传染病学全册配套完整课件2

传染病学全册配套完整课件2伤寒typhoidfever伤寒玛丽（TyphoidMary）本名玛丽·马伦（MaryMallon），爱尔兰人，1883年独自移民至美国，是美国第一位被发现的伤寒健康带原者。玛丽是一个厨师，并因此造成53人感染、3人死亡，但她坚决否认这项事实，也拒绝停止下厨，因此两度遭公共卫生的主管机关隔离，最后于隔离期间去世伤寒玛丽TyphoidMary伤寒（typhoidfever）是由伤寒沙门菌经肠道引起的全身性急性传染病临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化、神经系统症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。可并发肠出血、肠穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等定义内容病原学流行病学发病机制病理临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防病原学Etiology

历史1659年，英国内科医生ThomasWillis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoidfever。1873英国内科医生WilliamBudd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死，并提出一系列预防措施。历史1877年由德国细菌学家KarlJosephEberth,45,和RobertKoch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，1884年德国细菌学家GeorgT.A.Gaffky进一步证实是伤寒的致病菌。历史1885年美国病理学家及兽医DanielE.Salmond.在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌，由于他的贡献大，1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌。伤寒沙门菌沙门菌属D群，革兰染色阴性短小杆菌生活力强，耐低温，在胆汁中易生长，水中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月60℃15min或煮沸即可杀死

鞭毛图4-4-1伤寒沙门菌。有鞭毛短杆菌菌体“O”抗原：属特异性，抗体出现早鞭毛“H”抗原：种特异性，抗体出现晚表面“Vi”抗原：慢性带菌者调查流行病学Epidemiology

传染源病人带菌者

潜伏期带菌者

暂时性带菌者

慢性带菌者（伤寒玛丽）传播途径粪-口途径传播污染水源、食物、日常生活接触苍蝇与蟑螂等传递病原菌易感人群普遍易感病后免疫力持久伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫流行特征居住条件、卫生习惯及教育程度水源、食物被污染可呈暴发流行终年可见，夏秋为多儿童及青壮年为多见发病机制Pathogenesis

增生肿胀溃疡溃疡

伤寒肠

溃疡伤寒肠Vs老树干伤寒杆菌在吞噬细胞中生存

(伤寒小结)

——清除困难，易复发引起全身单核吞噬系统增生反应

——肝脾肿大，伤寒肠胆囊感染

——可长期携带，慢性带菌者菌血症和内毒素血症

——全身中毒症状病理Pathology肠道病理改变与四周病程关系第1周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起第2周：肿大的淋巴结坏死第3周：坏死组织脱落，溃疡形成，可有并发症第4周：溃疡逐渐愈合儿童少见溃疡脾脏显著增大肝脏轻度肿胀肝细胞混浊变性和灶性坏死临床表现ClinicalManifestation（一）典型伤寒潜伏期：3~60d，一般7~14d临床分四期初期极期缓解期恢复期初期病程第1周缓慢发热起病体温逐渐升高，3~7d内达高热伴乏力、食欲减退，多有便秘，偶有腹泻有畏寒，少有寒战极期病程第2~3周稽留热：内毒素血症神经系统：表情淡漠、耳鸣、呆滞、头痛玫瑰疹：病程7~14d淡红小斑丘疹，胸腹部，分批出现，2－4MM，压之褪色，2－4天变暗消失（内毒素作用于末梢血管，引起血管内皮细胞通透性增加）消化系统表现：食欲差，多便秘，右下腹可有轻压痛循环系统：相对缓脉（内毒素导致副交感神经兴奋所致）肝脾肿大缓解期

病程第4周体温逐步下降腹胀消失，食欲好转易发生肠道并发症（祥林嫂）恢复期病程第5周体温正常，症状消失，逐渐恢复健康

伤寒玫瑰疹

典型伤寒自然病程示意图

（二）其他类型轻型：中毒症状轻，病程短逍遥型：症状轻迁延型：持续时间长，肝脾肿大明显暴发型：急起病，重症小儿伤寒不典型，起病急少见肠出血和肠穿孔老年伤寒不典型，发热不高，易虚脱病程迁延，病死率高复发：热退后1~3周，临床症状再现血培养阳性因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底再燃：病后2~3周体温开始下降但未恢复正常时，体温又再升高血培养阳性因菌血症未完全控制实验室检查LabExamination血常规WBC：正常或降低，中性粒细胞减少EOS：嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升作为病情观察指标血培养病程第1～2周的阳性率最高（80%～90%）第3周约为50%第4周不易检出复发时血培养可再度阳性已接受抗菌治疗者可作血块培养骨髓液培养培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用粪便培养第3～4周的阳性率较高慢性带菌者可持续阳性１年尿培养早期常为阴性病程第3～4周有时可获阳性结果，但须排除粪便污染尿液肥达（Widal）试验采用O抗原、H抗原、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原，采用凝集法测定2周出现阳性第3周的阳性率约50%，4－5周80％有少数患者抗体阳性较迟出现，或阴性肥达（Widal）试验评价肥达试验结果

1.O≥1；80，H≥1:160;O抗体4倍增高2.O抗体↑——沙门菌

3.H抗体↑——伤寒或副伤寒中某一种感染

4.单独H抗体↑——诊断意义不大

5.动态观察，5~7天复查肥达（Widal）试验评价肥达试验结果

6.其他沙门菌属存在交叉反应7.Vi抗体≥1：40——慢性带菌8.假阴性——老弱或幼儿假阳性——结缔组织疾病、结核病

并发症Complication（一）肠出血病程第2～3周，轻重不一饮食不当、腹泻等常为诱因大出血的发生率约2%～15%（二）肠穿孔

病程第2～3周，发生率约1%～4%好发部位：回肠末段突发腹痛外周血白细胞数增高伴核左移体温再度升高腹部X线检查可见膈下游离气体征其它并发症中毒性肝炎

中毒性心肌炎

支气管肺炎诊断Diagnosis（一）流行病学资料不洁饮食史既往病史、预防接种史病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉免疫（二）临床诊断典型表现起病缓，持续发热1周以上腹胀、便秘或腹泻表情淡漠、呆滞，伤寒面容相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大白细胞不升高，嗜酸细胞降低并发肠出血或肠穿孔则有助诊断（三）病原学诊断肥达反应阳性确诊的依据是检出伤寒沙门菌早期以血培养为主后期则可考虑作骨髓培养粪便培养确定排菌状态

