心律失常病例讨论3

心律失常病例讨论浙江省中医院心内科

整理课件心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身整理课件急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。整理课件长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为整理课件病例1患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐立即吸氧，行心电监测整理课件问题2对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？A.12导联心电图鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复C.评价血流动力学是否稳定D.建立静脉通道整理课件心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）整理课件患者就诊时的心电图整理课件问题3所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴2：1下传，LBBB整理课件患者就诊时的心电图整理课件血流动力学稳定的宽QRS心动过速

诊断步骤第一步：评价血流动力学状态——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定——12导联心电图——室性心动过速——室上性心动过速伴差传——旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则——规则：室速，室上速伴差传——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）整理课件血流动力学稳定的宽QRS心动过速

处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药整理课件血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa)——首剂150mg，10分钟——需要时可以重复——每日最大2.2g普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选整理课件静脉胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用

负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量，24小时内可重复6-8次静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天

整理课件血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用普鲁卡因胺：——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一索他洛尔：——非首选药物——可用于持续单形室速——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持——Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制

整理课件室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂——临时起搏——异丙肾上腺素

整理课件室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复整理课件室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF除非导致血流动力学恶化，否则不治疗整理课件2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持续室速整理课件2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

持续室速整理课件病例1立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。整理课件问题4下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤B.利多卡因100mg静注C.肾上腺素5mg静注D.胺碘酮300mg静注E.碳酸氢钠250ml快速静滴整理课件整理课件室颤/无脉搏的室速CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂整理课件2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见Insummary,lidocaineisanalternativeantiarrhythmicoflongstandingandwidespreadfamiliaritywithfewerimmediatesideeffectsthanmaybeencounteredwithotherantiarrhythmics.Lidocaine,however,hasnoprovenshort-termorlong-termefficacyincardiacarrest.Lidocaineshouldbeconsideredanalternativetreatmenttoamiodarone(ClassIndeterminate).整理课件2005年AHA心肺复苏指南中

对药物应用的定位AccessforMedications:CorrectPrioritiesDuringcardiacarrest,basicCPRandearlydefibrillationareofprimaryimportance,anddrugadministrationisofsecondaryimportance.Fewdrugsusedinthetreatmentofcardiacarrestaresupportedbystrongevidence.AfterbeginningCPRandattemptingdefibrillation,rescuerscanestablishintravenous(IV)access,considerdrugtherapy,andinsertanadvancedairway.整理课件2005年AHA心肺复苏指南中

抗心律失常药物使用方法的变化ThedrugshouldbeadministeredduringCPRandassoonaspossibleaftertherhythmischecked.Itcanbeadministeredbeforeoraftershockdelivery,inaCPR–RHYTHMCHECK–CPR(whiledrugadministeredanddefibrillatorcharged)–SHOCKsequence(repeatedasneeded).Thissequencediffersfromtheonerecommendedin2000:itisdesignedtominimizeinterruptionsinchestcompressions.The2000recommendationsresultedintoomanyinterruptionsinchestcompressions.整理课件2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南

室颤和无脉搏的室速整理课件胺碘酮在心肺复苏中应用证据ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因另一项研究（SombergJC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因整理课件病例1经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。整理课件问题5下一步如何处理？A.继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B.停用胺碘酮，改换利多卡因C.在胺碘酮的基础上加用利多卡因D.在胺碘酮的基础上加用β－阻滞剂整理课件胺碘酮的应用如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足基础病及交感激活的因素整理课件静脉胺碘酮的疗效2001年杨艳敏等

合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38.0±8.7%（23～48%）用药方法与以前报道一致整理课件静脉胺碘酮的疗效结果：第一个24小时用药剂量整理课件静脉胺碘酮的疗效

疗效：整理课件胺碘酮的应用用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）整理课件胺碘酮的应用

用药记录表日期静脉剂量口服剂量合计累计剂量心率血压QTc备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵3/119806001580354068102/580.44整理课件胺碘酮静脉与口服转换没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小

