外科病人的营养支持

张爱华副教授Nursingofnutritionsupportpatients营养支持病人护理国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

术后肠瘘

始于20世纪上半叶20世纪60年代末“太空饮食”用于外科病人Dudrick深静脉置管提供营养我国营养支持发展史营养支持的发展史

第一节概述一、外科病人营养缺乏的原因

（一）术前营养不足

1．摄入和吸收不够；2．消耗和丧失过多（二）手术过程中和术后的丢失

手术、创伤应急后的神经－内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。二、营养不良的分类消瘦型营养不良（marasmus)低蛋白型营养不良(kwashiorkor)混合型营养不良（marasmickwashiorkor）能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少 肌肉组织萎缩血浆蛋白正常消瘦型营养不良低蛋白型营养不良内脏蛋白丢失血浆蛋白降低水肿蛋白缺乏型蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿混合型营养不良三、营养不良的评定（一）病史

慢性消耗性的疾病手术创伤及感染的应急状态各种原因致较长时间不能进食（二）人体测量指标（三）实验室指标人体测量指标(1)1、体重（bodyweight，BW)

实际体重<理想体重的90％理想体重:身高>165cm标准体重（kg）=身高(cm)－105身高＜165cm男性:标准体重（kg）=（身高－105）×0.9女性:标准体重（kg）=（身高－100）×0.9营养不良评定人体测量指标(2)2、体质指数（bodymassindex,BMI)

BMI=体重／身高(m)2理想值为18.5～23.9<18.5为消瘦≥24为超重营养不良评定人体测量指标(3)3、三头肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)参考值：男性11.3～13.7mm女性14.9～18.1mm4、臂肌围（armmusclecircumference,AMC)

AMC=上臂中点周长（cm)－3.14×TSF（cm)正常值：男性为22.8～27.8cm女性为20.9～25.5cm5、电生理阻抗

营养不良评定（三）实验室指标

1、肌酐身高指数（％）

尿肌酐排泄量（mg/24h）／［身高（cm）－100］×23（女性为18）2、血清蛋白质3、氮平衡=24h摄入氮量（g/d）－24h排出氮量（g/d）摄入氮量＝蛋白质摄入量／6.2524h排出氮量（g/d）＝24h尿中尿素氮（g/d）＋4g4、整体蛋白质更新率5、免疫指标

淋巴细胞总数、迟发性皮肤超敏试验（DH）、T细胞亚群NK细胞活力营养不良评定四、营养支持的基本指征近期体重下降大于正常体重的10％;血清白蛋白＜30g/L;连续7天以上不能正常进食；以明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人ENENPNPN20%20%80%80%70年代90年代肠外与肠内营养应用比例1980sAlexender烧伤病人的肠源性感染Wilmore肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterialtranslocation对肠功能有重新认识营养全面易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少安全肠内营养的优点“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”肠内营养应用准则第一节肠内营养Enteralnutrition定义：指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。一、肠内营养的适应证（1）吞咽和咀嚼困难者；（2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；（3）消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；（4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；（5）慢性消耗性疾病二、肠内营养的禁忌证肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染腹泻及休克吸收不良者当慎用。三、经肠营养用膳食的分类1、大分子聚合物：自制匀浆膳和大分子聚合物制剂

2、要素膳3、特殊配方制剂4、组件配方（调节性制剂）大分子聚合物：匀浆膳：非要素膳（fomulateddiet，non-elementaldiet）

整蛋白为氮源的非要素膳含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方经肠营养用膳食的分类要素膳(Elementaldiet,chemicallydefineddiet)氨基酸为氮源的要素膳水解蛋白为氮源的要素膳经肠营养用膳食的分类(Medicalfood,disease-specificproducts)婴儿用膳食肝功能障碍用膳食特殊应用膳食肺疾患用膳食创伤用膳食特殊应用膳食组件膳(modulediet)蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件经肠营养用膳食的分类先天性氨基酸代谢缺陷症专用膳治疗苯丙酮尿症治疗组氨酸血症治疗酪氨酸血症治疗高胱氨酸尿症特殊应用膳食口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）三、肠内营养投给方法鼻胃管或胃造瘘 鼻肠管或肠造瘘

管饲途径经肠营养肠吸收状况较差良好要素膳整蛋白膳管饲>6w肠造口是否鼻肠管管饲喂养误吸可能有否鼻十二指肠管或鼻空肠管鼻胃管营养供给是否适量继续可以不足加肠外营养机械性并发症感染并发症胃肠道并发症代谢并发症肠内营养的并发症机械性并发症鼻咽部和食管粘膜损伤

喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当

喂养管阻塞

营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等

肠内营养的并发症感染并发症误吸或吸入性肺炎

多见于经鼻胃管喂养者原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。腹膜炎

偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。肠内营养的并发症胃肠道并发症最多见的并发症：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5％－30％。

原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。肠内营养的并发症代谢并发症高血糖水电解质代谢紊乱肠内营养的并发症肠内营养并发症的护理（1）1、预防误吸体位：伴意识障碍、胃排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘－－半卧位

估计胃内残留量100－150ml,应延迟或暂停输注病情观察肠内营养并发症的护理（2）2.保护粘膜、皮肤

长期留置鼻胃（肠）管者---油膏涂拭胃肠造瘘者保持瘘口周围皮肤干燥、清洁肠内营养并发症的护理（3）3.减少胃肠道不适营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始营养液的温度：接近体温为宜避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下应小于6至8h。伴同用药的应用：适当稀释。控制营养液的输注量和速度：从少量开始，250－500ml/d，5－7d内逐渐达到全量。肠内营养并发症的护理（4）4.保持喂养管在位、通畅妥善固定避免喂养管扭曲、折叠：定时冲洗喂养管每4h用20—30ml温开水或生理盐水冲洗。肠内营养并发症的护理（5）及时发现并处理并发症第二节肠外营养肠外营养（parenteralnutrition)

定义：通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠外营养:当病人被禁食，所需营养素均经过静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN)一、肠外营养的适应证（1）营养不良；（2）胃肠道功能障碍；（3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足；（4）高分解代谢状态，如严重感染、手术创伤及大面积灼伤病人；（5）抗肿瘤治疗期间

二、输注方法全营养混合液（totalnutrientadmixture，TNA，又称为“全合一”allinone,AIO）单瓶输注1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性“全合一”输注的优点一、周围静脉

简便

安全

静脉炎

反复穿刺

流量小三、肠外营养途径的选择（1）肠外营养途径的选择（2）二、中心静脉

输注高浓度和大剂量液体

减少反复静脉穿刺的痛苦

需要熟练的置管技术，严格的无菌条件

容易导致气胸、导管败血症等并发症

置管并发症

感染并发症

代谢并发症四、TPN并发症与静脉穿刺有关的并发症气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性浅静脉炎TPN并发症感染并发症穿刺部位感染导管性感染或脓毒症TPN并发症代谢并发症（1）1、非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足。临床表现：血糖升高（22.2－33.6mmol/L)渗透性利尿（>1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素。TPN并发症代谢并发症（2）2、低血糖性休克临床表现：心率加