鉴别诊断DifferentialDiagnosis上呼吸道病毒感染细菌性痢疾疟疾

革兰阴性杆菌败血症

血行播散性结核病病例分享患者，女性，28岁，1年前及1月前均行人工授精术此次因“反复发热10天”于2012.10.8入院。查体未及明显阳性体征10.5我院)血常规：WBC4.3×10^9/L，N0.713，E0.013；CRP8mg/L9.25我院）妇科B超：宫内早孕，如孕40+天（双孕囊）↓头孢噻肟↓美罗培南↓四联抗TB+激素预后Prognosis有效抗菌药物应用，伤寒病死率0.5%～1%老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差有严重并发症者，病死率较高病后一般可获持久免疫力约3%左右患者粪便排菌持续，成为慢性带菌者

治疗Therapy（一）一般治疗

隔离与休息：消化道隔离护理与饮食：无渣或少渣半流食（二）对症治疗

发热——尽量物理降温便秘——低压灌肠、甘油与石蜡油，禁用高压灌肠或泻药腹胀——减少产气食物腹泻——低糖低脂肪，酌情给予黄连素

（三）病原治疗

喹诺酮类 为首选药物

头孢菌素类孕妇与儿童亦可选用

氯霉素不推荐用

退热后继续10～14d，总疗程约为2～3周

慢性带菌者的治疗

氧氟沙星片0.2BID;

阿莫西林0.5QID;连用4～6天

（四）并发症治疗

肠出血禁食，严密观察，止血，适量输血大量出血，内科治疗无效，可考虑手术肠穿孔

禁饮禁食，胃管减压，静脉输液，控制腹膜炎视情况予以手术治疗

（四）并发症治疗中毒性心肌炎溶血尿毒综合征抗感染、激素、抗凝、输血、碱化尿液、血透肺炎、中毒性肝炎、胆囊炎和DIC预防Prevent

控制传染源急性患者接触者

饮食业从业人员

切断传播途径粪便、水源和饮食卫生管理保护易感人群主动免疫：预防接种

副伤寒Paratyphoidfever定义：由副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的一组细菌性传染病副伤寒甲、乙副伤寒丙表现为脓毒血症型、伤寒型、急性胃肠炎型治疗与伤寒相同

典型病例病史摘要患者男性，23岁，贵州来穗民工，于2008年8月14日入院。主诉：持续发热10天。

患者于8月3日淋雨劳动2h，次日感鼻塞、打喷嚏、低热、周身无力。8月4日体温37.8℃，其后体温逐日升高，8月13日体温持续39.4～40.2℃之间，伴轻度头胀痛、四肢肌肉酸痛、食欲减退、腹部饱胀，大便干燥，无畏冷或寒战、关节痛或恶心、呕吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160万IU，共3d”，无明显疗效。患者来穗某工地打工已1年，住工棚，集体食堂就餐，常饮生水，卫生条件差。平素体健。

体格检查T40.3℃，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa神志清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、简单胸部和腹部依稀可见6～7个充血斑丘疹，淡红色，直径3mm，压之褪色

腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及，脾肋下1.0cm，质软无触痛，肠鸣音存在实验室检查血常规：WBC3.4×109/L，分类N0.70，L0.29，嗜酸细胞计数0.03×109/L，Hb117g/L肝功能：ALT89u/L，AST65u/L，ALP125u/L，TP74.8g/L，ALB40g/L，GLB34g/L，总胆红素18

mol/L，

-GT50u/L住院后经治疗后1周体温正常因饥饿难忍，进食3碗稀饭及青菜、肉片次日（8月22日）下午突感轻微腹痛，排稀便2次，量较多，次日晨排黑红色稀粪口渴、头晕，面色苍白脉搏123次/min，血压12.0/8.5kPa急查血红蛋白94g/L，粪隐血试验（++++）复习思考题

1．血肥达氏反应的意义。2．伤寒最重要的传染源是

3．伤寒最基本的病理变化是。4．典型伤寒的临床表是

、

、

、

、

、5．伤寒的主要并发症主要有

、

、

。6．确诊伤寒的主要依据是

7．肥达反应阳性是否可确诊伤寒

8．经治疗的伤寒病人体温正常2-3周后，再次出现发热等伤寒临床表现，此现象称为

9．目前伤寒与副伤寒治疗的首选抗菌药物是ThanksThanks!

艾滋病

获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS）

温医大附二医感染内科方佩佩

获得性免疫缺陷综合征简称艾滋病（AIDS）

人免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）一种慢性传染病主要侵犯和破坏辅助性T淋巴细胞，细胞免疫严重缺陷最后并发各种严重的机会性感染和肿瘤，导致死亡本病目前尚无特别有效的治疗方法已成为当今世界最为关注的公共卫生问题特点：传播迅速发病缓慢病死率高

【概述】T淋巴细胞——细胞免疫1、激活后，分化增殖形成多种具特殊效应的T淋巴细胞株。2、“细胞毒性”T淋巴细胞（TC）是具有调节功能的T淋巴细胞，可促进或抑制B淋巴细胞或T淋巴细胞的增殖与免疫功能，分别叫做辅助性T淋巴细胞（TH）-CD4+Tcell和抑制性T淋巴细胞（TS）。3、主要功能是抗胞内感染、瘤细胞与异体细胞等。在特定条件下，T细胞可产生迟发型过敏反应B淋巴细胞（blymphocytes）简称B细胞，成熟的B细胞主要定居于淋巴结皮质浅层的淋巴小结和脾脏的红髓和白髓的淋巴小结内。在抗原刺激下可分化为浆细胞，浆细胞可合成和分泌抗体（免疫球蛋白），主要执行机体的体液免疫（humoralimmunity）B淋巴细胞——体液免疫【病原学】1病毒结构核心：圆柱形，RNA－P7蛋白逆转录酶整合酶蛋白酶互补DNA核心蛋白P24、P6、P9基质：P17蛋白包膜：有宿主包膜gp41——跨膜糖蛋白gp120

