心衰现状及治疗进展

心衰现状及治疗进展

心衰是心脏病治疗的最后一块大战场.Braunwald流行病学美国FRAMINGHAM心脏研究2000发病率年均心衰死亡率:30～50%流行病学美国FRAMINGHAM心脏研究20005年存活率欧洲心衰流行病学在人口中发生率为0.4%-2%平均年龄74岁据估计有1000万心衰患者一半诊断为心衰患者4年内死亡严重心衰1年死亡率>50%

心衰-发病率和死亡率发病率<60岁，1-5‰；

60岁，6-30‰死亡率不亚于恶性肿瘤2年死亡率37%（男）33%（女）6年死亡率82%（男）67%（女）

NYHAⅣ级一年50%

总数:15,518

男性/女性:7518/8000年龄:35—74岁10省南方5

北方5

发病率:0.9%ChinJCardiol.2003;31:3-6.中国成年人慢性心力衰竭的发病率调查中国成年人慢性心力衰竭的发病率调查城市乡村P1.1%0.8%0.054

北方南方P1.4%0.5%<0.01

女性男性P1.0%0.7%<0.05ChinJCardiol.2003;31:3-6.中国成年人慢性心力衰竭发病率的年龄及性别分布Sampledatawerecollectedfrom10provinceinChina.GUDongfengetal.ChinJCardiol.2003;31:3-6.Prevalence(%)男性n=7,518P<0.05女性n=8,000年龄(Years)P<0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%

上海CHF住院患者的平均年龄

19802000

51.5岁

68.8岁2178病例采集于12个中心17.3岁ChinJCardiol,Jan.2002,Vol.30No.1中国住院病人CHF死亡率占心脏病总死亡率的比例CHF死亡率心脏病总死亡率3.0%6.0%数据取自中国不同城市的42个中心（2000年）ChinJCardiol,2002;30:450-454危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病等)动脉粥样硬化左心室肥大冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心肌梗塞心律失常和存活心肌减少左室重构心室扩张终末期心脏病心力衰竭猝死心血管疾病的相互作用心脏瓣膜病,HTN其他损害，如心肌炎

什么是充血性心力衰竭？

心脏做功不良使心排血量无法满足全身代谢的需要，从而导致的心功能不全的症状和体征。心衰定义心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血/充盈功能低下。心衰发生发展的机制50年代~80年代：初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关；与心衰进展、长期预后、死亡率无关90年代～至今初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化导致心室射血/充盈功能低下心肌重塑的特征

病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达

心肌细胞的凋亡与坏死

ECM的过度沉积或降解增加临床表现为：

心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状）心肌重塑心肌细胞肥大

压力超负荷：肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚→向心性心室肥厚

容量超负荷：肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长→心室扩张心肌重塑

心力衰竭的形成过程 各种原因所致的心脏损害心脏结构的改变心肌重量心室容量心室形态心室重构心脏功能减退,心力衰竭近代心衰的概念

心衰神经激素异常长期神经激素激活细胞因子

水钠潴留冠脉及全身血管收缩血管紧张素Ⅱ过度氧化和儿茶酚胺心肌耗氧量毒性作用水肿肺充血心肌细胞功能障碍及坏死血流动力学异常心脏重塑和功能恶化进展细胞凋亡

疾病进展生存率降低心衰时的ＲＡＡＳ系统血管紧张素原非ＡＣＥ肾素ＡＣＥＩ缓激肽径路血管紧张素ⅠＡＣＥ（激肽酶Ⅱ）血管紧张素Ⅱ失活片断

醛固酮ＡＴ１受体ＮＯ螺内酯ＰＧｓ

Na+潴留血管收缩血管扩张心肌纤维化血管肥大生长抑制血管损伤心肌肥大、纤维化抗增生血管功能失调血管保护交感神经激活肾保护

肾上腺素超负荷血液动力学超负荷心室重构心肌细胞肥大收缩功能异常细胞凋亡交感神经系统兴奋心力衰竭PlasmanoradrenalineandmortalityincongestiveheartfailureCir93;87(SVI):VI-40-48血管紧张素神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾上腺素ACE抑制剂

