妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病概念1.葡萄胎(hydatidiformmole)2.侵蚀性葡萄胎(invasivemole)3.绒毛膜癌(choriocarcinoma)4.胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见)妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病.概念各病之间有一定关系:

葡萄胎

侵蚀性葡萄胎

绒毛膜癌

葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕妊娠滋养细胞肿瘤:

侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤.

葡萄胎概念葡萄胎(水泡状胎块)—妊娠胎盘绒毛滋养细胞异常增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄.

分类完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及附属物，宫腔内充满水泡样胎块部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡样变性，宫腔内有存活或已死的胚胎2024/9/9完全性葡萄胎CompleteMole部分性葡萄胎PartialMole发生率我国约0.08%东南亚地区1/500~600欧美1/1500~2000葡萄胎史1~3%，40倍于第一次。病因确实原因不明。但可疑原因许多，如：胚胎早期死亡营养缺乏病毒感染家族易感性及再发倾向.病因年龄

40岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍。﹤20岁亦是高危孕卵缺陷受精异常2024/9/9遗传学发病机制葡萄胎就是胚胎发育异常伴随滋养细胞异常增生，多余的父源性遗传物质是滋养细胞增生的主要原因。2024/9/9完全性葡萄胎染色体核型为二倍体

90%为46,XX；少数为46,XY。

染色体基因完全由父系而来。

空卵受精

2024/9/9

部分性葡萄胎核型多为三倍体

双受精

葡萄胎发生学说空卵受精学说，葡萄胎为单倍体双精子受精学说：葡萄胎为3倍体病理肉眼：呈葡萄状水泡,大小不一,壁薄,透亮,内容为粘性液体,绒毛干梗将其相连,水泡间充满血及血块.

完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性充满水泡，无胎儿及附属物。部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡变，胎儿已死。2024/9/9

肉眼观成串大小不等的水泡，

直径数mm-3cm，壁薄，透亮。

人工流产所见正常绒毛完全性葡萄胎病理镜下:

滋养细胞不同程度增生.

绒毛间质水肿.

间质内血管消失或极少的无功能血管部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度较轻2024/9/9

①滋养细胞增生

②绒毛间质水肿

③绒毛间质内血管消失完全性葡萄胎正常绒毛结构病理生理滋养细胞增生产生大量的HCG

刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞

发生黄素化

黄素化囊肿.完全性葡萄胎30~50%发生部分性葡萄胎一般不发生2024/9/9卵巢黄素化囊肿即卵泡膜黄素化囊肿（theca-luteincyst）

葡萄胎组织清除后2-4月可自然消退良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿2024/9/9葡萄胎妊娠2024/9/9部分性葡萄胎妊娠临床表现停经后阴道流血一般停经2~4个月(平均12周)始,出血多时可有水泡样组织随着排出

贫血、继发感染腹痛葡萄胎增长迅速

子宫急速增大

下腹部胀痛子宫异常增大、变软绒毛水肿及宫腔积血，临床表现卵巢黄素囊肿：25~60%有黄素囊肿妊高征征象葡萄胎在孕24周前即可发生妊高征征象。约1/4发展为先兆子痫。甲状腺功能亢进征象10%葡萄胎合并轻度甲亢、2%出现甲亢体征

绒毛膜促甲状腺素。感染及贫血：反复出血、抵抗力↓、宫口开放滋养细胞肺栓塞2%发生急性呼吸窘迫诊断临床表现辅助检查HCG：尿HCG酶联免疫吸附试验，血

-HCG。B型超声波：落雪状声象，无孕囊及胚胎超声多普勒：子宫血流杂音，无胎心音2024/9/9葡萄胎的超声诊断鉴别诊断:1.流产

2.多胎妊娠

3.羊水过多处理

清除宫腔内容物葡萄胎一旦确诊应及时清宫,一般用吸宫术,应注意建立静脉通道,备血,充分扩张宫颈管。一般尽量一次吸宫干净,子宫过大者可在1周后进行第二次刮宫。术时可使用宫缩剂。处理子宫切除术

40岁其恶变率为年轻者的4~6倍,或先行吸宫后切除子宫.黄素囊肿的处理一般不需处理,若发生扭转可穿刺抽液或切除.预防性化疗预防性化疗的条件年龄

40岁葡萄胎排出前HCG值异常升高>100Ku/L葡萄胎清除后HCG不呈进行性下降子宫明显大于停经月份黄素囊肿

6cm滋养细胞高度增生或伴有不典型增生无条件随访者预防性化疗的方法

一般用5-FU或KSM单药化疗1~2疗程.随访：葡萄胎随访极为重要.