——外膜糖蛋白多种宿主蛋白其中，MHCⅡ类抗原与gp41具有协助病毒进入宿主细胞的功能【病原学】2圆或椭圆形100~120nm表面锯齿样突起【病原学】3

HIV-1：13个亚型我国云南BCEHIV-2:毒力低，潜伏期长逆转录病毒科(Retroviridae)慢病毒属(Lentibirus)人类慢病毒组单股RNA病毒嗜神经性，可感染神经胶质细胞嗜淋巴细胞性，主要感染CD4+T细胞、单核吞噬细胞、B细胞、骨髓干细胞等HIV艾滋病（40-60%同源性）HIV-1：主要毒株9181bp3亚型组HIV-2:10359bp毒力低，潜伏期长西部非洲西欧其他：北美我国HIV基因分型：基因变异大env(envelop)基因（40-60%同源性）9个开放读码框（ORF）M亚组：ABCDEFGHIJK（11个亚型）N亚组：N亚型O亚组：O亚型HIV基因与编码病毒蛋白及其功能（基因结构）1、组特异性抗原基因(gag):核心蛋白前体P55----P24、P9、P6、P172、多聚酶基因(pol)：RNA酶H反转录酶整合酶，P66P51P323、包膜蛋白基因(env)：包膜蛋白前体gp160----gp120gp414、反式激活基因(tat)：能启动基因表达，增强其他基因表达，在HIV复制非常重要5、病毒蛋白调节因子(rev)：增加gag和env基因表达6、病毒颗粒感染因子(vif)：编码蛋白质在其他细胞因子协同下促进HIV细胞内复制7、负调节因子(nrf)：编码蛋白质有抑制HIV增殖作用8、病毒蛋白R基因(vpr)：编码的R蛋白能使HIV在吞噬细胞中增殖9、HIV-1病毒蛋白U(vpu)：促进HIV-1从细胞膜上释放HIV-2病毒蛋白X(vpx)：编码X蛋白是HIV-2在淋巴细胞和吞噬细胞增殖促进病毒颗粒形成的必须物质结构调节辅助HIV变异的原因反转录酶无校正功能宿主的免疫选择压力基因重组药物的选择压力——

不规范抗病毒治疗变异株的细胞亲和性、复制效率、免疫逃逸及临床变现等均不同抵抗力HIV对外界抵抗力较弱，加热56℃30分钟和一般消毒剂如0.5%次氯酸钠，5%甲醛、70%乙醇2%戊二醛等均可灭活，但对紫外线不敏感。病毒可刺激机体产生抗体，但无保护作用，血清同时存在病毒和抗体时仍有传染性【流行病学】1

流行概况：

传染源主要是患者和HIV感染者

血液、精液、阴道分泌物，唾液、泪液及乳汁中均有病毒存在，具有传染性。

HIV感染者：无症状但血清HIV抗体阳性

窗口期感染者：血清病毒阳性但HIV阴性(2~6W)（windowphase,windowperiod)【流行病学】2传播途径：①性接触传播：是本病主要传播途径男男同性恋精液含HIV量高于阴道分泌物性伴数量、性伴感染阶段、性交方式②血液接触传播：应用被污染的注射器（毒瘾者）输注含HIV血和血制品等还有器官移植人工受精等

③母婴传播：病毒可通过胎盘产程中产后喂奶等方式传播给婴儿

11~60%④其他：器官移植人工授精职业暴露等【流行病学】3易感人群人群普遍易感15-49岁(80%)高危人群：主要是男同性恋性乱交者静脉药瘾者血友病多次接受输血或血制品者

流行特征

1、1981年首先发现于美国，我国首例1985年，但回顾性研究发现在非洲中部1959年保存至今的血清中已有此病抗体。

2、本病呈世界性分布，其中以美国流行最严重，其次是非洲和欧洲。

3、我国HIV/AIDS的流行历史可分为三个时期：1985～1988年被称为输入散发期，1989～1994年被称为局部流行期，1995年至今被称广泛流行期

4、我国HIV感染者最多的4个省份:云南*、新疆、广西和广东

5、河南省上蔡县文楼村是全省艾滋病防治帮扶工作重点村，曾经因大批村民卖血感染艾滋病引起社会关注，被人们称为“艾滋病村”。【发病机制】1病毒动力学HIV局部淋巴结病毒血症CD4细胞迅速减少，一过性可自行恢复慢性感染【发病机制】2

病毒感染与复制HIVCD4+辅助性T淋巴细胞融合进入细胞

Gp120-CD4CCR5或CXCR4gp120-gp41吞饮（病毒核心蛋白及HIVRNA）逆转录酶

合成负链DNA，与宿主基因整合，

DNA多聚酶复制双链DNA新的RNA和病毒蛋白新HIV（芽生释出）转录、翻译前病毒溶解【发病机制】3机体感染HIV后的改变：1、CD4+T淋巴细胞减少和功能损害直接细胞溶解和细胞凋亡gp120Th1/Th2失衡2、单核-巨噬细胞功能异常3、B细胞功能异常4、自然杀伤细胞的损伤5、异常免疫激活【发病机制】41、CD4+T淋巴细胞的受损：病毒直接导致细胞的溶解感染的CD4+T淋巴细胞表达gp120，后者使未感染的CD4+T淋巴细胞结合，使其膜通透性改变而溶解并成为机体免疫攻击的靶细胞而损伤HIV感染骨髓干细胞，使CD4+T淋巴细胞产生减少【发病机制】52、单核-巨噬细胞功能异常表面有CD4+分子HIV在其内高复制处理抗原能力减弱对抗HIV和处理其他病原体感染的能力受到损伤3、B细胞功能异常通过合成一种名为DC-SIGN的蛋白质，

B细胞扮演了艾滋病病毒“帮凶”的角色。DC-SIGN一旦激活，HIV就会在24h内向T细胞发动攻击。B细胞还为可能感染T细胞的艾滋病病毒在人体内栖身提供了条件。当B细胞不在T细胞周围时，HIV对T细胞没有多大影响。这一发现可能有助于解释为什么艾滋病病毒能够在人体内藏匿几十年之久

援引：2007年8月14日多伦多举行的第16届世界艾滋病大会上报告

【发病机制】64、自然杀伤细胞的损伤

NK细胞数减少，功能缺陷——

肿瘤细胞5、异常免疫激活

【发病机制】7HIV感染后免疫应答：人体感染HIV后，机体可出现各种免疫应答，包括中和抗体的产生、CTL及抗体依赖性补体介导的细胞毒作用等，达到抑制病毒复制，但不能完全清除病毒。数年后机体不能控制HIV复制，发展成为AIDS机制不是很清楚【发病机制】8【病理解剖】淋巴结：反应性淋巴滤泡增生肿瘤（卡波济肉瘤淋巴瘤）胸腺：萎缩、变性或炎症等神经系统：灶性坏死脱髓鞘改变等多种机会性感染：病原体多但局部炎症反应轻【临床表现】1从感染HIV到发病有一个完整的自然过程（4期）：急性感染期潜伏期（无症状期）艾滋病期（AIDS）

