新生儿缺氧缺血性脑病2

新生儿缺氧缺血性脑病

hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE河北省人民医院尹建英

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。

一、病因

围生期缺氧、窒息（母亲-胎盘-脐带-胎儿-新生儿）孕母：全身或产科疾病、年龄与毒物等。胎盘：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘老化等。脐带:绕颈、打结、脱垂等。胎儿：畸形、早产、巨大儿、宫内感染等。分娩:难产、产程中使用麻醉等药物不当等。新生儿：心肺疾病、严重失血或贫血等。Apgar评分A(appearance)皮肤颜色；p(pulse)心率；g(grimace)刺激反应；a(activity)肌张力；r(respiration)呼吸。正常为8～10分；轻度窒息4～7分；重度窒息0～3。1分钟评分诊断与分度；5分钟评分判断复苏效果与预后。二、发病机制

能量代谢障碍再灌注损伤神经细胞凋亡氧自由基生成增多细胞内钙超载兴奋性氨基酸毒性作用炎症细胞及其细胞因子的作用能量代谢障碍缺氧缺血

脑血管自动调节障碍

葡萄糖酵解

血管壁内皮细胞肿胀

酸中毒、ATP不足

管腔狭窄、血流减少膜功能受损

区域性脑缺血钾镁外流、钠钙内流脑梗塞、白质软化颅压增高脑水肿细胞肿胀代谢障碍

神经元死亡神经元死亡再灌注损伤

神经细胞能量代谢障碍

加重细胞损伤

氧自由基

神经细胞死亡

兴奋性

钙通道开放氨基酸释放钙内流钙超载

缺氧缺血选择性易损区

(selectivevulnerability)

脑组织对损害的高危性.足月儿：大脑矢状旁区脑组织。早产儿：脑室周围的白质区。部分或慢性缺氧缺血→血流重新分配保证心脑血液供应→代偿失败第二次重新分配→保证代谢最旺盛的部位血供→大脑皮层矢状旁区及其下部则受损。急性或完全性缺氧缺血→代谢最旺盛部位（基低节、脑干、丘脑、小脑）受损。四、病理改变脑水肿、神经元坏死、梗塞、出血、脑室周围白质软化等；后期软化、多囊性变或瘢痕形成。早产儿(<35周)：室管膜下－脑室内出血（PVH-IVH）、脑室周围白质软化（PVL）。足月儿(>35周)：脑灰质(脑皮质、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球)，蛛网膜下腔出血、脑实质出血。五、临床表现

意识障碍肌张力改变原始反射异常惊厥呼吸异常和脑干症状。急性损伤、病变在大脑半球者，临床症状一般出现在生后24h内，惊厥多见。病变在脑干、丘脑者，可出现持续惊厥、呼吸暂停并发展为中枢性呼吸衰竭，瞳孔缩小或扩大，可在1～3天内恶化或死亡。部分患儿在宫内已发生损伤，出生时及出生后无异常表现，但数周或数月后可逐渐出现神经受损症状。六、辅助检查明确HIE病变部位和范围；确定是否合并颅内出血和出血类型；动态系列检查对评估预后有一定意义。

影像学检查CT检查生后4～7d为宜，有病变者3～4W后复查；综合低密度范围、程度（CT值）、形态，排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象；判断早产儿脑损害需在纠正胎龄40W时。CT改变脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄、消失；双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高；脑动脉相应供血区呈低密度影；脑室周围尤其是侧脑室前角外上方呈对称性低密度区，常伴有脑室内出血，以早产儿多见

。脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄、消失双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高；脑动脉相应供血区呈低密度影脑室周围尤其是侧脑室前角外上方呈对称性低密度区，常伴有脑室内出血.脑电图脑电活动延迟（落后于实际胎龄）；异常放电；缺乏变异；背景活动异常（低电压和爆发抑制为主）;振幅整合脑电图（aEEG）适于危重新生儿床旁脑功能监测。

B超无创、价廉、可在床旁操作；可观察到脑动脉搏动影象；动态随访观察；对脑室内出血及其周围出血有较高特异性。MRI分辨率高、无创；能清晰显示颅后窝及脑干等部位；对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感；实施难度大，价格贵。其他辅助检查血清酶

血清肌酸磷酸激酶同功酶CPK-BB>10U/L神经元特异性稀醇化NSE>6µg/L血气、血生化和电解质

七、HIE临床诊断标准1989年济南1996年杭州2004年长沙诊断过宽、过分依赖CT的问题国外诊断标准出生时脐动脉血气值<7、00；Apgar评分≤3分并持续5分钟以上；中枢神经系统症状体征、意识、肌张力和反射的改变、惊厥；出生后短期内出现多脏器功能障碍(心血管、胃肠、肺、血液或肾脏)。2004年11月修订诊断标准

临床表现是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。1.有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心＜100次/分持续5分钟以上；和/或羊水III度污染)或者在分娩过程中有明显窒息史。2.出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟≤3分，并延续至5分钟时仍≤5分；和/或出生时脐动脉血气pH≤7.00。

3.出生后不久出现神经系统症状，并持续至24小时以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥，脑干症状（呼吸节律改变，瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高。4.排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。

临床分度

HIE的神经症状生后逐渐进展，有的病例可由兴奋转入抑制甚至昏迷，于72小时达最重程度，72小时后逐渐好转、恢复。因此，应对生后3天内的神经症状做细致的动态观察，并给予分度。

项目轻度中度重度意识兴奋抑制交替嗜睡,迟钝昏睡,昏迷肌张力正常增高减低松软，或间歇性伸肌张力增高拥抱反射活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥可有肌阵挛常有有，可呈持续状态中枢性呼衰无有明显瞳孔改变无或扩大常缩小不对称,扩大光反射迟钝前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张EEG正常低电压痫样放电爆发抑制等电线病程﹤3天1--2周数周预后好可有后遗症病死率高,常有后遗症

八、HIE治疗原则早期综合足疗程；维持各器官功能正常；保证机体内环境稳定；积极控制各种神经症状；恢复神经细胞的能量代谢，促使受损神经细胞的修复和再生。

“三支持”与“三对症”

三支持

1.维持良好的通气功能，保持PaO260～80mmHg、PaCO2和pH在正常范围;2.维持脑和全身的良好灌注，心率、血压稳定，收缩压50mmHg以上;3.维持血糖水平在正常高值75～100mg/kg。

三对症

1.控制惊厥首选苯巴比妥2.控制脑水肿首选速尿,及时使用甘露醇3.控制和缓解脑干症状合理使用纳洛酮HIE治疗新进展治疗时间窗；纳洛酮应用；神经生长因子治疗;亚低温疗法；神经干细胞移植；高压氧治疗。九、HIE预后与预防