适用于短肠综合征、严重胃食管反流病及不能耐受分次喂养者；重症监护患儿持续营养较分次营养耐受性好，1～2ml/(kg·h)。危重症肠内营养支持胃内残留的处理早产儿分次营养：残奶量超过应喂量的1／4者，要减少饲人量，残奶量超过应喂量的1／2者，应停喂1～2次；在婴儿分次营养：其胃内残留量小于每次喂养量50%，则可增加营养量20%～30%；持续营养时，评估较困难，粗略估计胃内残留<2h喂养量，速度较适中，当胃内残留量增加时，考虑减少量和减慢速度。危重症肠内营养支持液体量计算根据不同疾病而定，按照量出为入原则；对呕吐、腹泻、发热和多尿等症状患儿要注意水电解质平衡。危重症肠内营养支持配方的成分---脂肪

通常必需脂肪酸占总热量3%～4%；当胰腺、胆道系统及小肠疾病时，LCTs则不能吸收，要选择MCTs(是LCTs的4倍），LCTs和MCTs同时存在时，LCTs的吸收减少，但总脂肪酸吸收则是增加；MCTs通过胃肠道正常消化，会水解释放出游离脂肪酸和甘油，导致肠道内渗透压升高，引起渗透性腹泻；肠内营养的脂肪来源为：中链脂肪酸(MCTs)和长链脂肪酸(LCTs）。危重症肠内营养支持长链脂肪酸必需脂肪酸不仅为营养所必需，且与儿童生长发育和智力发育、记忆等生理功能有一定关系；必需脂肪酸为LCTs；MCTs中不含必需脂肪酸；肠内营养必须加入一定量的LCTs。Walker-SmithJA,etal.Nutrition.1998;14(10):775-779危重症肠内营养支持碳水化合物

是主要的供能成分，包括：葡萄糖、葡萄糖多聚体、膳食纤维、果糖和寡糖；葡萄糖显著增加渗透压，应避免摄入，而葡萄糖多聚体渗透压仅相当于葡萄糖的1/5，这样可避免因碳水化合物所致渗透性腹泻；膳食纤维：降低胆固醇，预防肥胖，降低冠心病和糖尿病发生的危险性；果糖和寡糖：在小肠不吸收，在结肠中被双歧杆菌酵解产生短链的脂肪酸，有利于结肠对水和钠的吸收；碳水化合物不耐受者的临床表现是腹泻，通过检测大便还原物和pH可确定，最常见的是乳糖不耐受，则要选择不含乳糖的配方。危重症肠内营养支持蛋白质来源：主要是牛奶和大豆，蛋白质是由小肠黏膜上刷状缘和胞质中水解酶水解成多肽或氨基酸后吸收；约1/4蛋白质以多肽形式吸收，肽类与氨基酸的吸收彼此之间无影响；肽类较混合氨基酸溶液更易吸收；氨基酸增加渗透压，而多肽则不影响渗透压，因此有小肠黏膜病变时最好选择多肽；对牛奶蛋白过敏者，可选择大豆蛋白，但30%患儿同时对牛奶和大豆蛋白过敏，氨基酸混合液是唯一选择。危重症肠内营养支持蛋白质配方中含一定量的氨基酸是必要的，如谷氨酰胺、精氨酸及牛磺酸；谷氨酰胺：条件必需氨基酸,在危急症中，谷氨酰胺是肠上皮细胞和淋巴细胞分化所需的基本物质；在应激状态，血浆和骨胳肌内的谷氨酰胺明显减少；精氨酸：条件必需氨基酸，在损伤修复、应激和生长时所必需的氨基酸；牛磺酸：条件必需氨基酸，在胆酸形成、免疫功能及中枢神经系统的代谢中必不可少。危重症肠内营养支持维生素、微量元素和矿物质脂溶性；水溶性；钙和磷；铁、锌和硒等。危重症肠内营养支持渗透压大多婴儿配方的渗透压为300mmol/L；在一些特殊的配方中由于增加葡萄糖和氨基酸，提高了渗透压；通常渗透压为400mmol/L时胃肠道可耐受；超过500mmol/L时，明显延长胃排空，此时要选择空肠喂养。危重症肠内营养支持小儿肠内营养配方蛋白质脂肪碳水化合物维生素/矿物质渗透压Walker-SmithJA,etal.Nutrition.1998;14(10):775-779由于多数患者不能达到正氮平衡，因此肠内营养的所有组分应高于每日供给量(RDA)小儿生长发育不可缺少的3种供能营养素危重症肠内营养支持蛋白质Amadi,etal.JournalofPediatricGastroenterologyandNutrition.2002;34:S54–S56蛋白质来源特点脱脂牛奶标准婴儿配方奶粉变应原含量较高，可引起持续的抗原刺激作用，延续肠粘膜的损伤，不适用于小儿肠内营养大豆蛋白超过30%的婴儿对大豆蛋白敏感，可能同牛奶一样已不再适用深度水解蛋白配方低敏配方，为短肽和游离氨基酸的混合物，能提高机体胃肠道的消化吸收能力，特别适合严重腹泻及蛋白质吸收障碍的婴儿!危重症肠内营养支持并发症与导管相关的并发症：