-阻滞剂肥厚，凋亡，缺血，心律失常， 心室重塑，纤维化

心衰时神经内分泌激活的危害性 循环和组织中NE,ANGII,醛固酮,内皮素,加压素等钠水儲留,血管收缩室壁张力升高,心脏毒性作用,刺激心肌纤维化促进心室重构,加速心衰进展心衰恶化可能机制心衰病情加重心衰血肾素水平升高血管紧张素Ⅱ升高交感神经系统长期激活心脏处于极度氧化应激状态对心脏产生毒性作用于心肌需氧增加长期的交感神经系统激活心率心缩力及负荷增加心肌需氧增加NE水平升高细胞钙超载氧化应激心律失常肾素血管紧张素系统激活肾灌注压降低

受体兴奋心肌细胞凋亡坏死低血钾心肌肥厚心肌缺血心衰进程恶化心衰的原因心肌梗塞心肌病病毒特发性心脏扩大心脏瓣膜病关闭不全动脉狭窄高血压充血性心力衰竭的分类急性心力衰竭慢性心力衰竭左侧和右侧心力衰竭高动力性心力衰竭收缩期心力衰竭舒张期心力衰竭心衰进展的分期：2001年美国ACC/AHA慢性心衰指南对心衰的进展分成了四期。这对心衰进展的防治有参考意义和实用价值。A期—患者有发展成心衰的高危因素，但尚无心脏结构（心肌、心包、心脏瓣膜）的异常发现也无心衰的症状及体征。这些患者往往有高血压、冠心病、糖尿病等，曾用过对心脏有毒性药物，或饮酒过量；有风湿热等病史，有心肌病家族史。B期—患者已有心脏结构的变化，极易发生心衰，但尚无心衰的症状与体征。这时可有左室肥厚、纤维增生、左室扩张、心室收缩力减退，无症状的心脏瓣膜病，过去有过心肌炎、心肌梗死等。C期—在心脏已有结构变化疾病的基础上，现在或过去出现心力衰竭的症状，如左室收缩减退所致的气短、乏力、运动耐量减低，有心衰症状而正在进行治疗者。D期—患者有进行性心脏结构的变化，即使在最充分的治疗情况下，休息时仍有明显的心衰症状，这些患者需要特殊的干预。患者经常因心衰而需要住院，且不易出院，有些需要住院等待心脏移植。有些患者需静脉用正性肌力药以缓解心衰症状，有些则需用器械的循环辅助装置。这种分期并不是要替代NYHA心功能分级，特别是C、D两期的患者仍需NYHA分级判定心功能状态，但心功能严重程度有时与症状不一致。这种新的分期正如肿瘤等其它疾病分期一样，可以增加对心衰进展的思考。这种认识对心衰的预防、诊断和治疗均是有利的。无症状症状性心衰分类及其死亡危险冠心病高血压

瓣膜病原发性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心急梗死糖尿病合并高血压既往心衰住院史临床症状明显期

临床上难治性、反复住院治疗的心衰死亡无症状性－轻度的

中度的严重的率20%/5年25%/2.5年50%/1年NYHA心衰的诊断Ⅰ心衰症状：活动或休息时气短、乏力、水肿Ⅱ心功能异常的客观依据（超声心动图、生化等）Ⅲ针对心衰的治疗反应

