第八节肝硬化病人护理

第八节肝硬化病人护理肝硬化是各种慢性肝病开展的晚期阶段，是由一种或多种病因长期反复作用后引起的慢性、进行性、充溢性肝病。病理上以肝脏充溢性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上起病隐匿，开展缓慢，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。肝硬化是常见病，发病顶峰年龄在35~50岁，男性多见，出现并发症时死亡率高。概念病因

血吸虫病工业毒物或药物遗传代谢性疾病肝静脉回流受阻胆汁淤积非酒精性脂肪性肝炎慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化最常见欧美国家发病机制肝细胞损伤变性坏死血管床闭塞、扭曲、缩小门静脉高压肝功能减退致病因素残存的肝细胞增生形成再生结节,纤维组织增生形成假小叶肝脏血循环紊乱特征性病理变更肝硬化肝硬化起病隐匿，开展缓慢，可潜藏3～5年或更长时间；少数因短期内大片肝坏死，可在数月内开展为肝硬化。1．代偿期病症较轻且缺乏特异性，以乏力、食欲不振为早期主要表现，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等病症，经休息或治疗可缓解。体征：肝轻度增大，质地偏硬，肝功能正常或有轻度异样。临床表现（1）肝功能减退的表现1）全身表现一般状况与养分状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤枯槁，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热、浮肿。还有各种维生素缺乏症表现。2）消化道病症食欲减退是最常见的病症，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐、腹痛腹泻等，后期可出现黄疸。临床表现黄疸3）出血倾向和贫血常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血倾向，女性月经过多等，系肝合成凝血因子削减、脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。2/3患者有轻度到中度贫血，主要为正细胞正色素性贫血，偶见巨幼细胞贫血，与脾功能亢进、养分障碍和出血等有关。临床表现肝硬化失代偿期的皮肤紫癜4）内分泌紊乱主要为肝脏对雌激素、醛固酮和血管升压素的灭活实力减退，导致雌激素增多而雄激素和糖皮质激素削减，出现男性性功能减退和乳房发育等；女性可出现月经失调、闭经及不孕等。局部病人出现蜘蛛痣，主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤有红斑（肝掌）。肾上腺皮质功能减退，引起面部和其他暴露部位皮肤色素镇静；醛固酮和血管升压素增多，出现水钠潴留，尿少、浮肿、腹水形成。临床表现蜘蛛痣肝掌门静脉高压表现侧支循环的建立腹水脾大（2）门脉高压的表现1）脾大多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，表现为外周血白细胞、血小板和红细胞计数等全血细胞削减。2）侧支循环的建立和开放——门脉高压最特异的表现①食管和胃底静脉曲张：（最常见）在呕吐、剧咳、负重等导致门静脉压力突然上升或进食粗食、坚硬食物机械损伤下易裂开发生上消化道大出血。②腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。③痔静脉曲张：可扩张形成痔核，裂开时引起便血。临床表现（2）门脉高压的表现3）腹水-----肝硬化晚期最突出的表现提示肝硬化已属晚期，有明显腹胀感，大量腹水时腹部隆起、负压增高，易形成脐疝。膈抬高，可出现呼吸困难和心悸。局部患者伴有胸水，以右侧多见。腹水形成一般较慢，如短期内腹水快速生成，往往有明显诱因如感染、上消化道出血、门静脉血栓形成等。（2）门脉高压的表现临床表现腹水病人脐疝肾有效灌注量减少肝淋巴液生成过多血管升压素增多继发性醛固酮增多低白蛋白血症门静脉压力增高腹水腹水的形成机制是腹水形成最主要的缘由并发症上消化道出血-----最常见感染肝性脑病-----最严峻原发性肝癌肝肾综合征（功能性肾衰竭）电解质和酸碱平衡紊乱（1）上消化道出血是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。（2）感染由于反抗力低下等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。并发症（3）肝性脑病是本病最严峻的并发症，也是最常见的死亡缘由。（4）原发性肝癌若肝脏进行性增大、肝外表出现肿块，持续性肝区难过、腹水增加且为血性及不明缘由的发热等，应怀疑并发原发性肝癌。肝病“三部曲”：肝炎——肝硬化——肝癌

并发症（5）肝肾综合征肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。（6）电解质和酸碱平衡紊乱常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关；低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，与摄入缺乏、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。