点评：不是每个感染者都会完整的出现三期表现，但每个疾病阶段的患者在临床上都能见到，

3个时期不同的临床表现是一个渐进和连贯的病程发展过程

潜伏期较长数月-15年（9年）【临床表现】2急性感染期：小部分病人出现从原发感染HIV到出现症状一般是2—4周可出现发热、疲乏、头痛、关节痛和淋巴结肿大（类似血清病的症状）一般症状持续1—3周后自然消失血小板可减少，CD4，CD4/CD8比值下降或倒置血中可检出HIVRNA及p24抗原，但HIV抗体阴性【临床表现】3潜伏期（无症状期）：原发HIV感染或急性感染期后多无临床症状、体检无异常但不是静止期，更不是安全期，具有传染性病毒持续复制，具有强烈破坏作用血中能检出HIVRNA以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗体CD4细胞下降相当于是AIDS的潜伏期，可持续6～8年或更长。

窗口期：血清病毒阳性而HIV抗体阴性【临床表现】4艾滋病期：CD4细胞明显减少，＜200/mm3

免疫功能严重破坏，多系统多器官受累临床表现多种多样以下表现:①HIV相关症状

②各种机会性病原体感染

③继发肿瘤

④其他疾病【临床表现】6①HIV相关症状：无特异性表现为持续性不规则发热持续性全身性淋巴结肿大持续性慢性腹泻或慢性咳嗽等伴明显乏力、盗汗，消瘦等症状可有肝脾肿大神经系统症状：出现头痛、记忆力减退、痴呆，下肢瘫痪等全身持续淋巴结肿大

主要表现为持续性（＞3个月）淋巴结肿大,（除腹股沟淋巴结以外,其他两处或以上淋巴结肿大直径在1cm以上，质韧，无压痛，无黏连）部分患者1年后肿大的淋巴结可逐渐消退，或再次肿大。病理活检为反应性淋巴结增生。血中可检出HIVRNA、p24抗原、HIV抗体阳性。【临床表现】7②各种机会性病原体感染：包括卡氏肺孢子虫、结核杆菌、隐孢子虫、弓形虫、真菌、巨细胞病毒、疱疹病毒等感染表现局部或全身性感染症状其中前3种感染是导致AIDS死亡的主要原因特别是结核已成为最常见的机会性感染之一

呼吸消化口腔中枢神经皮肤眼部【临床表现】8④继发肿瘤：如卡波济肉瘤、淋巴瘤等⑤其他疾病：慢性淋巴性间质性肺炎自身免疫性血小板-

-减少性紫癜等。

AIDS患者常见各系统的临床表现:1、呼吸系统：多种病原体引起的肺部感染（肺孢子虫、巨细胞病毒、结核杆菌鸟分支杆菌、念珠菌和隐球菌等），卡波济肉瘤亦常侵犯肺部。必须强调的是70%—80%的患者可经历一次或多次肺孢子虫肺炎肺孢子虫肺炎临床特点：

体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，

X线：双肺间质弥慢性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影血象白细胞计数多正常或稍增高血气分析有明显的低氧血症，诊断：痰或支气管灌洗液等银染色印片或改良美蓝染色单克隆抗体检测肺孢子虫抗原和应用PCR法

高枫，歌手，1994年创作《大中国》被中央电视台“东方时空音乐电视”栏目推出，轰动全国。2002年因感染肺孢子菌肺炎

(PCP)去世2、消化系统：口腔炎、食管炎或溃疡：念珠菌、疱疹病毒、巨细胞病毒感染主要症状为吞咽疼痛和胸骨后烧灼感诊断依靠食管镜顽固性腹泻：隐孢子虫感染。体重减轻恶异质鸟分支杆菌和卡波西肉瘤也可侵犯胃肠道肛周疱疹病毒感染和疱疹性直肠炎：同性恋患者诊断主要依靠粪检和内窥镜检查。肝脏肿大和ALT升高：亦常受鸟分支杆菌、隐孢子虫和巨细胞病毒感染而

AIDS患者常见各系统的临床表现:AIDS患者常见各系统的临床表现:3、神经系统：30%-70%，其中包括：①机会性感染：脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、进行多病灶脑白质炎、巨细胞病毒脑炎和格林巴利综合征②机会性肿瘤：原发中枢淋巴瘤和转移性淋巴瘤③HIV感染：艾滋病痴呆综合症，无菌性脑膜炎等

诊断：脑脊液检查CT或MRI协助诊断自诊断起的平均生存期不超过一年。AIDS患者常见各系统的临床表现:4、皮肤粘膜卡波西肉瘤：可见于HIV感染的各个阶段（CD4细胞正常时）但多数病人出现在CD4+<200个/ml。最常累及的部位是皮肤和粘膜，病变可出现在任何部位：四肢和躯干,面部口腔粘膜，特别是软腭较多见表现为淡红、淡蓝黑或紫色浸润斑或结节，可融合成大片状，一般无瘙痒感，表面可出现溃疡并向四周扩散病灶可全身多发类似于“圣诞树样”，也可仅表现为单个局限的孤立性病灶念珠菌口腔感染，口腔毛状白斑（oralhairyleucoplakia）外阴疱疹病毒感染、尖锐湿疣等均较常见。带状疱疹AIDS患者常见各系统的临床表现:5、眼部：眼部受累较为广泛，巨细胞病毒感染卡波西肉瘤弓形虫感染巨细胞病毒性视网膜炎是导致HIV感染者失明的最常见的原因本病典型的病变特点为慢性进展性的全视网膜炎改变，早期不易被医生发现。AIDS患者若出现视物模糊、视力下降时应警惕本病的可能，及时进行眼底检查，若有视网膜坏死，视网膜血管炎等病变应高度怀疑本病。

6.口腔：鹅口疮、舌毛状白斑等7.肿瘤：恶性淋巴瘤、卡波西肉瘤等AIDS患者常见各系统的临床表现:

毛状黏膜白斑鹅口疮（口腔毛状白斑的存在是早期诊断艾滋病的重要线索）

临床分类:A类:急性HIV感染无症状HIV感染和持续性全身淋巴结肿大综合症

B类:HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现,包括细菌\真菌\结核等

C类:神经系统的症状\各种机会性感染\肿瘤及其他疾病

CDC和WHO根据外周血液CD4+T淋巴细胞计数和总淋巴细胞数不同将HIV感染划分成3类3级：①Ⅰ级：≥0.5×109/L

机会性感染格林—巴林综合征特发性血小板减少②Ⅱ级：（0.2～0.499）×109/L全身性疾病、皮肤霉菌感染、脂溢性皮炎、传染性软疣、结核病、细菌性感染、单纯疱疹、口腔毛状白斑、卡波西肉瘤、非霍杰金淋巴瘤③Ⅲ级：＜0.2×109/L卡氏肺孢子虫肺炎、隐球菌病、弓形体病、

艾滋病痴呆综合征、隐孢子虫病、巨细胞病毒病、鸟分支杆菌综合征、原发性中枢神经系统淋巴瘤、进行性多灶性白质脑病

CDC和WHO根据外周血液CD4+T淋巴细胞计数和总淋巴细胞数不同将HIV感染划分成3类3级：CD4+细胞=血常规中淋巴细胞(1.44×10^9/L)×淋巴细胞亚群中CD4+细胞比值（2.21%）=32个/dl【实验室检查】常规检查：贫血WBC↓

pl↓蛋白尿等免疫学检查：总淋巴细胞和CD4+T淋巴细胞↓

CD4/CD8↓＜1.0细胞免疫功能↓：PPD（-）PHA（-）血生化检查：肝、肾功能异常血清学检查：HIV抗体（+）或HIV抗原（+）

ELISAWB法（免疫印迹法）HIV抗体初筛检查：gp24gp120抗体多数HIV感染者3个月内血清抗体阳转，ELISA法：敏感性好，操作简便，有假阳性初筛阳性者应复检，初筛/复检者阳性，应进行确证试验通常采用WB（蛋白印迹）血清尿液唾液脑脊液等【实验室检查】HIV抗原检测：ELISA法血清中的p24抗原（早期诊断）操作简便能判断病毒的复制水平，对“窗口期”感染者及新生儿的早期确诊有帮助意义，但敏感性差。流式细胞技术（FCM）血和体液中特异性抗原病毒分离：科研血清单核细胞脑脊液等核酸检测：HIV-RNA(PCR或RT-PCR）贵假阳性（早期诊断）蛋白质芯片：HIVHCVHBV核酸及抗体

【实验室检查】【诊断与鉴别诊断】流行病学资料：非常重要，

高危人群（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）出现以下表现：

类似传染性单核细胞增多症或流感样症状，要考虑急性HIV感染；出现严重的机会性感染或机会性肿瘤，同时有CD4/CD8比值下降或倒置，应高度怀疑慢性HIV感染；临床表现有超过1个月的持续性不规则发热，或慢性腹泻、咳嗽，或持续性全身性淋巴结肿大，或反复皮肤疱疹病毒、口腔念珠菌感染等，

应怀疑AIDS；进一步做实验室检查：

p24抗体和gp120抗体阳性可确诊；或检测p24抗原或HIVRNA

鉴别诊断：急性期：传染性单核细胞增多症其他感染性疾病如结核淋巴结肿大：血液系统疾病良性淋巴结病，

先天性免疫缺陷病：原发性CD4+淋巴细胞减少症继发性免疫缺陷病：肿瘤及自身免疫系统疾病经化学或免疫抑制治疗后【诊断与鉴别诊断】【治疗】直至现在无特别有效的治疗方法

早期抗病毒治疗是关键

“鸡尾酒疗法”（COCKTAIL）（既能缓解病情，减少机会性感染和肿瘤，又能预防或延缓艾滋病相关疾病的发生）

【治疗】抗反转录病毒治疗（ART)：

核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI)：齐多夫定（ZDV）*去羟肌苷（DDI）阿巴卡韦拉米夫定（3TC）司他夫定（D4T）

双汰芝（复方制剂）非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)：奈韦拉平（nevirapine)

依非韦伦（efavirenz)（联合使用）蛋白酶抑制剂(PI)：沙奎那韦（saquinavir)（一线用药）茚地那韦(indinavir)利托那韦ritonavir奈非那韦等（三或四联联合应用）整合酶抑制剂(EI)融合制剂（FI）、CCR5抑制剂——国内暂缺高效抗反转录病毒治疗(highactiveqnti-retrovirltherapy,HAART)：2NRTI联合NNRTI或PI注意剂量/药物不良反应、配伍禁忌及相互作用

治疗指征：无症状患者CD4+T淋巴细胞200-300/mm3,

如1年内下降大于30%HIV载量大于100000copy/ml患者迫切要求治疗，且保证有良好的依从性有症状的患者（艾滋病期）急性感染期【治疗】免疫治疗：IL-2等并发症治疗：

肺孢子虫肺炎：SMZ-co喷他咪卡波济肉瘤：

干扰素联合抗肿瘤药隐孢子虫感染：螺旋霉素弓形虫感染：螺旋霉素或克林霉素联合乙胺嘧啶巨细胞病毒感染：更昔洛韦等隐球菌脑膜炎：大扶康两性霉素等【治疗】支持治疗：输血营养支持补充维他命等预防性治疗：

PPD阳性：INH治疗

CD4+T淋巴细胞＜0.2×109/L，抗肺孢子虫治疗职业暴露：根据预防程序进行评估和用药母婴传播：产科干预：终止妊娠抗病毒人工喂养孕妇:AZT+NVPAZT+3TCNVP

新生儿：NVP（1次）

【预防】控制传染源：患者和无症状HIV携带者应注意隔离血分泌物排泄物消毒国际检疫切断传播途径：宣教禁毒禁性乱交加强血制品管理一次性器械等应用医疗垃圾的处理保护易感者：限制病毒感染者结婚加强公共卫生的管理等疫苗还未正式用于临床第16届世界艾滋病大会（2006.8多伦多）艾滋病的“超级感染”是指艾滋病病毒感染者再度感染上另外一种类型的艾滋病病毒。其数量远远超过想象。这一发现为艾滋病疫苗研制工作蒙上了一层阴影。艾滋病的“精英患者”把那些不用接受治疗也能长期存活的艾滋病病毒感染者。在全球寻找到大约1000名“精英患者”，并准备提取其血液和DNA样本，从而寻找对付艾滋病的新方法。