[注]所有病例均应符合Ⅰ、Ⅱ心衰或左室功能异常的诊断程序有怀疑左室功能异常的体征有怀疑心衰的症状和体征利用ECG、X线或利钠肽评价是否存在心脏疾病检查结果正常：心衰和左室功能异常不可能检查结果异常超声心动图检查（核素心肌显像或MRI）检查结果正常：心衰和左室功能异常不可能检查结果异常评价病因、程度、加剧因素和心功能异常的类型其他诊断检查（如：冠脉造影）选择治疗慢性心衰预测因子的危险分层危险因子人口特征和病史高龄、冠脉病变、糖尿病、猝死复苏、种族临床特征心率快、持续低血压、NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级、体重减轻、呼吸节律和频率紊乱电生理检查宽QRS波、心率变异性、复合型室性心律失常、T波电交替功能和体力检查ＶO2max<10-14ml/kg/分、VE/VCO2升高、六分钟步行距离小血液检查BNP、去甲肾上腺素、低钠血症、肌酐、胆红素、贫血、肌钙蛋白、尿酸。血流动力学检查LVEF、左室体积增大、心脏指数、左室充盈压、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受损、心胸比增大。常见的心衰恶化的原因非心性不遵从医嘱（盐、液体、药物）最近的伴随用药（除胺碘酮之外抗心律失常药物、β-受体阻滞剂、NSAIDs、异搏定、地尔硫卓）感染酗酒肾功能不全（过量应用利尿剂）肺栓塞高血压甲状腺功能不全（例如应用胺碘酮）贫血心性房颤其它室上性或室性心律失常心动过缓心肌缺血（通常是没有症状的），包括心肌梗死新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣返流过度的前负荷降低（例如：利尿剂+ACEI/硝酸盐）

应不仅仅是改善症状、提高生活质量更重要的是针对心肌重塑的机制延缓和逆转心肌重塑的发展从而降低心衰的死亡率和病残率心衰的治疗目标慢性心衰治疗的注意事项系统控制治疗引发心力衰竭的疾病，如与高血压有关的应积极降压治疗，与冠心病有关的应改善心肌供血治疗等。控制、治疗、预防心衰诱发和加重的因素。优化基础治疗，要使心衰患者有满意的基础治疗，如合理的应用和调整ACE抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂、血管扩张剂、利尿剂的用量和用法，有些患者需合理应用洋地黄类药物治疗对患者定期的随访复查，需注意开始应用β阻滞剂可能产生暂时性液体溺留增多或心衰的恶化，也出现头晕等不适，但可采用相应的措施。一般治疗3-6个月后，临床症状及左室射血分数会有明显的改善。如达到药物靶剂量，则会使患者获得更多的临床益处处理概要确立患者的心衰诊断（按照心衰定义，诊断部分）明确存在的特征：肺水肿、劳力性呼吸困难、乏力、外周水肿评价症状严重程度确定心衰原因寻找诱发及加剧因素识别与心衰有关的并发病，并给以适当处理评估预后评价复杂因素（如：肾功能异常，关节炎）忠告患者和亲属选择适当的处理措施检测进展，并给以相应处理

90年代～2001----修复衰竭心肌的生物学性质

阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环——治疗的关键

心衰治疗概念的根本性转变：

从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质

心衰治疗决策的演变心衰的治疗非药物治疗一般性建议和措施运动训练药物治疗ACEI利尿剂β-肾上腺能受体阻断剂醛固酮受体拮抗剂ARBs强心甙血管扩张剂（硝酸酯/肼苯哒嗪）正性肌力药物抗凝剂抗心律失常药物心衰的治疗（续）氧疗机械装置和外科方法血运重建（导管介入和/或外科）其他形式外科治疗（二尖瓣置换）双心室起搏（再同步治疗）ICD心脏移植、心室辅助装置、人工心脏超滤、血液透析轻、中、重度HF心肌梗死后心肌梗死后LV

功能不全心血管疾病演变过程中已公布的有效治疗方案SOLVD/CONSENSUS(依那普利)AIRE/SAVE(雷米普利/卡托普利)COPERNICUS(卡维地洛)TIBBS(比索洛尔)RALES(安体舒通)EPHESUS(eplerenone)冠心病HOPE(雷米普利)HOPE(雷米普利)ACEIBeta-Blocker醛固酮拮抗剂

CAPRICORN(卡维地洛)BHAT/Norwegian(普奈洛尔/timolol)HOPE=HeartOutcomesPreventionEvaluation;AIRE=AcuteInfarctionRamiprilEfficacy;SAVE=SurvivalandVentricularEnlargement;SOLVD=StudiesofLeftVentricularDysfunction;CONSENSUS=CooperativeNorthScandinavianEnalaprilSurvivalStudy;TIBBS=TotalIschemicBurdenBisoprololStudy;BHAT=Beta-BlockerHeartAttackTrial;CAPRICORN=CarvedilolPost-InfarctSurvivalControlinLeftVentricularDysfunction;

COPERNICUS=CarvedilolProspectiveRandomizedCumulativeSurvival;EPHESUS=EplerenonePost-AcuteMyocardialInfarctionHeartFailureEfficacyandSurvivalStudy;RALES=RandomizedAldactoneEvaluationStudy.CONSENSUS*NYHAIV级SOLVD治疗†NYHAII-III级ACEI对CHF患者的保护作用安慰剂(n=126)依那普利(n=127)*危险率下降40%(p=0.003).†危险率下降16%(p=0.0036).