静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服

如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间

整理课件抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药整理课件病例1经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治疗，患者病情最终稳定，室速发作逐渐减少，于第4天后不再发作。患者因经济问题不考虑安装ICD。在静脉，口服完成2周共14克负荷量后，以0.3/日的剂量口服5天出院。同时口服倍他乐克，阿司匹林，苯那普利等。出院时心率64次/分，ECGQTc440ms整理课件问题6出院后患者应采取哪种治疗方案？A.胺碘酮减为0.2/日，2周后减为0.2/日，每周5天B.保持0.3/日，1月后复诊C.停用胺碘酮，改普罗帕酮治疗D.胺碘酮与美西律合用整理课件胺碘酮长期口服的剂量国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为——个体差异很大，年龄(老年用量小)、性别(女性用量小)、体重(体重轻用量小)、疾病(重症心衰，耐量小)、心律失常类型(室上速、房颤用量小)及个体(相同条件的个体反应不同)均有差异，因此反映在使用剂量上有差别——不同的时期，使用剂量有差别过去使用剂量较大，维持量在400～600mg/d，现在多偏向小剂量100～300mg/d维持胺碘酮的以上推荐剂量，在个体治疗中仍可调整整理课件胺碘酮长期口服的剂量对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用>0.2/日,但不要超过0.4/日减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间不要频繁更改剂量整理课件胺碘酮的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量整理课件服用胺碘酮的随访相关病史：——有无乏力、呼吸困难或咳嗽、心悸晕厥、视觉变化、皮肤改变、体重变化、感觉异常或无力。——要询问用药的改变，特别是加用其它抗心律失常药、华法令、β受体阻断剂和地高辛，是否新置起搏器、ICD等。整理课件服用胺碘酮的随访体格检查：——记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺罗音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现(震颤、书写困难或异常步态)。——如有视觉变化，应请眼科医生进行包括行裂隙灯在内的全面检查。整理课件服用胺碘酮的随访基本的实验室检查包括血清电解质、尿素氮、肌酐、肝功能、肺功能、甲状腺功能。随访应包括每年至少一次心电图和胸片，每半年查一次甲状腺功能和肝功能。血药浓度特殊检查整理课件不良反应发生率(%)诊断处理肺1～20咳嗽,特别是胸片可见限局性或弥漫性浸润,提示间质性肺炎；CO弥散功能比用药前降低一般需要停药；可考虑用糖皮质激素；偶尔于不良反应消失后可以继续用药；在没有其他选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素胃肠道肝3015～50＜3恶心，食欲下降，便秘AST和ALT升高到正常的2倍肝炎，肝硬化减量可缓解症状如考虑肝炎，应除外其他原因停药或/和肝活检以明确是否有肝硬化甲状腺1～22＜3甲状腺功能低下甲状腺功能亢进甲状腺素糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能需要行甲状腺切除皮肤＜1025～75呈蓝色改变光敏解释，避光避光中枢神经系统3～30共济失调，感觉异常，末梢神经炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状眼睛＜51＞90光晕，特别是晚上视神经炎畏光，视觉模糊，角膜微粒沉着角膜沉着是正常现象，发生视神经炎时停药心脏5＜1心动过缓，房室传导阻滞致心律失常可能需要永久起搏器可能需要停药泌尿生殖系统＜1附睾炎，勃起功能障碍疼痛可自行缓解整理课件病例1患者服胺碘酮1年，无心悸发作，除偶有胸闷外无其它症状。查甲功检查结果如下：

T3: 2.38 （1.79——4.09） T4: 8.27 （4.29——12.47） TSH: 8.58↑（0.35——5.5）整理课件问题7此时应该怎样处理？A.立即停用胺碘酮B.继续原来用法，嘱患者3个月复查C.减少胺碘酮的剂量D.继续胺碘酮原来的用法，加用甲状腺素整理课件口服胺碘酮的安全性关于甲状腺功能的改变胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药慢性长期口服者应定期检查甲功出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测甲低较甲亢多见有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药整理课件口服胺碘酮的安全性关于肺毒性肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般应予停药。目前临床实践中主张使用小剂量维持（≤0.4/日），肺毒性的发生率大大降低。整理课件口服胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温－80所致除肝脏症状外，GPT明显升高。可致命需要立即停药，给予保肝作用慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功整理课件口服胺碘酮的安全性