思考题C思考题A思考题C败血症温州医科大学附属二院感染内科

方佩佩定义Septicemia：病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症的全身感染性综合征临床表现：寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾肿大、白细胞增高定义毒血症（toxemia）败血症（septicemia)菌血症（bacteremia）脓毒血症（pyemia）脓毒败血症（sepsis)严重败血症（severesepsis）复数菌败血症导管相关性菌血症（catheter-relativedbacteremia）

ARDSDICMODS血流感染Bloodstreaminfection病原学革兰氏阳性球菌革兰氏阴性杆菌厌氧菌真菌其他细菌1.革兰氏阳性球菌葡萄球菌：金黄色葡萄球菌（MRSA）、VRSA、CNS肠球菌：VRE链球菌：肺炎链球菌、B组溶血性链球菌、PRSP大肠埃希菌假单胞菌属(MDR-Pa)克雷伯菌属（ESBLs）变形杆菌不动杆菌属2.革兰氏阴性杆菌3.厌氧菌脆弱类杆菌梭状芽孢杆菌属消化链球菌产气荚膜杆菌4.真菌致病性真菌条件致病性真菌5.其他单核细胞增多性李斯特菌聚团肠杆菌腐生葡萄球菌分枝杆菌发病机制病原菌防御免疫功能人体屏障功能粒细胞减少细胞毒药物、放疗、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂广谱抗菌药物大手术各种置管侵入性检查外毒素内毒素致病菌因素-革兰氏阳性菌金黄色葡萄球菌——多种酶、外毒素（血浆凝固酶，α-溶血素，杀白细胞素，肠毒素A、B、C、D、E、F，剥脱性毒素，红疹毒素）致病菌因素-革兰氏阴性菌内毒素（endotoxin）(损伤心肌、血管内皮细胞；激活补体、激肽系统、凝血纤溶系统、交感-肾上腺皮质系统、ACTH/内啡肽系统；激活各种血细胞和内皮细胞，产生INF-α、IL-1、IL-6、IL-8等细胞因子、炎症介质、心血管调节肽等

微循环障碍、感染性休克、DIC、MOF)革兰氏阴性杆菌致病因素铜绿假单胞菌：蛋白酶、磷脂酶C、外毒素A肺炎球菌：荚膜，溶血素、神经氨酸酶肺炎克雷伯菌：荚膜病理学改变组织细胞变性水肿、脂肪变性、坏死毛细血管损伤皮肤粘膜瘀点、瘀斑、皮疹单核吞噬细胞增生肝脾肿大临床表现毒血症状皮疹关节损害肝脾肿大原发病灶迁徙性病灶毒血症状寒战、高热（弛张热、间歇热；稽留热、不规则热、双峰热）、全身不适、头痛、肌肉痛、关节痛、软弱无力、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻，呼吸、脉搏快，中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克、DIC皮疹瘀点（最常见，分布躯干、四肢、口腔黏膜、眼结膜）荨麻疹、猩红热样皮疹、脓疱疹、烫伤样皮疹（球菌多见）坏死性皮疹（铜绿假单胞菌败血症）关节损害大关节红肿、疼痛、活动受限，关节腔积液或积脓革兰氏阳性球菌或产碱杆菌性败血症。肝脾肿大多轻度肿大并发中毒性肝炎或肝脓肿时明显肿大、伴压痛、黄疸原发病灶毛囊炎，痈，脓肿，皮肤烧伤，褥疮，呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染，开放性创伤感染迁徙性病灶皮下脓肿（腰背部、四肢）、肺脓肿、骨髓炎、心包炎、关节炎、急性或亚急性感染性心内膜炎多见于病程长的革兰氏阳性球菌、厌氧菌败血症实验室检查一般检查：血常规病原学检查：血培养、骨髓培养、体液培养其他检查：白细胞、中性粒细胞增高，核左移，细胞内中毒颗粒病原学检查①血培养：抗菌药物使用前、寒战高热时采血；多次送检；5-10ml/次；厌氧菌和真菌培养；已使用抗菌药物者，选择培养基或血块培养法②骨髓培养：③体液培养：脓液、胸水、腹水、脑脊液、瘀点挤液④病原菌药物敏感试验；MIC、MBC、血清杀菌试验病原学检查⑤L型细菌培养：高渗盐水培养⑥真菌培养和鉴定：气相色谱法、离子色谱法⑦厌氧菌培养和鉴定：，气相色谱法、离子色谱法、免疫荧光法⑧其他方法：PCR、基因芯片（16SrRNA保守区）鲎试验limulustest、limuluslysatetest鲎（海边栖生的一种大型节肢动物,属蜘蛛纲）原理：鲎试剂能与细菌内毒素及β-葡聚糖反应形成凝胶检测内毒素血症的一种试验并发症肾功能衰竭中毒性心肌炎中毒性脑病肝损肠麻痹ARDSDIC常见败血症临床特点革兰氏阳性细菌性败血症革兰氏阴性细菌性败血症厌氧菌性败血症真菌性败血症革兰氏阴性杆菌败血症常见致病菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属好发人群：严重原发病、免疫功能低下者原发病灶：肺部、泌尿系统、腹膜、胆道等感染休克发生率高、发生早、持续时间长临床表现：寒战开始，间歇发热革兰氏阳性菌败血症金黄色葡萄球菌败血症，多见于严重痈、急性蜂窝组织炎、骨关节化脓症、大面积烧伤；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症，多见免疫缺陷患者临床表现：急性起病，寒战、高热（弛张热、稽留热），多形性皮疹、瘀点、脓疱疹，迁徙性病灶；感染性休克少见厌氧菌败血症

类似需氧菌败血症，但病情轻重不一原发病灶：胃肠道、女性生殖道、褥疮临床表现：发热、感染性休克、DIC、肝损黄疸、脓毒性血栓性静脉炎、转移性化脓性病灶真菌性败血症多见于年老、体弱、久病者。常见致病真菌：白色念珠菌、热带念珠菌临床表现类似革兰阴性菌败血症，病情严重特殊类型败血症老年人败血症新生儿败血症烧伤败血症医院感染败血症老年人败血症致病菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属等革兰阴性菌，厌氧菌入侵部位：肺部、褥疮易并发心内膜炎、多脏器衰竭死亡新生儿败血症多由母亲产道感染，吸入感染羊水，经脐带、皮肤感染而入侵致病菌：大肠埃希菌、B组溶血性链球菌临床表现：食欲减退、恶心、腹胀、精神萎靡、呼吸困难、黄疸、惊厥。部分患儿出现发热。易并发中枢神经系统感染。烧伤败血症