内容：主要是临床表现.查血或尿的HCG头3个月内,1次/周，直到正常

1次/2周

3月

1次/1月

6个月

1次/6个月

1年共2年，测定hcG,临床表现，辅助检查。葡萄胎随访期间应避孕.

2024/9/9预后完全性葡萄胎具有局部侵犯及远处转移的潜在危险。（15％及4％）其高危因素有：１、β-HCG＞100KIU/L

２、子宫明显大于相应的妊娠月份３、黄素囊肿＞6cm

４、年龄＞40岁５、HCG的消退规律①HCG正常回归曲线稳定下降，平均在清宫后8W降至不可测出水平，最长不超过12～14W。②葡萄胎完全排空3月，HCG持续阳性，未降至正常范围，称持续性葡萄胎。其中少数转为正常，多数恶变。侵蚀性葡萄胎概念侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层内或转移至子宫以外,具有恶性肿瘤行为。发生率约5~20%。来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后6个月内发生。半数以上发现时有远处的血运转移，主要是肺、阴道。侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿2024/9/9病理肉眼观：可见水泡状物或血块病理

显微镜检：见绒毛结构,滋养细胞过度增生及不等程度的不典型增生.具有很强的侵蚀力。组织学分3型：1型:大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子宫肌层或血窦,很少出血坏死.病理2型:少量至中等量水泡,滋养细胞中度增生,部分细胞分化不良,组织有出血坏死.3型:几乎全部为坏死组织及血块,肉眼仅能见到少数水泡,甚至显微镜下方可见到残存的绒毛,滋养细胞高度增生并分化不良,形态极似绒癌.

临床表现

1.原发灶表现阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几个月内出现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在.2.肿瘤直接侵蚀引起的表现肿瘤组织穿破子宫时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血.3.转移灶表现常见部位依次为肺

阴道

宫旁

脑.表现据部位不同而异.转移灶表现肺：咳嗽、咯血、X-线见阴影，宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血脑：继发于肺转移，脑压升高呕吐头晕昏迷2024/9/9阴道外阴转移瘤2024/9/9巨大脑转移瘤伴颅内高压诊断1.病史及临床表现.2.HCG连续测定葡萄胎清宫术后12周以上或子宫切除术后8周以上,

-HCG

仍持续高于正常水平.

曾一度降至正常水平又迅速升高或定性试验阴性后又转为阳性.

临床已排除葡萄胎残余、黄素囊肿或再次妊娠.诊断3.声像学检查B超检查可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层程度,但不能分别侵蚀性葡萄胎或绒癌.4.组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊。2024/9/9子宫肌层病灶超声所见2024/9/9子宫肌层病灶彩超所见处理同绒癌化疗：同绒癌手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗欠效、无生育要求切除子宫随访时间:1次/月

1年

1次/3月至3年

1次/12月至5年

1次/2年至终生.内容:同葡萄胎.

绒毛膜癌(绒癌)概念

绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产（25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身,破坏组织或器官.少数继发于异位妊娠.绒癌多发生于育龄妇女,但由于滋养细胞可于体内隐伏多年,少数绝经后妇女亦可发病.

病理

巨检：绒癌多于子宫内形成单个或多个肿瘤灶,表面呈紫色而切面呈暗红色结节,伴出血、坏死及感染,质软脆,极易出血,可侵入宫壁、穿出浆膜层。易于宫旁静脉中形成癌栓。卵巢亦多形成黄素囊肿。病理

显微镜与其他肿瘤有明显区别,绒癌无固有的结缔组织间质,无固有血管。仅见增生的分化不良的细胞滋养细胞及合体滋养细胞大片地侵入子宫肌层及血管,两种细胞比例不等,排列紊乱,伴大量出血坏死。不能找到绒毛结构病理绒癌主要经血道转移,转移早且广泛:肺

阴道

宫旁

脑

肝

肾2024/9/9广泛肺转移伴呼吸衰竭2024/9/9Cervicallesionofchoriocarcinoma临床表现先行妊娠至绒癌发病时间44%<3月，67.2%<1年，32.8%≥1年。临床表现

1.子宫绒癌:

阴道出血,最主要症状产后或流产后,尤其是葡萄胎排出后,出现阴道不规则出血.

