慢性阻塞性肺疾病急性发作护理查房

慢性阻塞性肺疾病急性发作

护理查房

周婷婷

2013.111一般信息姓名：戴云鹏民族：汉年龄：73岁婚姻：已婚职业：退休干部出生地：涟水入院日期:2013-10-292入院诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性发作2.肺部感染3.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征4.Ⅱ型呼吸衰竭5.慢性肺源性心脏病6.心功能不全3病史信息主诉：反复咳嗽咳痰气喘20年，加重伴嗜睡4天既往史：患者既往有“房颤”病史10余年，5年前曾行心脏消融术，具体不详，否认高血压糖尿病史，否认“肝炎、结核”史，有“青霉素、头孢”过敏史。否认重大外伤、手术及输血史。预防接种随社会。个人史：患者生于本地，否认外地久居史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质长期接触史，有吸烟史40年，20支/天，已戒烟7年，否认酗酒等其他特殊嗜好。适龄结婚，子女体健。个人史：出生并生长于原籍，否认疫水、疫区接触史，否认放射线、粉尘接触史，否认烟酒嗜好。家族史：无高血压，糖尿病等遗传性病史。4病史信息现病史:患者20余年前无明显诱因出现反复咳嗽咳痰，活动后加重。近5年诊断为“慢性阻塞性肺病，Ⅱ型呼吸衰竭”。两年前诊断为睡眠呼吸暂停低通气综合征，患者4天前因无明显诱因下再次出现咳嗽，咳少量黄脓痰，不易咳出，活动后即感气喘，且出现白天嗜睡，伴有全身乏力，并予以无创辅助通气、抗感染、化痰、利尿等治疗，并查血常规提中性粒细胞比例76.3%，血生化提示“钾5.58mmol/L，钠125.2mmol/L，氯85.4mmol/L，患者症状未见明显好转，胸部CT提示“1.慢支、肺气肿；2.右肺尖陈旧性病变；3.两侧胸水，右侧为主。两侧胸膜增厚；4.右心增大，主动脉壁及冠状脉壁钙化”，今日09时复查血气提示“PH7.207，PCO297.7mmHg，PO261mmHg，BE11mmol/L，SO283%”。实验室及器械检查2013-10-29

血气提示“PH7.215，PCO289.8mmHg，PO246mmHg，BE

9mmol/L，SO269% 血常规提示“中性粒细胞比例76.3%，血小板计数199*10^9/L” 血生化提示“钾5.58mmol/L，钠125.2mmol/L，氯85.4mmol/L， 胸部CT提示“1.慢支、肺气肿；2.右肺尖陈旧性病变；3.两侧胸水，右侧为主。两侧胸膜增厚；4.右心增大，主动脉壁及冠状脉壁钙化”。6初步治疗治疗计划：1.无创机械通气（BiPAP模式：EPAP16cmH2O，IPAP6cmH2O，f18次/分，FiO250%）改善肺通气，2.氨茶碱+甲强龙平喘、亚胺培南+加立信抗感染、盐酸氨溴索化痰、胸腺肽提高免疫力、川威扩张肺动脉、还原型谷胱甘肽抗氧化、低分子肝素预防静脉血栓。3.完善相关检查。4.告病危、重症监护7

护理评估（10-29）神志：嗜睡营养：营养良好，体型肥胖，体质指数30呼吸：

右下肺叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，余肺呼吸音降低，两肺可及较多湿性啰音及少许干性啰音循环：无水肿皮肤口腔：皮肤清洁、口腔黏膜无破损。Braden评分：15深静脉血栓危险因素评分：15排尿排便：留置导尿，尿量正常。大便基本正常。活动：卧床，协助翻身自理能力：一级生命体征：T36.3℃P81次/分R15次/分Bp125/89mmHg心理：焦虑8护理诊断低效型呼吸型态：与肺通气换气功能障碍有关。焦虑：与环境改变，担心疾病预后有关。电解质紊乱：与Ⅱ型呼吸衰竭，代谢失衡有关。潜在并发症：有发生深静脉血栓的可能

9护理目标患者胸闷气促好转，血气分析结果接近正常。患者心情舒畅，很好的进行护患沟通，配合治疗。患者水电解质保持平衡患者在ICU期间未发生并发症10护理措施体位：舒适卧位，督促翻身。每日评估深静脉血栓危险因素评分，必要时采取相应措施。密切观察病情变化：生命体征，神志，出入量，面色，气喘的程度，血气，电解质。倾听病人的主诉。保持环境安静，温湿度适宜。心理护理，给予必要的生活援助及安慰。11护理措施无创通气护理：充分做好病人的思想工作，以便配合使用。连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果保持咳痰意识，协助咳痰，有痰一定要咳出必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿润，痰不干结选择合适的头带和口鼻罩，在受压部位贴减压贴预防压疮。正确连接呼吸机，观察治疗效果，如呼吸频率、神志意识等，每小时记录潮气量；观察呼吸机工作状态，及时添加湿化罐灭菌水，如有异常情况立即汇报。根据病情调整通气参数：IPAP以潮气量足够，病人舒适为准；IPAP一般12-20cmH2O；EPAP以氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2O。呼吸机及附件的消毒。并发症的观察：腹胀、鼻面部压疮、误吸、角膜炎、漏气、口鼻腔干燥等病程记录2013-10-29