致病菌：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌早期单一菌感染，晚期多种菌混合感染，或真菌感染多发于烧伤后2周，或烧伤后第2日临床表现重，过高热（弛张热）或低体温，中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克，麻痹型肠梗阻、意识障碍医院感染败血症

常见于恶性肿瘤等严重基础疾病，胸腔、心脏、腹部、盆腔等大手术，介入性检查，长期免疫抑制剂，不合理使用广谱抗生素致病菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、不动杆菌属、阴沟肠杆菌等革兰氏阴性耐药菌为主，近年，革兰氏阳性球菌MRSA、MRCNS，真菌（尤其白色念珠菌）增多。临床表现：因基础疾病症状掩盖而不典型，发热或低温，寒战，白细胞增高或正常预后差、病死率高

其他类型中性粒细胞缺乏症败血症：致病菌：耐药葡萄球菌、铜绿假单胞菌、其他革兰阴性菌；原发病灶：肺炎、齿龈炎、肛周炎输液败血症：液体污染（克雷伯菌、聚团肠杆菌）、高能营养液（真菌）、全血污染（耐药大肠埃希菌、铜绿假单胞菌），留置导管（导管相关性败血症：导管插入处蜂窝组织炎、感染性血栓性静脉炎、导管内细菌定植）诊断和鉴别诊断Still’s病伤寒粟粒性结核病恶性组织细胞病其他治疗病原治疗去除感染病灶其他治疗临床常用抗菌药物1.β内酰胺类抗生素2.氨基糖苷类抗生素3.大环内酯类抗生素4.氯霉素类抗生素5.四环素类抗生素6.林可霉素与克林霉素7.喹诺酮类药物8.磺胺类9.利福霉素类10.多肽类抗生素11．其他抗生素12.抗结核药物13.抗真菌药物个体化选择抗菌药物，重视药代动力学、药效学，安全有效用药，根据药敏试验选择药物

经验性抗菌治疗（empiricchemotherapy）：根据患者年龄、原发急性性质、免疫功能状态、可能入侵途径等推测病原菌选用抗菌药物降阶梯治疗：对细菌学未明的严重败血症先选用广谱强效的抗菌药物治疗，获得致病菌后根据药物敏感试验调整方案，或临床症状改善后改用窄谱抗生素。（适用危及生命的严重感染病例，目的是迅速控制病原菌）革兰氏阳性细菌败血症

①社区获得性：不产青霉素酶金黄色葡萄球菌或A组溶血性链球菌——普通青霉素、苯唑青霉素、头孢噻吩、头孢唑啉B组溶血性链球菌——第一代头孢菌素或联合氨基糖苷类②医院内感染：MRSA,MRSE——万古霉素或去甲万古霉素，替考拉宁，或联合利福平；肠球菌：氨苄西林+氨基糖苷类；万古霉素；氨苄西林+链阳霉素革兰氏阴性菌败血症

——三代头孢菌素为主，或联合氨基糖苷类，或美罗培南①大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌属：头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟②铜绿假单胞菌：头孢哌酮、头孢他啶、环丙沙星、亚胺培南/西司他丁、美罗培南③不动杆菌：阿米卡星+头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦+妥布霉素、头孢哌酮/舒巴坦（+氨基糖苷类）、多粘菌素（+氨基糖苷类）厌氧菌败血症甲硝唑、替硝唑、头孢西丁、头孢替坦、亚胺培南注意兼顾需氧菌治疗真菌性败血症氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶、卡泊芬净剂量与疗程

①剂量：抗菌剂量，按体重或体表面积计算，治疗量范围高限②疗程：一般2周左右，若有原发或迁徙性病灶者适当延长（用至体温正常、症状、体征消失后5-10天），合并感染性心内膜炎4-6周预后因病前免疫状态、病原菌种类、有无并发症而异预防

1.预防外伤、创口消毒、避免挤压疥疮等皮肤感染2.减少血管内装置使用时间和频率，及时更换和护理静脉导管3.合理使用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂4.粒细胞缺乏症、免疫缺陷患者消毒，预防性抗菌药物使用5.隔离耐药菌感染者6.掌握创伤性诊断、治疗适应症7.严格无菌操作，手卫生

病毒性肝炎

(Viralhepatitis)温州医科大学第二临床学院周光耀病毒性肝炎第一部分乙型病毒性肝炎第二部分丙型肝炎第三部分急性病毒性肝炎第四部分重型肝炎丙型病毒性肝炎(HepatitisC,HCV)丙肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒

1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCVRNAHCV为单股正链RNA病毒，归黄病毒科丙型肝炎病毒属丙肝1.HCV形态特征

血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径30～60nm，球形，与黄病毒相似2.HCV基因组结构HCVRNA全长9.4kb含三个编码区核心蛋白区(C区)非结构蛋白区(N区)包膜蛋白区(E区)核心蛋白“C”基质蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易突变，抗原随之改变，逃避免疫）HCV基因组编码区核蛋白（C）区包膜蛋白（E）区P7蛋白区非结构（NS）区

分为NS2、NS3、NS4、NS5等区NS4和NS5都可分出A、B两区。非编码区5′端非编码区（5’NCR）3

′端非编码区（3’NCR）图HCV基因组结构图HCV基因组有显著的异质性：准种特性。HCV基因型：6个我国主要为1b丙肝3.抗-HCV目前尚无法检测HCV的抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体(2w-3m)，IgM型在发病后即可测到（1-3月）；持续阳性为病毒持续复制，易转为慢性。IgG型过去感染过HCV。HCVRNA：第1周。RT-PCR法。是病毒感染和复制的直接指标。定量HCVRNA可了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择和疗效评估。基因分型：不是常规检测。准种（quasispecies）准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此不同，但又密切相关。HCV为单股正链RNA病毒，在感染、复制的过程中可出现新的准种。Simmonds命名系统根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型HCV分为1～6型1、2、3型可再分亚型即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二届国际HCV及其相关病毒学术会议4、抵抗力：