并发症尿常规代偿期→正常失代偿期→蛋白尿、血尿、管型尿有黄疸→出现胆红素、尿胆原↑血常规代偿期→正常失代偿期→贫血脾功能亢进→白细胞↓血小板↓肝功能检查肝细胞受损→ALT↑白蛋白↓球蛋白↑免疫功能检查血清IgG、IgA↑T淋巴细胞低于正常出现抗核抗体等非特异性自身抗体病毒性肝炎者病毒标记物可阳性试验室检查腹水一般为漏出液并发细菌性腹膜炎时介于漏渗之间，白细胞↑并发结核性腹膜炎时为渗出液以淋巴细胞为主腹水为血性时应怀疑癌变影像学检查钡餐X线：食管粘膜上有虫蚀样充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽胃底呈菊花样充盈缺损B超、CT、MRI：肝脾形态变更，门静脉，脾静脉内径增宽及腹水内镜检查并发上消化道出血时，急诊胃镜可推断出血部位，并进行止血。腹腔镜可对病变进行穿刺活检。试验室检查肝穿刺活检有确诊价值，有助于确定治疗方案假小叶形成可确诊为肝硬化治疗要点代偿期：目前尚无特殊治疗应重视早期诊断加强病因治疗及一般治疗以缓解病情，延长代偿期保持劳动力。代偿期病人可用中西医结合的方法进行护肝和支持治疗。不宜盲目运用过多的保肝药，以免加重肝脏负担。失代偿期：最主要的是对症治疗改善肝功能和处理并发症。终末期：依靠于肝移植。一般治疗代偿期：适当削减活动，避开体力过劳，宜高热量、高蛋白质、高维生素易消化饮食。失代偿期：①卧床休息以减轻肝脏负担。②进食过少而难于维持养分时，静脉赐予高渗葡萄糖溶液输注，维持水电解质和酸碱平衡，运用支链氨基酸为主的复方氨基酸溶液、白蛋白或鲜血，以改善全身状况。③肝功能损害严峻或有肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。④有腹水者应低盐或无盐饮食。⑤禁酒、禁用肝损害药物，避开进粗糙、坚硬的食物，以免发生食管胃底静脉曲张裂开出血腹水的治疗1.限制水钠的摄入：钠盐，进水量<1L/d2.利尿剂：如螺内酯与呋塞米联合应用。（最常用）3.对严峻腹水合并脐疝者可腹腔穿刺引流腹水。4.定期输注簇新血浆、白蛋白，以提高血浆胶体渗透压。5.难治性腹水可接受腹水浓缩回输——最有效方法。作用：有效提高血浆胶体渗透压，使腹水快速消退。副作用：回输时或回输之后数小时出现发热反响，或发生腹水感染、电解质紊乱。药物治疗适中选用护肝药，如VB1、VE、肌苷等，但不宜过多。必要时可用爱护肝细胞膜药水飞蓟素和抗炎、抗纤维化药秋水仙碱。近年来也有用胰岛素样生长因子1和基因重组人生长素治疗肝硬化的治法，该法可刺激肝细胞生长。并发上消化道大出血的治疗确定卧床休息，取平卧位，暂禁食，亲密视察并记录生命体征及尿量变更。主动补充血容量，防止失血性休克。运用止血剂如VK、6-氨基已酸、西咪替丁等。降低门静脉压力，多选用血管升压素，可起帮助止血作用。对出血量多或反复出血者，可用三腔二囊管压迫止血。病情紧急时，可接受内镜下曲张静脉套扎或运用硬化剂注射。上述处理仍出血不止或反复出血，可考虑紧急断流术。手术治疗主要有各种分流术、断流术和脾切除等，目的是降低门静脉压力和消退脾功能亢进。对肝功能损害较轻、无黄疸或腹水、无并发症者，可考虑选择性手术治疗。晚期肝硬化，尤其是并发肝肾综合征者，有条件可进行肝移植手术，以改善患者的预后。主要护理问题

体液过多

营养失调：低于机体需要量

有皮肤完整性受损的危险

焦虑

上消化道出血

潜在并发症

与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化不良和吸取障碍有关。与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关

