慢病健康管理服务规范和实施方案

慢病健康管理服务规范和实施方案主讲人：xxx慢病健康管理服务规范和实施方案目录CONTENTS高血压患者健康管理服务规范慢性病管理实施方案相关定义2型糖尿病患者健康管理服务规范第一部分相关定义相关定义相关定义血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压﹤120或﹤80正常高值120～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和﹤90相关定义糖尿病诊断标准1、糖尿病:

任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L

空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L或

OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/L2、空腹血糖受损(IFG):FPG≥5.6mmol/L～﹤7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT):OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤11.1mmol/L相关定义慢性病防控主要思路三个人群一般人群高危人群患者三个环节三种手段行为危险因因素吸烟膳食不合理酗酒缺乏运动精神压力与紧张高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖疾病冠心病脑卒中数种肿瘤健康促进健康管理疾病管理第二部分慢性病管理实施方案慢性病管理实施方案慢性病管理实施方案工作目标011、收集慢病信息：对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案，达到95%以上。2、推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术。3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，管理率和随访率达到90%以上。4、开展居民健康生活方式的健康指导，健康指导率达到90%以上。慢性病管理实施方案工作范围和内容021、范围：在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。2、内容：1）建立慢病档案：发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主县卫生局尽快发文落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定2）定期随访：高血压、糖尿病等每季度随访1次，填写随访表随访、健康行为指导及管理率不低于80%高危人群每半年随访1次，随访不低于80%，管理率及提供行为指导率不低于90%。

3）危险因素控制、干预及效果评价

4）全民健康生活方式行动：开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动。慢性病管理实施方案相关要求03膳食指导：一是食盐总量，每人每日6克。二要多吃蔬菜和水果。三是肉摄入量适当，脂肪供能比不超标。身体活动指导：结合患者年龄、血压分层结果，确定身体活动的指导原则，确定运动的种类、活动时间和强度等，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。运动时心率=170-年龄。慢性病管理实施方案相关要求03限酒指导：告诫饮酒的危害，高血压、糖尿病患者不要饮酒如饮酒则少量：白酒﹤50ml/d葡萄酒﹤100ml/d啤酒﹤250ml/d戒烟指导高血压、糖尿病患者戒烟宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望。突然戒烟法戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非他酮家人同事支持，避免二手烟。慢性病管理实施方案人群分类041、一般人群：除慢病和高危人群以外的人群2、慢病患者：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病其他疾病等慢性病管理实施方案人群分类043、慢病高危人群：1）超重且中心性肥胖：

BMI≥24kg/m2或腰围男性≥90cm，女性≥85cm2）正常高值血压：

SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg3）血脂异常：

TC边缘升高≥5.18或TG升高≥2.26mmol/L4）空腹血糖受损：

6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L慢性病管理实施方案不同人群管理指标要求人群

管理指标

启动年工作要求

第3年工作要求

高危人群膳食和身体活动等行为指导不低于90%不低于95%体重管理率不低于60%不低于80%半年随访率不低于80%不低于90%随访人群基本管理率不低于95%不低于95%随访人群膳食和身体活动等行为指标不低于80%不低于90%慢病患者膳食和身体活动等行为指导不低于80%不低于95%高血压患者管理率不低于70%不低于95%血压控制率不低于60%不低于80%糖尿病管理率不低于70%不低于95%慢性病管理实施方案高血压简化危险分层表分层低危中危高危分层项目1、高血压1级且无其他危险因素1、高血压2级或2、高血压1级伴1～2个危险因素1、高血压3级或2、高血压1级或2级伴≥3个危险因素3、靶器官损坏或4、临床疾患第三部分高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁以上原发高血压患者二、服务内容一）高血压筛查：对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压，日常门诊；对非同日3次血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者纳入高血压患者健康管理；对高危人群每半年至少测量1次血压，进行生活方式指导。高血压患者健康管理服务规范二、服务内容二）随访管理：原发性高血压，每年提供至少4次。1.评估是否存在高血压危急症状：是转诊，否2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI）4.询问患者生活方式5.了解患者服药情况6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预7.对所有的患者进行有针对性的健康教育高血压患者健康管理服务规范如何对高血压患者进行评估和分类干预1、满意血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。干预措施：预约进行下一次随访时间。2、不满意第一次出现收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应，干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。3、不良反应或并发症连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况高血压患者健康管理服务规范高血压筛查流程图高血压患者健康管理服务规范高血压患者随访流程图高血压患者健康管理服务规范四、服务要求一）如何筛查和发现高血压患者：社区卫生诊断和门诊服务等途径二）高血压患者的健康管理：由社区、乡（镇）医生负责主动与患者联系，保证管理的连续性三）随访方式：门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。四）积极应用中医药方法：开展健康管理服务五）加强宣传：居民愿意接受服务六）服务入档案：每次提供服务后记入患者的健康档案第四部分2型糖尿病患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者二、服务内容一）２型糖尿病筛查管理2型糖尿病高危人群：工作中发现，生活方式指导每年至少测量1次空腹血糖1次餐后2小时血糖2型糖尿病患者：每年至少4次的面对面随访2型糖尿病患者健康管理服务规范二、服务内容二）随访管理1.评估是存在糖尿病危急症状：是转诊，否2.询问上次随访到此次随访期间的症状3.计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动4.询问患者疾病史、生活方式5.了解患者服药情况6.根据血糖和症状体征，对患者进行评估分类干预：7.对所有的患者进行针对性的健康教育2型糖尿病患者健康管理服务规范糖尿病危急症状：有以下危险情况之一血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常，存在不能处理的其他疾病，干预措施：处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况2型糖尿病患者健康管理服务规范对糖尿病患者管理进行评估分类干预1、满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重，干预措施：预约下一次随访时间；2、不满意第一次出现（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应，干预措施：更换或增加降糖药物，2周时随访。3、不良反应或并发症连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重，干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。2型糖尿病患者健康管理服务规范服务流程2型糖尿病患者健康管理服务规范四、服务要求一）发现2型糖尿病患者：社区卫生诊断和门诊服务等途径二）2型糖尿病患者健康管理：由社区、乡（镇）医生负责应主动与患者联系，保证管理的连续性三）随访方式：门诊就诊、电话追踪和家庭访视等四）积极应用中医药方法五）加强宣传：告知服务内容，患者愿意接受服务六）服务入健康档案：每