冠脉造影术课件

定义

冠状动脉造影是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查，属介入性诊断技术。

冠状动脉解剖学特点冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支1929194519501953冠造的历史

195919671973Forssmann开始尝试心导管检查Warren用导管法诊断了第一例房间隔缺损Larson用动脉切开行左心导管检查术Seldinger创立了经皮血管穿刺术Sones偶然进行右冠状动脉造影Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影国内开展选择性冠状动脉造影术Why?诊断：目前诊断冠心病的金标准确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据What？病变的位置、长度、直径和病变的性状冠状动脉管腔狭窄存在与否以及狭窄的严重程度狭窄病变的特点，包括动脉内壁脂肪的沉积,血栓形成,内膜撕裂,痉挛或心肌桥冠脉血流的评价冠脉侧枝血管存在与否及其程度的评价

冠脉造影具有一定的局限性。冠脉造影的适应症&禁忌症01

无症状的患者适应症非侵入性检查发现高危冠心病的依据患者的职业对其他人安全构成影响可疑冠心病患者复苏成功后02有症状的患者适应症药物、PTCA、溶栓或者搭桥手术效果不好的患者不稳定型心绞痛、变异型心绞痛心绞痛合并实施血管手术前有心绞痛和复苏成功但是没有急性心肌梗塞的患者03不典型胸痛适应症心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变怀疑冠脉痉挛伴有左心功能不全04急性心肌梗死恢复期适应症休息或活动后心绞痛左心功能不全非侵入性检查发现心肌缺血的依据非Q波心肌梗死05瓣膜疾病适应症实行瓣膜手术，胸部不适>35岁的男性患者，绝经后的女性实行瓣膜手术有冠心病症状或迹象的患者怀疑冠脉畸形/>40岁男性，，绝经后的女性实行根治手术06先天性心脏病07其他适应症主动脉疾病无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭>35岁的男性，绝经后的女性肥厚型心肌病伴心绞痛，实行瓣膜手术碘或造影剂过敏肝肾功能不全严重心衰及心律失常水电解质紊乱活动性心脏炎症全身感染出血体质禁忌症冠造常用投照体位正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨。左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直。左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏。头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部。右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏。左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏。右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏。左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏。右冠造常用投照体位左前斜：RCA呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支后前位+头位：RCA呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况左冠造常用投照体位右前斜+足位：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、OM开口和体部正位+头位：观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处左冠造常用投照体位左前斜+头位：观察LAD中、远段和对角支开口蜘蛛位：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、OM开口和体部冠造常用穿刺部位股动脉肱动脉桡动脉（最常用）冠脉造影导管套管连接末端

-连接造影导管，注射器或高压注射器抗扭力段

-靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力管身

-导管的主体部分头部近端

-用以支持造影导管的插入头部远端

-造影导管头部最柔软的末端侧孔

-使造影剂成团状显影效果，提高造影导管的稳定性，尤其是在注射造影剂时常用造影导管类型Judkins造影导管（最常用）Amplatz造影导管多功能导管(Multipurpose)猪尾巴导管(Pigtail)内乳动脉导管(InternalMammary)

Judkins造影导管其他造影导管常用造影剂第一代高渗离子型单体：碘酞酸盐第二代低渗非离子型单体：碘普罗胺（优维显）碘海醇（欧乃派克）碘帕醇第三代等渗非离子型二聚体：碘克沙醇（威视派克）造影剂反应

造影剂反应可分为特异质反应及物理-化学反应，前者与剂量无关，而后者则与剂量有明确的关系。特异质反应：荨麻诊、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降及突然死亡等。物理-化学反应：恶心、呕吐、潮红、发热及局部疼痛等提问：冠脉造影术前准备冠脉造影结果分析

血管及病变部位的确定狭窄程度的测定冠脉病变形态学分类冠状动脉血流分级狭窄程度测定计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用5F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度。狭窄程度测定冠脉病变类型A型B型C型1.病变范围局限，长度<10mm管状，长度10-20mm弥漫性，长度>20mm2.病变性质同心性偏心性偏心+钙化3.球囊通过难易性容易较难，近段弯曲困难，近段重度弯曲4.病变节段弯曲程度<45°45-90°>90°5.病变冠脉轮廓光滑不规则完全闭塞或移植血管病变6.钙化无或轻度中度重度7.冠脉阻塞程度不完全完全<3月完全>3月8.与开口/分支关系远离开口或分叉处位于开口或分叉处，需保护位于开口或分叉处，需保护9.有无血栓无有有10.介入治疗成功率>85%60-85%<60%冠脉病变的形态学分类冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流。TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端

冠状动脉充分显影。TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影。TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影。特殊类型病变心肌桥冠状动脉瘤样扩张冠脉痉挛冠状动脉瘘冠脉内血栓心肌桥(Myocardialbridging)

仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。心肌桥收缩期舒张期冠状动脉瘤样扩张指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。冠状动脉瘤样扩张冠脉痉挛(Coronaryspasm)

通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠状动脉瘘

冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支