CONSENSUSTrialStudyGroup.NEnglJMed.1987;316:1429-1435.

SOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293-302.依那普利(n=1285)608040200安慰剂(n=1284)病死率(%)1206182430364248月CONSENSUS与

SOLVD心肌梗死左室重构危险因素高脂血症

高血压糖尿病

吸烟肥胖胰岛素抵抗动脉粥样硬化左室肥厚血管内皮功能不全微小血管病冠状动脉疾病心力衰竭死亡终末期微血管心肾疾病OPTIMAALVALIANTRENAALIDNTIRMA-2MARVALEliteIIVal-HeFTCHARMNAVIGATORONTARGETTRANSCENDARBs在心血管事件链中的作用LIFEValue卒中Val-HeFT:

所有原因病死率与病残率联合终点CohnJN.Circulation.2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100p=0.009月无事件概率(%)危险下降13.3%CHARM

联合用药组CHARM心功能良好组CHARM试验3组试验比较坎地沙坦与安慰剂对有症状的心衰患者的作用CHARM替代治疗组n=2028

LVEF<40%不能耐受ACEIn=2548LVEF<40%

ACEI治疗组n=3025LVEF>40%

服用/未用ACEI治疗全部试验的主要终点:所有原因死亡每个试验的主要终点:心血管死亡或因慢性心衰住院HF,heartfailure;LVEF,leftventricularejectionfraction.PfefferMAetal.Lancet.2003;362:759-766.CHARM试验危险例数坎地沙坦安慰剂替代组1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.53020101504000233.5时间（年）3020101安慰剂坎地沙坦CHARM替代治疗组:主要终点

心血管死亡或因慢性心衰住院23%RR,p=0.0004联合组12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400时间（年）302010233.510233.51安慰剂坎地沙坦CHARM联合用药组:

主要终点

心血管死亡或因慢性心衰住院15%RR,p=0.01心功能良好组1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.510233.5时间(年)1安慰剂坎地沙坦CHARM心功能良好组:主要终点

心血管死亡或因慢性心衰住院11%RR,p=0.125040030201050400302010MyocardialfunctionTimeThetwomodesofdeathinheartfailureSuddendeathProgressiveheartfailuredeathInteractionsbetweenbetablockersandpromotersofcongestiveheartfailureandarrhythmiasinCHFSympathetictoneBetablockerEndothelin-1QT-dispersionReninInsulinsensitivity?TNFaInterleukin-6OxidativestressApoptosis

-受体阻滞剂应用于CHF的主要临床试验34%

死亡率

(%)Days20155010P=.0062(adjusted)美他洛尔CR/XL(n=1990)安慰剂(n=2001)USCarvedilolTrials1无症状生存卡维地洛(n=696)安慰剂(n=398)DaysP<0.0010.0010020030040065%

1.00.80.70.9MERIT-HF2生存率

(%ofPatients)1009080607006000400300200100Days卡维地洛(n=1156)安慰剂(n=1133)500600040030020010050035%