腹痛癌侵入子宫壁或子宫积血子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂急腹症.临床表现

盆腔肿块盆腔内转移灶、血肿块、卵巢黄素囊肿等.

假孕症状肿瘤产生的HCG及雌、孕激素,使乳晕、外阴色素沉着,乳房增大,阴道宫颈着色,生殖系统质地变软。临床表现2.转移灶表现

肺转移灶因部位而异：侵及支气管

咳嗽、血痰、反复咯血阻塞支气管

肺不张侵及胸膜

胸痛、血胸急性肺阻塞

肺动脉高压、呼吸循环功能障碍X-线可见转移结节影临床表现

阴道转移灶呈紫色暗红色结节突起,破溃引起出血甚至大出血.

脑转移常继发于肺转移,是绒癌致死的主要原因.

临床分3期:瘤栓期

脑瘤期

脑疝期猝倒、失明、失语头痛、呕吐、昏迷脑疝、死亡诊断

临床表现:流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶,HCG升高

绒癌.葡萄胎流产后1年以上

绒癌.葡萄胎流产后0.5~1年内则可能

侵蚀性葡萄胎或绒癌,须组织学鉴别.

诊断

HCG测定：是诊断绒癌的最重要手段.一般情况下,

-HCG降至正常值的时间如下:葡萄胎清宫后84~100天;人流术后30天;自然流产后19天;足月妊娠分娩后12天;宫外孕术后8~9天.诊断

血清/脑脊液

-HCG比<20/1，脑转移。声像学诊断:B超诊断子宫内病灶.彩色多普勒超声可反映绒癌的血流信号,能进一步提高子宫绒癌诊断的正确性.诊断组织学诊断:

标本组织中仅有滋养细胞及出血坏死

绒癌;

可见绒毛

排除绒癌(侵蚀性葡萄胎?宫外孕?)鉴别诊断葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位滋养细胞肿瘤合体细胞子宫内膜炎胎盘残留2024/9/9临床分期国内分期FIGO分期1期病变局限于子宫1期病变局限于子宫1a期无高危因素1b期有1个高危因素1c期有2个高危因素高危因素：治疗前HCG＞10万U/L

病程（从先行妊娠起）＞6个月临床分期国内分期FIGO分期Ⅱ期病变转移至盆腔、阴道Ⅱ期病变超出子宫，局限于生殖器Ⅱa期宫旁组织或附件Ⅱa期无高危因素Ⅱb期转移至阴道Ⅱb期有1个高危因素Ⅱc期有2个高危因素临床分期国内分期FIGO分期Ⅲ期病变转移至肺Ⅲ期病变累及肺，伴或不伴生殖系统受累Ⅲa期病灶＜3cm,阴影≯一侧肺的一半Ⅲa期无高危因素Ⅲb期肺转移超出Ⅲa期范围Ⅲb期有1个高危因素Ⅲc期有2个高危因素临床分期国内分期FIGO分期Ⅳ期病变转移至脑、肝、肠、肾（全身转移）Ⅳ期所有其他部位转移Ⅳa期无高危因素Ⅳb期有1个高危因素Ⅳc期有2个高危因素治疗

原则以化疗为主,手术为辅

。绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%~30%。恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。治疗1.化疗:

用药原则:1期单药Ⅱ期~Ⅲ期联合化疗Ⅳ期或耐药者

EMA-CO方案

副反应:骨髓抑制、脱发

消化道反应

肝功能损害.2024/9/9化疗注意的问题：

1.药物选择:根据病人具体情况,选择最合适的要物5-Fu。

ksm疗效虽好,副作用轻,常为首选药物。Mtx疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。KSM对肺转移较好。MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。2024/9/92.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。2024/9/94.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。2024/9/96.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以8~10天为最适宜。7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。2024/9/98.停药指征 由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），需再巩固1~2疗程才可停药观察。 有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反应及其处理后述。2024/9/9二、手术:在找到有效化学药物前,绒癌和恶性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。手术指征1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾出血)2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加手术切除。2024/9/9手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。手术时间依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。2024/9/920