产科重点专科

脚踏实地，攻坚克难，落实执行力，

为中心医院达“三甲”奋力拼搏毛萌创建三级甲等妇女儿童专科医院2011重点任务创建“三级甲等”医院的重要性医疗质量服务专科建设人才队伍建设医院可持续发展教学水平人才培养专科综合水平医院级别国家用分级的方法对医疗机构进行分层的目的，是明确各级医疗机构的定位和中心任务，实际上确定了医疗机构的地位。从战略上讲，是是否能够占领制高点、成为领域领军机构的问题。三级乙等医院二级医院其他医院组织架构组织架构三级甲等医院评审的关键部分医院公益

病人安全医院服务医疗质量管理医疗安全医院管理诊疗效果的统计学评价指标中国医院评审评价体系技术水平社会公益性持续改进1.依法执业（20分）

（1）严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（10分）。1.《医疗机构执业许可证》有效。2《医疗机构执业许可证》无效的，一票否决。

2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。2使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。

3.所有在本机构执业的医师、护士均已注册。2有一名执业的医师或护士未注册的，一票否决。

4.执业医师、护士无超范围执业。1发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。

5.医院按照核准的诊疗科目执业，按规定注册到二级专业。1超出诊疗科目执业的，一票否决。仔细检查对照科目

6.2004年下半年以后无对外出租、承包科室。1对外出租、承包科室的，一票否决。

7.无虚假、违法医疗广告。1发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。有否？（2）建立健全各项规章制度和岗位职责（5分）。1.医院制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。3医院规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。卫生部十三个医疗核心制度缺失一项的不得分。30号以前全部规章制度初稿完成进入修改；13个核心制度逐一落实，手册印刷、上墙（统一制作）。

2.工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。21.随机抽问10名工作人员，有3名以上（含3名）不能基本准确（准确率<60%）回答其工作职责的，不得分；医护人员不了解十三项医疗核心制度主要内容的不得分。工作人员职责手册及时发放并提出相应要求；核心制度主要内容印成单页可携带。

2.随机抽查制度执行情况。执行有缺陷，扣1分。（3）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（5分）。1.医院每年开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。2未开展培训的不得分；抽查医院和个人记录，培训覆盖人员低于90%的扣1分。新颁布的法律、法规未培训的，少一项扣0.5分。查记录，不够就补上。

2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。2抽查10名医务人员（医师5名，护士5名），发现执行中有缺陷的，酌情扣分。发现有3名以上人员不能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，不得分。基本技能培训，熟记各项内容。

3.医院开展法律、法规执行情况检查。1未开展检查的不得分；检查中发现了问题无整改措施或有措施未整改的分别扣0.5分；执行有缺陷的扣0.5分。从8月份开始检查。2．科学规划（10分）

（1）医院发展建设符合区域卫生规划。（3分）医院的改、扩建经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。3未经论证，或不符合区域卫生规划，或未经过权限卫生行政部门批准的不得分。准备好基建相关的各种文件和批件。（2）医院制定有3—5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。（7分）1．根据医院的等级、功能和任务，制定医院3—5年发展规划、年度工作计划。5无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划，不得分；无年度工作计划，扣1分。8月下旬完成并印刷成册。

2．年度工作总结能准确反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。2衔接不紧密，与年度计划针对性不强的不得分。院办准备近几年的总结报告。第一部分：医院管理第二部分：医疗质量管理第三部分：医院服务第四部分：医疗安全第五部分：诊疗效果第六部分：技术水平第七部分：社会公益性第八部分：持续改进一票否决条款及倒扣分条款分析综合医院评审标准一、一票否决项目分析新的综合医院标准涉及一票否决的条款目共计12项主要集中在“依法执业”，共7项；输血管理1项；病历管理1项；医院服务2项；其他1项序号项目易发生环节控制措施及关键点1《医疗机构执业许可证》无效的；《医疗机构执业许可证》过期院务部安排专人对全院《医疗机构执业许可证》进行效期登记，审查证照的合法性，对近效期证照及时换证2使用非卫生技术人员从事诊疗活动的工人送病人检查过程中给病人用药（如服用水合氯醛）、取血等完善相关制度，规范对非卫生技术人员的管理和使用3执业的医师或护士未注册的1、医生执业地点及范围变化未及时变更注册2、护理人员到期未再注册医务科清理医生的执业资格与范围。报人力资源部，涉及执业变更的及时变更。护理部清理护士的执业资格证，编制护士注册管理登记表。4执业的医师或护士超范围执业的人力资源部清理医生和护士的执业范围，定科执业；加强科室监督管理。（一）医院管理部份