较弱，煮沸、紫外线有用

有机溶剂敏感：10%氯仿

（二）流行病学丙肝1.传染源：主要为急、慢性丙肝患者和无症状HCV携带者2.传播途径：主要通过血液及血制品传播：输血*（占输血后肝炎70%）

血透、注射、针刺等（高危人群）其他：性传播、母婴传播（4-7%）、密切生活接触3.易感人群：人群普遍易感。㈢发病机理丙型肝炎慢性化率60-85%年龄越大越容易慢性化，小于20岁30%慢性化，大于40岁，76%慢性化。（与乙肝相反）年龄越大越容易进展为肝硬化。女性慢性化率低。慢性化的可能机制（P26）HCV的高度变异性：RNA聚合酶缺乏校正功能；准种毒株。HCV对肝外细胞的泛嗜性：外周血单核细胞中的HCV反复感染肝细胞。免疫应答水平低下（三）发病机理HCV导致肝损伤的机制：1）HCV直接杀伤作用2）宿主免疫因素3）自身免疫：常合并自身免疫病；检出多种自身抗体。4）细胞凋亡：HCV与HCC的关系HCV:慢性炎症导致肝细胞不断破坏和再生是发生HCC的重要因素。HBV：HBV在肝细胞内与人染色体整合是癌变的启动因素。丙肝（四）临床特点潜伏期：2周～6月，平均40天特点①隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见②急性丙肝较少见③慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，

临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。“哑巴肝炎”五、诊断流行病学资料：输血、静脉吸毒、多个性伴侣临床表现：慢性肝炎病原学诊断：HCV-AbHCVRNAHCV基因型六、治疗一般治疗、护肝治疗（同慢性乙肝）慢性丙肝抗病毒治疗：

适应症：HCVRNA阳性治疗方案：利巴韦林片+a干扰素针直接作用抗病毒药物（DAA）蛋白酶抑制剂博赛匹韦（BOC）或特拉匹韦（TVR），与干扰素联合利巴韦林的三联治疗，2011年5月在美国开始批准用于临床，推荐用于基因型为1型的HCV感染者，可提高治愈率。病毒性肝炎第一部分乙型病毒性肝炎第二部分丙型肝炎第三部分急性病毒性肝炎第四部分重型肝炎急性病毒性肝炎甲型病毒性肝炎（HepatitisA)戊型病毒性肝炎（HepatitisB)甲肝●HAV为单股正链RNA病毒，归类于微小RNA病毒科嗜肝RNA病毒属，只有HAV一个种●病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次在急性肝炎病人的粪便中观察到该病毒。1987年获得HAV全长核苷酸序列病毒直径27~32nm，无包膜，为正20面体球形颗粒（实心颗粒——有传染性，完整的HAV；空心颗粒——无传染性，不含RNA，有抗原性）（一）病原学（电镜下）甲肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV传染性高于HEV，发病有家庭聚集现象80℃加热5min、紫外线1min、余氯15min、甲醛5分钟可使病毒灭活●抵抗力：●病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标（8-12周）抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志●病毒的基因型：

HAV基因组单股正链的RNA，7478个核苷酸

三个编码区：P1（结构蛋白）、P2、P3（非结构蛋白）7个基因型：Ⅰ（我国）ⅡⅢⅦ----人类ⅣⅤⅥ----猿猴戊肝

戊型病毒性肝炎●

1983年免疫电镜在粪便HEV颗粒，单股线状正链RNA病毒;●现认为披膜病毒科（Togaviridae）α病毒亚组。●

抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值（3个月）抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在（6-12个月），可用于流行病学调查HEVRNA：发病早期在粪便和血液中，持续时间不长。RT-PCR法。图HEV电镜图，球状无包膜，呈晶格状排列

HEVHEV为20面体对称圆球形颗粒，无包膜，表面不规则，直径27～34nm，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。戊肝的基因型4种基因型，1型和2型只感染人，3型和4型人畜共患我国4型多见（猪和人感染），老年及免疫低下人群易被感染。甲肝（二）流行病学流行与居住条件、卫生习惯和教育程度有关（甲肝我国人群感染率约80%）●传染源：主要为急性患者和隐性感染者（1：10-20）起病前2周到ALT高峰期后1周传染性强（粪便中HAV浓度最高）急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后3～4周，基本无传染性许多灵长类动物对HAV易感----传染源意义不大甲肝●传播途径：粪—口途径：粪便排出病毒，经口摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起（1988年上海甲肝大流行，4个月，31万例）●易感人群及免疫力好发于儿童与青少年，现有感染年龄后移的趋向感染后免疫力持久我国40岁以上成人80%以上抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母亲抗体戊肝●戊型肝炎流行病学特点①HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭集聚现象；暴发流行较多见②急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；③临床症状及肝损害程度较甲肝重；病程较长。④老年人、孕妇及乙肝患者感染后易发展为重型肝炎，病死率高。甲肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。早期----细胞免疫，后期有体液免疫参与。经口肠道肝细胞胆道

第一次病毒血症1周第二次病毒血症

2周四、病理解剖变性：气球样变、嗜酸性变坏死：点状坏死、灶状坏死汇管区炎症细胞浸润：黄疸患者：肝细胞内胆汁淤积如出现碎屑状坏死，提示可能转为慢性甲型和戊型肝炎，汇管区见较多浆细胞图1汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。图2肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉积，毛细胆管淤胆。图3腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。图4终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。急性肝炎急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞甲肝（五）临床特点1.潜伏期：甲肝2～6周(4周），戊肝2-9周（6周）2.流行季节●甲肝暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。●戊肝亦有春冬季高峰。急性病毒性肝炎的临床表现

病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～4个月急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期畏寒发热（80%）：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等体征多不明显ALT开始升高（5～7天）急黄肝(2)黄疸期黄疸加深，消化道症状减轻（1-3周达高峰）肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分

有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（1-2个月）总病程2-4个月2.急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●

整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；●

临床症状、体征及肝功能损害程度较轻；

易被忽视；恢复较快，病程约3个月内六、与淤胆型肝炎的鉴别（亦称毛细胆管炎型肝炎）（一）病理特点：

炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现病原体：可见于各型肝炎病毒感染●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；持续3周以上或数月●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；●化验：ALT轻度升高（中、后期可正常），TB显著升高，以结合胆红素为主；GGT、ALP及胆汁酸、胆固醇明显升高。PTA＞60%。大多预后好，慢性肝病基础上则预后较差。临床特点

淤胆型肝炎的治疗

强的松：黄疸持续不退时，40~60mg/d，黄疸明显消退后，减量。七、病原学检查（一）甲肝●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前早期诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。3-6月阴转。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查，双份血清4倍以上升高也可诊断甲肝。2-3月达高峰，持续多年或终身，属于保护性抗体，具有免疫力的标志。（二）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。3个月阴转。●抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。多于6-12个月阴转，亦有报道持续几年甚至十多年。●少数戊肝不产生抗HEV-IgM和IgG。八、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并