关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能整理课件口服胺碘酮的安全性关于心动过缓口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用β-阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞整理课件关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）整理课件病例2患者女，65岁。既往有高血压，正服缓释硝苯地平。2小时前无明显诱因突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。查体：血压120/70mmHg。肺清，心率148次/分，齐。整理课件病例2的心电图整理课件窄QRS心动过速的处理流程整理课件心房颤动/心房扑动评价 ——血流动力学是否稳定 ——是否有心功能受损 ——有否预激综合征 ——房颤/房扑是否在48小时内治疗目的 ——控制心室率 ——转复窦律 ——抗凝治疗整理课件2005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议Managementshouldfocusoncontroloftherapidventricularrate(ratecontrol)andconversionofhemodynamicallyunstableatrialfibrillationtosinusrhythm(rhythmcontrol).Patientswithatrialfibrillationfor48hoursareatincreasedriskforcardioemboliceventsandmustfirstundergoanticoagulationbeforerhythmcontrol.Electricorpharmacologiccardioversion(conversiontonormalsinusrhythm)shouldnotbeattemptedinthesepatientsunlessthepatientisunstableortheabsenceofaleftatrialthrombusisdocumentedbytransesophagealechocardiography.整理课件问题9本例患者如果考虑控制心室率，应首选什么药？A.西地兰B.胺碘酮C.地尔硫卓D.普罗帕酮整理课件心房颤动或扑动：控制心室率血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。——心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 ——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）整理课件心房颤动或扑动：控制心室率——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南整理课件心房颤动或扑动：控制心室率钙拮抗剂：——维拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分钟可重复5－10mg,总量20mg——地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，5－15mg/min维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者整理课件心房颤动或扑动：控制心室率β阻滞剂：——美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg——艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注4分钟，可逐渐增加剂量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以50－100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min整理课件心房颤动或扑动：控制心室率镁剂：——可用于控制室率——1－2g稀释在5％GS中，5－60分钟输注——稳定的患者最好慢一些，不稳定的患者可以快一些整理课件心房颤动/心房扑动:转复窦律新近发生的房颤（24~48h内）有自行转复可能超过7天很少自行转复转复方法——电转复效果最确实，成功率高，副作用小 ——也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差

整理课件药物转复

发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南整理课件药物转复

发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普罗帕酮口服、静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服、静脉ⅢC——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南整理课件心房颤动/心房扑动:转复窦律

转复窦律： ——心功能正常者也可试用静脉药物转复：氟卡胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）伊步利特（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb）——心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb）——顿服普罗帕酮600mg——目前新开发具有转复房颤作用的Ⅲ类药物依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等整理课件心房颤动/心房扑动:转复窦律预激伴房颤/房扑一般应立即电转复若考虑药物治疗时：——心功能正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。——心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）整理课件心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物—胺碘酮——PAF<48h，转复率不低于IC类药物——适用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐——用法：150－300mgiv+20mg/kg/24h静滴600mg/d口服一周400mg/d口服2－3周200mg/d口服维持——有效率可达55－95％

(Europ.H.J.2004:25:1274-1276)整理课件心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律的药物--依布利特——静注复律药物：1mg/iv/10min，观察10min，无效可给第二剂1mg/iv/10min。体重<60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重复一次——PAF转复率可达75％——TdP发生率4％左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用

整理课件心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物——多非利特：——对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂——转复时间多在用药30小时以内——对房扑似好于房颤——口服需数天至数周起效——对心功能不全者可以应用——剂量根据肾功能调节，125～500mcg，bid——副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量整理课件心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物——普罗帕酮：——对新近发生的房颤转复有效——对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差——作用较快：口服2～6小时，静脉更快——副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD——剂量：口服450～600mg，静脉1.5～2.0mg/kg，10～20分钟整理课件病例2经过急诊处理，患者的心率减慢为90次/分，不齐。ECG仍为房扑，不等比例传导。征求是否行射频消融，表示拒绝。遂给予口服倍他乐