17:00

复查血气（FiO2：50%）提示“PH7.13，PCO2>115mmHg，PO266mmHg，BE、SO2未显示”，于15时55分顺利行气管插管机械通气治疗，模式为“A/C，FiO2100%，VT550ml，Vmax50L/min，f15次/分”，后于16时07分血压降低至89/64mmHg，并予以多巴胺升压处理。患者于16时15分心率突然下降至16次/分，后急予以胸外心脏按压处理，5分钟后患者心率恢复至87次/分，后于16时38分复查血气（FiO2：100%）提示“PH7.27，PCO285mmHg，PO2126mmHg，BE7.5mmol/L、SO298%”，13病程记录2013-10-3010:15患者神志转清，精神稍差，鼻饲管流质饮食中，气管插管辅助通气治疗，模式“A/C，FiO260%，VT520ml，Vmax40L/min，f15次/分，PEEP8cmH2O”。查体：T37.0℃，P72次/分，R26次/分，Bp120/84mmHg，右下肺叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，余肺呼吸音降低，两肺可及较多湿性啰音及少许干性啰音，血气（FiO2：100%）提示“PH7.39，PCO275mmHg，PO251mmHg，BE15.7mmol/L，SO285%”，病程记录2013-10-3018:10患者今日14时左右无明显诱因下出现心率由82次/分左右130-180次/分左右，血压115/75mmHg左右，无胸痛症状，无胸闷及气喘，后急查床边心电图提示“房颤、完全性右束支传导阻滞”，急查心肌标志物提示未见明显异常，患者既往有房颤病史，考虑患者阵发性房颤可能，故先后予以“生理盐水10ml+去乙酰毛花甘0.2mg”静推两次，患者心率恢复正常，后复查心电图提示“窦性心律，完全性右束支传导阻滞，肢导联低电压，胸导联低电压（V3-V4）”病程记录2013-11-0311:50患者神志清楚，鼻饲管流质饮食中，气管插管辅助通气治疗，模式为SIMV，FiO245%，VT570ml，f12次/分，PEEP8cmH2O”。今晨吸氧浓度为45%时查血气提示“PH7.42，PCO254mmHg，PO277mmHg，BE8.5mmol/L，HCO3-35mmol/lSO295%”，提示病情好转，现在积极给予抗炎、化痰、支持治疗外，做好拔除气管插管的准备工作，再次过程中密切关注患者生命体征变化。

病程记录2013-11-0509:58患者神志清楚，伴有轻度咳嗽，气管插管辅助通气治疗，模式为“SPONT，FiO245%，VT570ml，f8次/分，Ps5cmH2O,PEEP5cmH2O”。今晨吸氧浓度为45%时查血气提示“PH7.46，PCO240mmHg，PO274mmHg，BE4.6mmol/L，HCO3-28.4mmol/lSO295%”。未诉心慌、心悸，无胸闷、气喘，听诊心音强弱不等，考虑“阵发性房颤”，予“西地兰”对症；今日予继续降低相关参数，为脱机做准备，动脉血气的变化日期FiO2(%)PHPCO2（mmHg）PO2(mmHg)SPO2(%)10月29日1007.271261269610月30日1007.3975518510月31日657.4951749611月01日607.4258879711月02日467.4354689411月03日457.4254779511月04日457.4452839711月05日457.4640749511月06日457.44506794