主要集中在“依法执业”（共7项）序号项目易发生环节控制措施及关键点5超出诊疗科目执业的清理核查医院诊疗科目明细表，是否与卫生局核准的一致，需新开展的项目及时申报如PCR、心血管介入、血透等6对外出租、承包科室的目前不涉及7发布虚假、违法医疗广告的对外夸大宣传事业发展部清理已发布的广告、宣传，涉及虚假、违法的及时撤销，建立医院广告发布审批流程序号项目易发生环节控制措施及关键点8非法自采自供临床用血的；输血记录不完善或完整建立输血审批流程，输血记录完整，血站取血记录与输血用血记录吻合9抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的临床医嘱、病历，护理记录及处置单、发药单等单独出现无执业资格人员名字人力资源部统计无执业资格人员名单，各医技科室清理各科室不具备独立执业资格人员，培训操作、签名要求。（二）医疗质量管理输血管理1项、病历管理1项序号项目易发生环节控制措施及关键点10发生遗弃病人事件的针对“三无人员”和贫困人员的诊疗活动认真落实首诊负责制，遇有“三无人员”及经济状况困难的病人诊治，应立即向科主任及上级部门或总值班报告11套取、骗取医保基金的虚假住院，替换药品检查目录病历与费用清单吻合（三）医院服务共二项：医德医风及服务行为管理1项，医保管理1项（四）其他序号项目易发生环节控制措施及关键点12违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的评审前或复查前三甲评审前需要分项达标的请提前达标二、倒扣分项目分析新的综合医院标准涉及倒扣条款统计为30项，实际有共计33项所涉及项目总分81分，倒扣365分。涉及部门原分值倒扣分医务部37.5180护理部1155院感部630财务部315设备部3.515人力资源1020党群部320其他730（一）医院管理序号条款原分值倒扣分易出现环节控制措施1核心制度缺失一项编制医生、护士手册、汇总核心制度、其他重要制度、法规及相关管理规定人手一册2医生私自外出诊治病人35外出会诊，未申请记录规范制度，建立外出会诊审批制度，并做好记录3发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的320强化医疗安全管理，鼓励不良事件报告，杜绝发生以及医疗事故4发现有账外账、“小金库”的25奖金科室二次分配医院统一财务、统一账户5向科室或医务人员下达创收指标的0.55完善制度，规范财务管理6实行开单提成的，倒扣20分，判定方法扣5分0.55完善制度，规范科室7急救设备不能保证完好220定期运行、维护急救设备尤其是不常用急救设备（二）医疗质量管理序号条款原分值倒扣分易出现环节控制措施8值班人员未在岗110科值班人员到科内其他病区未报告去向值班人员因工作需要或必需暂时离岗应向周围工作人员报告去向和时间9急诊科及救护车必备的急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的220救护车车载急救设备和药物定期清理急救药品，做好交接记录，近效期3个月內产品予以更换；定期运行、维护救护车內急救设备；救护车停放在阴凉处10无准入资格，开展心血管介入技术的210及时申请“心血管介入手术”执业资格11无医用氧舱安全检查合格证或上岗证过期的0.55设备科及时检查医用氧舱安全检查合格证及操作员上岗证，确保在有效使用期內序号条款原分值倒扣分易出现环节控制措施12未建立传染科410？？？？？13发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的

210专人负责，每天到各科收集报卡及核对、登记、网报；定期检查门诊日志、登记本，网报及时率、符合率准确率14无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的0.510没有办理设备部核查是否有射线装置使用许可证及许可证是否在效期內，如果没有应及时补办，近效期应及时换证15医院药事管理工作和临床用药有违法或严重违规行为的010药品回扣严格执行药事管理相关制度序号条款原分值倒扣分易出现环节控制措施16非药学专业技术人员从事药学专业技术工作25病房或药房窗口工人直接向病人发药严禁非药学人员尤其是工人直接取药发给病人17使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况220规范药品购买流程，严格执行药品效期管理等相关制度18建立的静脉用药调配中心（室）不符合规定0.55不涉及19擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的0.520清理医院所有自制制剂的注册证及其有效期是否在有效期内，注册证近效期的及时申报换证，过期的立即停产，待申报批准后再生产序号条款原分值倒扣分易出现环节控制措施20未严格药品核对制度15药剂科严格执行药品核查制度21未开展抗菌药物临床应用专项整治活动25无活动记录，效果评价和改进措施活动记录完整，及时评价开展整治活动后的效果，针对问题及时改进。22发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报420建立医院感染暴发流行应急预案、报告程序，由院感部专人负责，杜绝瞒报、缓报、迟报23消毒供应中心基本设备配置不符合要求210护理部按照卫生部“两规一标”的要求核查供应室基础设施设备的配置以及清洗包装灭菌等质量是否符合要求24复用医疗器械的包装质量不合格，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳55供应室、手术室、口腔科等科室器械清洗消毒在迎检环节前必需做好临时迎检准备包序号条款原分值倒扣分易出现环节控制措施25医生未书写门诊病历510规范书写门诊、急诊及住院部病历，门诊、急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。26医生未书写急诊病历51027医院无急诊观察记录21028发现丙级病历51029丢失病案110病历复印过程中遗失病案加强和规范病历、病案管理，病历复印登记规范30普通病房实际床护比未达到1：0.4的要求的1020确定医院各病区床位，护理部与人力资源部协调按标准调配护理人员序号条款原分值倒扣分易出现环节控制措施31有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”廉洁行医规定的320严格执行医德医风管理、考评、巡查等制度，党群部经常性检查医德医风的执行情况。32无放射源管理安全措施的35制定放射源安全管理制度，并保持持续有效实施33未按要求开展对口支援等指令性任务的220建立指令性任务来源记录，完成任务的确认记录，审核和改进措施（三）医院服务医院的核心竞争力专业化的竞争力市场应变能力和创新能力取信于民的公信力三级甲等医院到底评的是什么？创“三甲”的过程是评价我们管理水平的过程什么是