P=.00013COPERNICUS4Days0.02004008001.00.80.6P<.000134%

比索洛尔(n=1327)安慰剂(n=1320)CIBIS-II30600生存率(%)1PackerMetal.NEnglJMed.1996;334:1349–1355.2MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;253:2001–2007.3CIBIS-IIInvestigators.Lancet.1999;353:9–13.4PackerMetal.NEnglJMed.2001;344:1651–1658.0.20.40.60.81.01.2Carvedilol(UStrials)AllcausemortalitySuddendeathBisoprolol(CIBIS-II)AllcausemortalitySuddendeathMetoprolol(MERIT-HF)AllcausemortalitySuddendeathRiskratio(95%CI)b阻断剂降低心衰死亡率和猝死率重度心力衰竭安慰剂组年死亡率平均LVEF总死亡率降低PCOPENICUS(N=2289)19.7%19.8%35%0.001MERIT-HF亚组（N=795）19.1%19%39%0.001CIBIS-Ⅱ亚组（N=752）16.7%20%31%KomajdaMetal.EurHeartJ2003Utilisationof

-BlockadeforCHF

inClinicalPractice33212117623736870%50%100%DiureticsACEInhibitorsβ-blockersDigoxinNitratesCalciumantagonistsSpironolactoneACEi,βB,diureticsCIBISIII第一个大型、前瞻对比心衰治疗中bB-first和ACEI-first的临床预后研究1010例II-IIIEF≤35%非bB、ACEI治疗者一级终点：全因死亡和各种原因的住院Age>=65yearsMildtomoderateCHF(NYHAclassIIorIII)LVEF<=35%StableCHFsince>=7days(withoutclinicallyrelevantfluidretention/diureticadjustment)InclusioncriteriaDOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320>7daysACEi,ARBorβ-blockerwithinlast3monthsPTCAorbypasssurgeryplannedorperformedwithinlast3monthsStrokewithin1monthorwithpermanentneurologicaldamagewithinlast6monthsRestingheartrate<60beatsperminute(withoutapacemaker)RestingSBP<100mmHgSerumcreatinine>=220μmol/l>1stdegreeAV-blockwithoutapacemakerChronicobstructivelungdisease,whichwouldcontraindicatebisoprololatthediscretionoftheinvestigatorExclusioncriteriaDOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320All-causehospitalizationthroughoutstudy(ITT)50607080901000612182777638728985386%withouthospitalization505505monthsNumbersatriskBisoprolol-firstEnalapril-firstDOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320B/EvsE/B151vs157ptshospitalizedHR0.95(95%CI0.76-1.19)P=0.66(difference)5%riskreductionAllcausemortalitythroughoutstudy(ITT)7580859095100061218368125470379117475B/EvsE/B65vs73deathsHR0.88(95%CI0.63-1.22)P=0.44(difference)%survivalmonths505505Bisoprolol-firstEnalapril-firstNumbersatriskDOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.58232012%riskreductionAllcausemortalityupto1year(ITT)

75808590951000612470368475379505505B/EvsE/B42vs60deathsHR0.69(95%CI0.46-1.02)P=0.06(difference)%survivalmonthsNumbersatriskBisoprolol-firstEnalapril-firstDOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.58232031%riskreduction结果单药治疗6月，一级终点二组无差异

BisoEna

死亡2332HR0.72P=0.24

住院9992HR1.08P=0.592.治疗1年后死亡率统计42(Biso)vs60(ENA)↓31%P=0.065不论6月或1年均显示比索洛尔组提高生存率的趋势总结二组治疗效益，安全性无显著差异Bisoprolol组在用药初期有心衰住院率↑趋势Bisoprolol组显示有提高生存率趋势6月（单用）↑生存率28%12月（单用+联合）↑生存率31%Aldosterone’sRoleinHeartFailureAldosteroneâArterialcomplianceâBaroreceptorfunctionâNorepinephrineuptakeâEndothelialfunctionáPAI-1âK+

âMg++áFibrosisâNorepinephrineUptakeâHeartratevariabilityáLVmass&fibrosisáNa+áOedemaáRemodelingáArrhythmiaáIschaemicEventsProgressionofHFSuddencardiacdeathRALES(RandomizedAldactoneEvaluationStudy)研究1999用醛固酮拮抗剂（螺旋内酯Spironolactone）对严重CHF患者评估对患病率和死亡率的影响。入组NYHAIII-IV级心力衰竭患者，在已用ACEI及利尿剂的基础上，随机入螺旋内酯组822例（25mg/d）或安慰剂组841例，经平均24个月随访。结果治疗组较安慰剂组死亡率下降30%。1803691215212427303633MonthsProbabilityofSurvivalPlaceboSpironolactone0.300.500.700.800.900.400.601.0039RiskReduction30%(-18-40)P<0.001PittetalNEJM1999RALES:All-causeMortality1,663Patientsrandomisedtoplacebo/spironolactone95%backgroundACEI11%backgroundblockerEPHESUS所有原因死亡率心梗后3－14天给予依普利酮治疗PittB.etal.,NEnglJMed2003;348:1309-21.05101520253035400369121518212427303336累计发生率(%)P=0.008RR=0.85(95%CI,0.75-0.96)随机分组后时间（月）安慰剂依普利酮

