神经外科护理业务查房

神经外科护理业务查房神经外科护理业务查房神经外科护理业务查房病例导入患者，曾文，男性，汉族，24岁，初中文化水平，于2014年4月16日19:00平车急诊推入病房，家人代诉：半小时前从工地17楼失控电梯坠落，当时即感意识不清，有恶心，喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，CT回报：重度颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，头皮裂伤。首测T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP110/80mmHg.患者入院时神志呈浅昏迷状态，痰液粘稠不易咳出，于2014年4月18日在局麻下行气管切开术，术后遵医嘱给予神经外科病重护理、气管切开护理，给予鼻饲饮食，4月23日，患者由浅昏迷状态转为昏睡状态，可自动睁眼，但由于患者躁动，仍给予约束带护理，5月14日，患者完全清醒，自动进食，拔除尿管，能配合治疗及护理，5月18日开始循序渐进下床功能锻炼。现患者恢复良好，康复过程中。2病例导入

患者，男性，汉族，24岁，初中文化水平，于2014年4月16日19:00平车急诊推入病房，家人代诉：半小时前从工地17楼失控电梯坠落，当时即感意识不清，有恶心，喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，CT回报：重度颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，头皮裂伤。首测T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP110/80mmHg.患者入院时神志呈浅昏迷状态，痰液粘稠不易咳出，于2014年4月18日在局麻下行气管切开术，术后遵医嘱给予神经外科病重护理、气管切开护理，给予鼻饲饮食，4月23日，患者由浅昏迷状态转为昏睡状态，可自动睁眼，但由于患者躁动，仍给予约束带护理，5月14日，患者完全清醒，自动进食，拔除尿管，能配合治疗及护理，5月18日开始循序渐进下床功能锻炼。现患者恢复良好，康复过程中。2护理评估一般评估：患者五官端正，头颅无畸形，发育正常，营养良好，面容正常，无特殊表情，皮肤毛发正常，皮肤弹性好，无水肿，口唇甲床无紫绀，腹部平坦，肢体无残缺。专科评估：入院时患者浅昏迷状态，失语，双侧瞳孔等大等圆，3/3，对光反射迟钝，压疮评分8分，跌倒评分15分，转入我科时压疮评分12分，跌倒评分14分，患者行气管切开护理，躁动给予约束带固定。住院期间患者未发生皮肤压疮、肺部感染、泌尿系感染以及眼睛角膜损伤、足下垂并发症。3

在平时和战时均常见，仅次于四肢伤

,是由于头部受外力作用所造成。其死亡率和致残率居身体各部位损伤之首。

颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤，这三者可单独发生，也可同时发生。

颅脑损伤craniocrebralinjury)

4颅脑损伤方式外界暴力造成颅脑损伤一般有两种：

直接损伤

间接损伤5损伤机理：对冲伤加速性损伤（冲击伤）减速性损伤（对冲伤）A：额与枕受压B：顶与颅底受压挤压伤6加速性损伤效应

一：冲击性损伤(coupinjury)

二：对冲性损伤(contre-coupinjury)．

当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头部．如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤较重。7

间接损伤机理：

颅颈连接处损伤：craniocervicaljunctioninjury

挥鞭样损伤：whiplashinjury

胸部挤压伤：创伤性窒息traumaticapnea8

（创伤性窒息）

因胸部受到猛烈的暴力挤压，致使上腔静脉的血流逆行冲入颅内，脑部由于充血，静脉瘀积而出现弥散点状出血、小血管破裂等病理变化，可引起脑缺氧、脑水肿，甚至颅内压增高，而表现昏迷。胸部挤压所致脑损伤：

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格拉斯哥评分10格拉斯格结果评分Ⅰ：死亡

Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。

Ⅲ：重残，需他人照顾。

Ⅳ:中残，生活能自理。

Ⅴ:良好，成人能工作、学习。11损伤分类根据格拉斯哥评分的伤情分类法轻型：13～15分，伤后昏迷时间<20分钟;

中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时;

重型：3～8分，伤后昏迷>6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时12颅脑损伤的临床表现意识障碍头痛呕吐眼部征像（瞳孔大小，光反射，眼球运动，眼底改变）锥体束征（一侧上肢及面肌瘫痪，说明大脑半球下区域有损伤；偏身运动感觉障碍多为中央区前后脑挫裂伤或脑出血；若有双侧椎体束征，双下肢肌张力增加，腱反射亢进，病理反射阳性，则为脑干或后颅窝血肿所致；若表现四肢强直，角弓反张，两臂前旋，呈去大脑强直状态，表明脑干受损；）生命体征变化脑疝13【颅脑损伤分类】颅脑损伤头皮伤①头皮血肿②头皮挫裂伤④头皮撕脱伤颅骨骨折①颅盖骨骨折②颅底骨折①颅前窝骨折②颅中窝骨折③颅后窝骨折脑损伤①脑震荡②脑挫裂伤③颅内血肿①硬脑膜外血肿②硬脑膜下血肿14多因钝器伤所致，依血肿发生的部位深浅不同，分为：

１、皮下血肿subcataneushematoma

２、帽状腱膜下血肿subgalealhematoma

３、骨膜下血肿subperiostealhematoma头皮血肿【头皮伤的分类】15多为锐器或钝器打击所致，头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量多，易发生失血性休克。

现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。

头皮挫伤、裂伤【头皮伤的分类】16头皮撕脱伤【头皮伤的分类】17

颅盖骨骨折有多种形式：

⑴线形骨折;

⑵粉碎性骨折；

⑶凹陷骨折;