与养分不良、水肿、皮肤枯燥、瘙痒及长期卧床有关。与担忧疾病预后、经济负担压力有关上消化道出血、感染、肝性脑病、电解质和酸碱平衡紊乱一般护理1．休息与活动休息可以削减能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。代偿期病人宜适当削减活动量，可参与轻体力工作。失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动，活动量以不感到疲惫、不加重病症为度。护理措施一般护理2．饮食护理（1）饮食原则赐予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并依据病情变更刚好调整，戒烟忌酒，避开进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。必要时遵医嘱赐予静脉补足够够的养分，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或簇新血等。一般护理2．饮食护理（2）食物选择：热量以碳水化合物为主，蛋白质（肝性脑病除外）1～（），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和产氨氨基酸较少。多食簇新蔬菜和水果。病情观察①精确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以视察腹水消长状况。②亲密监测血清电解质和酸碱度的变更，刚好觉察水、电解质和酸碱平衡紊乱。③留意有无呕血和黑粪，有无精神异样，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水快速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早觉察上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异样，应马上报告医师并帮助处理。腹水护理1．体位轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高低肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞养分，提高肾小球滤过滤，减轻水肿。大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同时应避开使腹内压突然剧增的因素，如猛烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。腹水护理2．限制水、钠摄入遵医嘱赐予低盐或无盐饮食，钠限制在每天500～800mg（氯化钠～）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ml以内。向病人介绍各种食物的成分，尽量少食高钠食物。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善口味，以增进食欲。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。腹水护理3．用药护理主要运用螺内酯和呋塞米。运用利尿剂时应留意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过为宜。4．帮助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。皮肤护理

黄疸病人皮肤瘙痒时，帮助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。

心理护理加强沟通，激励说出内心的感受和忧虑，与病人一起探讨可能面对的问题，在精神上赐予病人真诚的劝慰和支持。介绍治疗有效的病例，供给新的医疗信息，以增加治疗信念。指导病人家属在情感上关切和支持病人，减轻病人的心理压力。对表现出严峻焦虑和抑郁的病人，应加强巡察并刚好进行干预，以免发生意外。扶植病人家属与相关机构联系，为病人争取社会的经济支持及救济。1.肝性脑病病人应当：A.供给足量的热能与蛋白质B.赐予足量脂肪以供给热能C.供给足量的糖和钠盐D.每天给水不少于2500mlE.赐予足量的碳水化合物。2.在我国肝硬化的主要缘由是：A.酒精中毒B.中毒性肝炎C.病毒性肝炎D.养分失调E.慢性肠道感染3.对肝硬变病人的护理是：A.应严格限制蛋白质，以预防肝性脑病发生B.可以进食一般食物，无特殊要求C.少量饮酒可以扩张血管改善门静脉循环D.避开粗糙食物E.腹水时，每天给水量也不能少于1500ml练习题ECD4.肝硬化内分泌失调引起的表现为：A.养分障碍B.出血C.皮肤色素镇静D.贫血E.腹泻、舌炎5.门静脉性肝硬化的最牢靠诊断指标是：A.腹水B.脾肿大C.肝掌、蜘蛛痣D.白蛋白与球蛋白比值倒置E.肝穿刺活检有假小叶形成6.腹水的护理，错误的是：A.支配舒适半卧位B.臀部下肢有水肿时用海棉垫托起C.长期用利尿剂应留意水电解质平衡失调D.精确记录每日出入液量E.每天食盐量5g以上练习题CEE7.肝硬化最常见的并发症是：

A.上消化道出血B.肝昏迷C.肝肾综合征D.感染E.肝癌8.下列哪项不属于门脉高压的侧支循环：

A.食管下端静脉曲张B.脐周静脉曲张C.腹壁静脉曲张D.下肢静脉曲张E.痔静脉曲张9.肝硬化腹水患者的腹水性质是：

A.渗出液B.漏出液C.血性液

D.脓性液E.乳糜液

10.肝硬化大量腹水患者的护理,下列哪项不妥：A.半卧位B.低盐饮食C.尽量补液

D.皮肤护理E.定期测腹围练习题ADBC11.下列哪项对诊断肝硬化最具参考价值：

A.脾肿大B.蜘蛛痣与肝掌C.球蛋白明显增高D.肝肿大且质地坚硬线钡餐显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损12.肝硬化病人内分泌紊乱的