双盲、安慰剂对照试验，依普利酮对AMI伴有左室功能不全和心衰患者的保护作用 3313例患者服用依普利酮 (25mg,滴定最大剂量为50mg/d;vs3319例患者服用安慰剂） 总死亡率－下降15%

CV死亡率－下降17% 猝死率－下降21% 因HF住院率－下降23%慢性心力衰竭现代治疗方案NYHA分类IIIIIIIV利尿剂ACEIβ-blocker*Digoxin醛固酮拮抗剂活动/他汀类*InstageIVuseβ-blockeronlyifpatientisstableGomberg-Maitland,etal.ArchInternMed.2001;161:342-352Treatmentofheartfailurehasresultedinmajorsurvivalbenefitsduringthelast10-15yearsThechallengefacingthemedicalcommunityremainstoensurethatACE-inhibitorsand

blockersareusedinallappropriatepatientsInhibitionofaldosteroneseemstocarryfurtherbenefitsAdditionofanARBcouldbeconsideredTooptimiseneurohormonalblockade,caredeliverystructuresneedtoberevisited

ACEinhibitorFluidretentionDiureticsNofluidretentionBeta-blockerDigoxinSpironolactoneNitrates+hydralazineAlgorithmfortreatmentof

systolicheartfailure顽固性心力衰竭

约占心衰的1/4，又称难治性心衰，晚期心衰，终末期心衰。尽管采用了最佳治疗方法（包括应用ACEI、β受体阻滞剂、强心、利尿等），仍然不能改善症状或症状迅速复发，日常生活受限，休息时或很小活动就有症状，需要反复和/或延长住院治疗，有时有心脏恶液质表现，是心衰的严重阶段，需应用静脉正性肌力药物，考虑心脏移植、临终关怀。LVEF≤25%。顽固性心衰原因基础心脏病治疗是否合适？诱因防治如何？合并症处理恰当否？药物不利作用；有无伴有其他疾病？原因分析心脏病本身相关处理，及有无其它疾病；液体过多，Na+摄入过多，水钠储留（激素等应用）；过度利尿、限盐可致电解质紊乱（低钾、低钠）及与ACEI、血管扩张剂应用不当，低血压、低血容量；洋地黄用量不足或中毒；酒精—强有力心肌抑制剂；肺栓塞；贫血、心肌缺血；感染（肺部感染、细菌性心内膜炎）；甲亢；心律不齐，抗心律失常药物应用不当，或缓慢性心律失常；负性肌力药物应用；AMI未及时血管重建。冠心病二级预防不足，疾病进展；心肾综合症，肾功能不全；治疗顺从性差。液体储留的治疗限制钠水，应用袢利尿剂，控制血容量肾灌注减少限制了对利尿剂反应，需增加第二种利尿剂；常需静脉用药；利尿剂与增加肾血流药物合用（静脉多巴胺或多巴酚丁胺）超滤治疗治疗顽固心衰常用药物（一）利尿剂药物起始剂量最大剂量袢利尿剂速尿20-40mg，每天1-2次逐渐加量至400mg/日丁尿胺0.5-1.0mg，每天1-2次逐渐加量至10mg/日托拉塞米50mg，每天1-2次逐渐加量至200mg/日噻嗪类美托拉宗1.25mg/日间断应用，最多5mg双氢克尿噻25-100mg/日希望利尿剂较弱时代替美托拉宗螺内酯（与袢利尿剂合用）25mg/日25mg，每天二次或更大低钠血症原因：Na+摄入减少，长期利尿剂应用鉴别：真性低钠血症稀释性低钠血症总Na+量↓，细胞内Na+