【颅脑损伤的分类】颅盖骨骨折颅底骨折18左额粉碎性凹陷性骨折线性骨折

矢状缝及左人字缝颅分裂颞骨鳞部线样骨折19颅底骨折

依骨折发生部位不同，分为：

1、颅前窝骨折

2、颅中窝骨折

3、颅后窝骨折【颅脑损伤的分类】颅盖骨骨折颅底骨折【颅脑损伤的分类】颅盖骨骨折颅底骨折20

1、颅前窝骨折的临床表现：口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑上的迟发性皮下瘀斑，形成“熊猫眼”。邻近颅神经如嗅神经、视神经、动眼神经损伤。

颅底骨折分类

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1、颅中窝骨折的临床表现：

1外耳道出血，颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出。

2乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑，邻近颅神经常受累，出现患侧听神经及面神经（周围性）损害。

颅底骨折分类

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1、颅后窝骨折的临床表现：

在乳突和枕下部可见皮下瘀血，或在咽后壁发现粘膜下瘀血。

骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。颅底骨折分类

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脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，表现为一过性、广泛性脑组织的功能障碍。无明显结构上的器质性变化，无肉眼可见的神经病理改变.

【脑损伤的分类】脑震荡脑挫裂伤颅内血肿24脑震荡临床表现受伤当时立即出现短暂的意识丧失，有逆行性遗忘；神经系统检查不能发现任何阳性体征，腰穿脑脊液检查正常；ＣＴ检查颅内无异常发现；多数伤员都能完全恢复。

【脑损伤的分类】脑震荡脑挫裂伤颅内血肿25脑挫裂伤

临床表现：

１、意识障碍

２、颅内压增高与脑疝

３、头痛与恶心呕吐

４、局灶症状与体征

【脑损伤的分类】脑震荡脑挫裂伤颅内血肿26多发脑挫伤并周围水肿，侧脑室压迫移位小脑挫裂伤伴血肿额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤额叶脑挫裂伤27颅内血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间临床上根据血肿发生的部位不同，分为两型硬膜外血肿、硬膜下血肿。

【脑损伤的分类】脑震荡脑挫裂伤颅内血肿28

硬膜外血肿

主要由脑膜中动脉破裂引起，也可以是静脉破裂引起。血肿一般呈梭形。常为颅缝所限，因硬膜在颅缝处与颅骨连接非常紧密。

颅内血肿分类硬膜外血肿硬膜下血肿29硬膜外血肿临床表现：

⑴有头部外伤史；

⑵意识障碍（中间清醒期）；

⑶瞳孔改变，同侧散大；

⑷锥体束征，对侧肌张力↑或偏瘫；

⑸生命体征的改变。

颅内血肿分类硬膜外血肿硬膜下血肿30右侧颞顶部硬膜外血肿31

硬脑膜下血肿血肿是在硬脑膜与脑皮质之间。是颅内血肿最常见的。

颅内血肿分类硬膜外血肿硬膜下血肿32

1．严密观察病情２．一般处理：

体位、保持呼吸道通畅、营养支持、躁动和癫痫、高热、脑保护

３．防止脑水肿或脑肿胀４．手术治疗治疗33护理34护理护理诊断1

清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排痰有关；护理诊断2

自理缺陷，与意识障碍有关；护理诊断3

脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关；护理诊断4

营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、高热有关；护理诊断5

潜在并发症：感染（肺部、泌尿系、压疮脑疝）；护理诊断6

有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关；35护理护理诊断1清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排痰有关；护理目标：预防窒息及呼吸道感染发生。护理措施：①保持病室清洁，维持室温18-22°湿度50%-60%，避免空气干燥；②随时清除呼吸道分泌物，呕吐物；③翻身时给予拍背，以便呼吸道痰痂松脱，便于引流；④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间＜15秒，防止脑缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入；⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理；⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不能搬动病人，防止食物返流如气道；36护理护理诊断2自理缺陷，与意识障碍有关；护理目标：患者日常生活得到护理；护理措施：①做好病人日常生活护理，比如：口腔护理、擦浴等；②大小便后及时清理肛周及会阴，随时更换尿湿、污染衣物；③协助病人翻身拍背，每2小时1次；④随时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅；⑤意识障碍病人使用床栏、约束带，必要时专人守候；⑥严格掌握冰袋、热水袋使用指征，防止冻伤、烫伤；37护理护理诊断3脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关；护理目标：患者出现脑疝征象时能及时发现和处理；护理措施：①体位：床头抬高30°，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；②密切观察及记录病人意识状态、瞳孔、生命体征，若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢应警惕脑疝发生；③观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现；④遵医嘱采用降低颅内压方法，如脱水，冬眠低温治疗；⑤避免造成颅内压骤然增高因素：躁动、呼吸道阻塞、高热、剧烈咳嗽、便秘、高血压等；38护理护理诊断4

营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、高热有关；护理目标：患者营养状态维持良好；护理措施：①定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、电解质，以便及时调整营养素供给量和配方；②肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐渐过渡至肠内营养支持，观察患者有无腹胀、胃潴留、胃液和大便的颜色；39护理护理诊断5

潜在并发症：感染（肺部、泌尿系）；护理目标：及时发现并控制感染，防止因感染而造成的器官衰竭甚至死亡；护理措施：①定时监测体温，及时发现体温变化；②保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道护理，严格无菌操作；③加强会阴部护理，定时夹闭导尿管以训练膀胱储尿功能，注意观察大小便的颜色、性质和量；④体温居高不降时遵医嘱做好监测尿培养、痰培养、血培养，以辅助用药；⑤给予敏感抗生素抗感染治疗；40护理护理诊断6

有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关；护理目标：病人未出现因活动受限而引起的并发症；护理措施：①压疮预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视辅料或约束带覆盖部位；②废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防