----鼻咽部的损伤、副鼻窦炎、中耳炎；

----胃肠道出血、穿孔、胃内容物漏出、腹膜炎；----导管位置异常；----倾倒综合征；----导管阻塞；

----经皮造瘘处感染、炎性增生。与其他因素相关的并发症：

----腹泻、呕吐、脱水、便秘；

----氮质血症、糖尿；

----过度营养所致肥胖；

----胃食管反流；

----再喂养困难综合征。危重症肠内营养支持喂养不耐受的处理表现：出现腹胀、腹围增加、呕吐、便血、腹泻、胆汁样胃潴留；促胃肠道动力药物的应用：

----红霉素：亚治疗剂量可诱发胃肠道平滑肌收缩，诱导移动性运动复合波(MMCⅢ相)的出现。对胎龄>32周的喂养不耐受早产儿，3～5mg/(kg·d)静脉点滴有一定效果；

----吗丁啉：是一种外周多巴胺受体拮抗剂，有增加食道下端括约肌的力量，促进胃排空；

----莫沙必利：选择性作用胆碱能神经节后纤维的5-羟色胺（5-HT4）受体激动剂，促进乙酰胆碱的释放，强力促胃动力，无多巴胺D2受体阻滞活性的不良反应；灌肠增强肠道运动：排便不畅既是喂养不耐受表现之一，又加重喂养不耐受、延长其持续时间，刺激排便能激发排便反射、促进结肠动力成熟及胃排空、畅通排泄途径等因素有关，可以选用温盐水或甘油,每天1～2次。微生态制剂?危重症肠内营养支持能量：67千卡

(280千焦)/100毫升婴儿能量需求：能量的需求大约是每天105-115千卡/千克体重水的需求是每天150毫升/千克体重婴儿配方每天应提供大约66千卡/100毫升的能量纽太特——充足的能量提供危重症肠内营养支持纽太特中蛋白质含量与来源为满足患儿对蛋白质需求增加的要求，纽太特的蛋白质水平比标准婴儿配方略微高一些；纽太特的蛋白质来源于酶解的深度水解乳清蛋白；包含：15-20%游离氨基酸；80-85%短肽链。平均每个肽链长度中含4.5个氨基酸危重症肠内营养支持蛋白质水解片段完整牛奶蛋白部分水解蛋白pHF深度水解蛋白eHF游离氨基酸AAF致敏性危重症肠内营养支持纽太特的脂肪来源与组成DHA(二十二碳六烯酸)7毫克/100毫升ARA(花生四烯酸)7毫克/100毫升亚油酸：α-亚麻酸=5.4：1（母乳中两者之比为(5～15):1）LCT(长链脂肪酸):MCT(中链脂肪酸)=50%:50%危重症肠内营养支持纽太特的碳水化合物成分与特征特征益处100%葡萄糖干糖浆不含蔗糖不含乳糖（临床意义上的）易消化低渗透负荷口味不甜，防止渗透性腹泻纽太特含碳水化合物：6.8克/100毫升危重症肠内营养支持纽太特富含多种维生素/矿物质维生素，矿物质，微量元素都达到推