↓血清Na+

↓总钠量不低，血清Na+

↓细胞外液↑（血容量及间质液体量增加）血浆渗透压↓疲乏，无力，表情淡漠，恶心，纳差缺钠症状不很明显进一步降低，血压↓，出现神经系统症状伴有水肿利尿剂反应差补盐治疗（增加有效血容量，减少交感活性，增加肾血流量）利尿剂，强心药，氨茶碱，多巴胺，渗透性利尿剂共同治疗血流动力学异常低灌注充血（充盈压增高）低血压端坐呼吸脉压差小颈静脉压↑交替脉S3四肢发凉P2↑困倦，乏力，迟钝水肿低钠血症腹水肾功能恶化啰音肝颈回流根据血流动力学监测处理心衰（1）1.测基础参数：LVEDP↑，充盈压↑，室壁张力↑，心内膜下灌注↓，加重二尖瓣返流；CO↓用利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂减轻前后负荷。2.静滴硝普钠、利尿剂，使血流动力学达标(24-48小时)PWP≤15mmHgSVR≤1000-1200dy.s.cm-5

RA压≤7mmHgSBP≥80mmHg硝普钠20μg/min开始逐渐增量可至200~300μg/min(也可用乌拉地尔，多巴酚丁胺)根据血流动力学监测处理心衰（2）3.硝普钠逐渐停用，给予大剂量口服血管扩张剂：

ACEI，二硝酸异山梨醇酯，必要时加用肼苯哒嗪4.

24-48小时监测下，调整利尿剂用量；5.洋地黄应用（无禁忌症）；6.房颤控制心室率（洋地黄，β阻滞剂）神经体液抑制剂的应用心衰恶化与神经体液机制相关；ACEI，β-阻滞剂是心衰治疗重要药物；晚期心衰对药物耐受性小，需密切观察下应用，小量开始；收缩压＜80mmHg，周围低灌注，需纠正后方能应用；明显液体储留，需应用静脉正性肌力药物，不宜应用β-阻滞剂；ACEI，ARB，需注意低血压、肾功能不全。治疗顽固性心衰常用药物（二）ACEI药物起始剂量最大剂量开搏通6.25mgBid50-100mgBid依那普利2.5mgBid10-20mgBid福辛普利5-10mgQd40mgQd赖诺普利2.5-5mgQd20-40mgQd喹那普利10mgBid40mgBid雷米普利1.25-2.5mgQd10mgQd治疗顽固性心衰常用药物（三）β-阻滞剂药物起始剂量最大剂量比索洛尔1.25mg/d10mg/d卡维地洛3.125mgBid25-50mgBid美托洛尔6.25mgBid75mgBid美托洛尔CR/XL12.5-25mg/d200mg/d治疗顽固性心衰常用药物（四）▽常与ACEI合用进一步降低充盈压药物起始剂量最大剂量地高辛0.125mg隔天一次到0.25mg/d二硝基异山梨醇▽10mgTid80mgTid肼苯哒嗪25mgTid150mgTid-QidcAMP依赖性正性肌力药的静脉应用包括β肾上腺素能激动剂（多巴酚丁胺），磷酸二酯酶抑制剂（米力农）；通过提高细胞内cAMP而增加心肌收缩，兼有外周血管扩张作用，但主要是短期效应，不主张长期间歇静滴；用于心脏移植前终末期心衰，心脏手术后心肌抑制所致急性心衰，难治性心衰短期应用3-5天；推荐剂量：多巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1

米力农50μg/kg负荷量，继之0.375-0.75μg·kg-1·min-1需注意心律失常、血压，β受体进一步下调钙增敏剂levosimendan的应用？超滤法治疗顽固性心衰

（辅助治疗措施）目的：对水钠高度储留、治疗困难、大剂量利尿剂无效 者，用血液滤过方法去除体内过多的液体，恢复 对利尿剂的敏感性，改善临床症状。方法： 超滤法：通过半透膜滤过患者体内过多水分，将血中水分和小