护理评估神志：清醒营养：康全力以40ml/h持续胃管内泵入呼吸：

右下肺叩诊呈浊音，右下肺呼吸音消失，余肺呼吸音降低，两肺可及较多湿性啰音及少许干性啰音循环：无水肿皮肤口腔：皮肤清洁、口腔黏膜无破损。Braden评分：15深静脉血栓危险因素评分：15排尿排便：留置导尿，尿量正常。使用开塞露后排便。活动：卧床，协助翻身自理能力：一级生命体征：T36.3℃P81次/分R15次/分Bp125/89mmHg心理：焦虑19护理诊断1.低效型呼吸型态：与肺通气换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效：与痰液粘稠，不能自行排出有关。3.血压降低：与心排血量减少有关。4.心律失常：与房颤有关。5.排便困难：与卧床，进食减少有关5.舒适的改变：与气管插管、吸痰和卧床有关。6.睡眠形态紊乱：与咳嗽、咳痰及呼吸困难有关7.语言沟通障碍:与气管插管有关8.电解质紊乱：与Ⅱ型呼吸衰竭，代谢失衡有关9.潜在并发症：气道损伤或出血，窒息，呼吸机相关性肺炎，皮肤完整性受损，深静脉血栓形成。20护理目标患者胸闷，呼吸困难症状得到缓解，无二氧化碳储留患者保持呼吸道通畅患者血压维持正常患者未出现严重心律失常患者未出现便秘患者感觉舒适患者睡眠良好，每天能保证7-8h患者能进行有效的沟通患者水电解质保持平衡患者在ICU期间未发生并发症护理措施1.保持病室环境安静，舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，定时通风换气。2.密切监测血压、心律、血氧饱和度、24h出入量、动脉血气、并注意水电解质及酸碱平衡。3.保持呼吸道的通畅：协助患者取舒适的体位，给予拍背、雾化以稀释痰液，促进痰液的排出。4.注意口腔清洁，口腔护理每日四次5.遵医嘱予以抗生素、祛痰药物及口服补钠药物的应用，观察药物的反应和副作用。6.遵医嘱使用药物，保持大便通畅7.做好会阴护理,保持尿管引流通畅,防止逆行性感染。8.每天进行肌力评估及静脉血栓评分，协助患者床上活动四肢。9.皮肤的护理:及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁，每2小时翻身一次，使用气垫床，翻身枕。10.多与病人交流，耐心琢磨患者表达的意思，不能急躁，安慰和鼓励患者，采用规手势、图片卡、写字板、摇铃等非语言交流方法进行沟通。22护理措施10.有创呼吸机辅助通气的护理①每班检查插管的深度，严格交接，妥善固定气管插管，翻身等操作时注意防止滑脱，打折等，每班监测气囊压力。②保持呼吸道的通畅，床头抬高30度，加强湿化，及时吸痰，使用密闭式吸痰器（每日更换），呼吸机接湿化罐持续湿化，温度适宜，接水杯处于最低位，及时倾倒积水。③保持呼吸机性能良好，床边备好简易呼吸器，吸氧装置等④密切监测血气结果和病人的呼吸情况，及时调节呼吸机的参数监测呼吸机上参数的变化,出现报警时给予及时处理⑤做好手卫生，严格执行无菌操作。⑥遵医嘱合理运用抗生素。病程记录11-0609:30

患者目前一般情况良好，感染控制，循环稳定，呼吸功能改善，降低呼吸机参数患者能自主代偿，今晨吸氧浓度为45%时查血气提示“PH7.46，PCO240mmHg，PO274mmHg，BE4.6mmol/L，HCO3-28.4mmol/lSO295%”，符合撤机指征，与患者及家属沟通后，予试撤机。11-0619：00停鼻饲，改流质

。血气分析示：PH7.47，PO275mmHg，PCO239mmHg，HCO3ˉ

28.4mmol/L,BE4.5mmol/L，SaO296%.病程记录11-0710：00

患者神志清楚，伴有轻度咳嗽，咳白色稀痰,量不多，伴少许黄脓痰,无畏寒发热，患者脱机后静息时无明显胸闷气喘，间断无创机械通气，今晨吸氧浓度为41%时查血气提示“PH7.39，PCO257mmHg，PO274mmHg，BE9.5mmol/L，HCO3-34.5mmol/lSO295%。患者肺部可及干罗音，予“信必可都保、思力华”吸入，停“甲强龙”全身用激素。病程记录11-0810：30

患者轻度咳嗽，咳白色稀痰,量不多，可咳出，者间断无创机械通气（BiPAP模式：EPAP16cmH2O，IPAP6cmH2O，f16次/分，FiO241%），查血气提示“PH7.43，PCO244mmHg，PO273mmHg，BE4.9mmol/L，HCO3-29.2mmol/lSO295%。患者仍有阵发性房颤，予“西地兰”对症，心率可转为窦性。病程记录11-1209：15

患者诉少咳，咳白色稀痰,量不多，可咳出，无畏寒发热，患者仍予间断无创机械通气（BiPAP模式：EPAP16cmH2O，IPAP6cmH2O，f16次/分，FiO241%），查血气提示“PH7.42，PCO252mmHg，PO2100mmHg，BE9.2mmol/L，HCO3-33.7mmol/lSO297%。动脉血气的变化日期FiO2(%)PHPCO2（mmHg）PO2(mmHg)SPO2(%)11月07日417.3957749511月08日417.4344739511月09日417.4152659311月10日417.4253639211月11日417.4746899711月12日417.42521009711月13日337.41476091

护理评估神志：清醒营养：经口进食，食欲可（1100ml/日--1900ml/日）呼吸：静息时无明显胸闷，稍事活动有气喘，无胸痛咯血。循环：无水肿皮肤口腔：皮肤清洁、口腔黏膜无破损。Braden评分：17深静脉血栓危险因素评分：15排尿排便：留置导尿，尿量正常。大便1次/1-2天（服用杜密克）。活动：自行翻身自理能力：一级生命体征：T36.3℃P81次/分R15次/分Bp125/89mmHg心理：焦虑29护理诊断1.低效型呼吸型态：与肺通气换气功能障碍有关

2.清理呼吸道无效：与痰液粘稠，量多，不易咳有关3.排便困