微创治疗腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症的微创治疗前言颈、腰椎间盘突出的发病率仅次于流感。椎间盘髓核和纤维环发生不同程度的退行性病变，在外界因素的作用下，导致椎间盘纤维环破裂，髓核从破裂之处突出或脱出椎管内，刺激压迫神经根、血管或脊髓等组织。在其引起症状方面，除了神经根的直接压迫，髓核作为免疫源性物质在神经根周围产生免疫炎症反应也占有重要地位。另外，椎间盘内、后纵韧带和硬膜囊的窦椎神经受到刺激也是产生诸多症状的因素之一。椎间盘突出症的治疗保守治疗手术治疗微创治疗3保守治疗按摩阻滞理疗牵引4创伤大稳定性差费用高手术治疗5微创治疗

特点：创伤小、疗效好、恢复快胶原酶髓核化学溶解臭氧髓核氧化术射频热凝（普通射频、盘内电热凝术、双极水冷）激光盘内减压术经皮髓核切吸术椎间孔镜技术1.胶原酶作用机理

胶原酶注入到突出的椎间盘内或盘外，能使胶原蛋白迅速溶解吸收，促进椎间盘退化，从而使椎间盘突出物缩小，解除神经根压迫达到治愈的目的。特点：胶原酶特异性溶解椎间盘内胶原蛋白。而对神经和硬膜无溶解作用。可以在盘内注射，也可在盘外注射。穿刺注射方法基本要求：根据酶促反应动力学基本理论和胶原酶注射疗法的作用机理，“药达病所，酶达低物”，是胶原酶化学溶解术治疗的基本要求。存在的基础：疗效、安全性和微创性；重要的保证手段：影像学监视。无论设计何种穿刺途径和注射方法，都应该遵循这三个要素。注射可简单分为盘外注射法和盘内注射法。盘外注射法注入造影剂注入胶原酶9盘外法将注射用胶原酶注射到突出的腰椎间盘髓核周围的方法即盘外法。盘外法又主要分为：硬膜外前间隙注射法硬膜外后间隙注射法硬膜外后间隙穿刺注射法，由于注射点远离突出的椎间盘髓核或纤维环，给药量相对要大，临床疗效较差临床不推荐应用。盘内注射法盘内法将胶原酶注射到突出的腰椎间盘髓核或纤维环内的方法即盘内法。

由于盘内注射胶原酶后发生膨胀，盘内压力增加，对神经根压迫加重，导致剧烈腰痛和下肢疼痛，甚至发生马尾综合征。目前应用较少。盘内注射胶原酶对于盘内注射胶原酶的剧烈腰痛和下肢疼痛，可以给与镇痛药物，必要时给与硬膜外注射；严重者，或发生马尾综合征者需要紧急开椎板手术。胶原酶溶解术疗效可靠适应证广并发症少脊柱稳定142.射频热凝术原理使致病部分的髓核变性、凝固、收缩，减少体积，解除压迫。毁损窦神经末梢，减少椎间盘退变组织对神经的刺激。温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用。靶点注射

靶点消融安全性高适应证窄

射频热凝特点3.臭氧消融术治疗原理

臭氧是一种强氧化剂，能氧化髓核内蛋白聚糖及破坏髓核细胞，使椎间盘萎缩，椎间盘内压力降低，纤维环回缩，突出物还纳，解除对神经根的压迫，从而达到治疗的目的。臭氧还具有抗炎、镇痛、减轻组织的化学性及免疫性炎性反应的作用。适应证：颈腰椎间盘膨出、突出。原理：氧化髓核中蛋白4.激光髓核气化术原理：汽化髓核降低盘内压，膨出的纤维环回缩器械：激光光纤、激光发生器适应证：颈腰椎间盘膨出22激光髓核气化术23激光髓核气化术减压明显并发症少适应证窄

适应证

设备

椎间盘切吸器

方式

椎间盘内减压经皮髓核切吸术腰椎间盘膨出

经皮髓核切吸术26穿刺途径病人取俯卧位，与相应的椎间隙水平，从棘突向患侧旁开7－9cm，穿刺方向与躯体矢状面呈40ο－60ο夹角进针，其路径为：皮肤－皮下脂肪－深筋膜－腰方肌－神经根下方－安全三角区－椎间盘。腰椎间盘穿刺途径1－安全三角途径安全三角入路腰椎间盘穿刺途径2－小关节内侧缘途径中央和旁中央型突出物位于患侧神经根内侧者，穿刺针经神经根与硬膜囊之间进入盘内，详细路径为皮肤－皮下脂肪－骶棘肌－黄韧带－硬膜外腔侧间隙－突出物－盘内。腰椎间盘穿刺途径3－经骶裂孔穿刺置入导管（胶原酶）简要介绍几种腰椎间盘突出症微创治疗方法一、胶原酶盘外注射法体位体位及定点：

俯卧位

C型臂X光机定位

操作程序

入路途径选择：小关节内侧缘入路（L5/S1及L4/5）；棘间旁开约1-1.5cm。

安全三角入路（除L5/S1外）棘突外侧8-10cm为穿刺点。穿刺途径操作程序进针至目标盘外硬膜囊前间隙进行造影脊麻实验注射胶原酶（每间盘600U）C臂下定位穿刺经安全三角在L4-5左侧缘穿刺入硬膜囊前间隙，进行造影经小关节内侧缘在L5-S1左侧缘穿刺入硬膜囊前间隙，进行造影脊麻实验阴性后注射胶原酶

治疗后情况治疗后3天下床活动治疗后第3-5天，腰部胀痛明显，较前加重第7天时疼痛明显好转第9天出院。（VAS评分3分）治疗前治疗后6个月

二射频、臭氧、胶原酶三联治疗法三种治疗方法比较优点缺点射频作用部位精确且安全性高，镇痛快作用范围小，对椎间盘髓核的热凝消融范围有限。对突出或膨出有效胶原酶溶解突出物效果好，远期效果高镇痛效果差，且术后近期可有疼痛加重对突出疗效较好臭氧无明显副作用，治疗突出同时又有消毒抗炎作用气体易弥散，疗效不稳定对膨出型疗效较好设计原理射频、胶原酶联合臭氧治疗腰椎间盘可以取长补短。原理是盘内射频联合注射臭氧消融部分突出组织，降低盘内压力，使突出物在一定程度上回缩；同时消除周围组织因炎症、水肿产生的疼痛，快速减轻疼痛；而盘外注射胶原酶，使突出物溶解，解除其对神经根及硬膜囊的压迫，产生稳定的远期疗效。弥补了单纯盘内射频热凝或注射臭氧不能充分溶解突出物和单纯盘外注射胶原酶不能降低盘内压导致近期疼痛加重的不足。操作程序进针至目标盘内进行射频治疗60°-80°各1个周期，90°3-4个周期随后进行盘内臭氧治疗（50цg／ml3-5ml，突出巨大者退针至椎间孔处再注入40цg／ml5-10ml。）退出盘外至前间隙行胶原酶注射。对椎间盘突出症微创治疗的几点思考我国是一个以农村人口为主的国家，因为微创治疗操作技术简便、安全，更适合在我国广泛推广。对椎间盘突出症微创治疗的几点思考治疗效果评估。

突出物时间、大小、部位和硬度等均与治疗效果密切相关。治疗前主诊医生要认真分析患者的影像资料和患者病史，针对不同患者进行个体化治疗完全可以保证患者的疗效。治疗方案的选择。

对于疼痛较轻，突出较小、出现“