无创运动心排在心内科及心脏康复的临床应用

无创运动心排在心内科及心脏康复的临床应用CONTENTS目录血流动力学概念及相关生理机制1无创动态心排的五大功能2临床治疗应用3总结41血流动力学概念及相关生理机制

血流动力学（hemodynamic）概念

血流动力学定义：血流动力学是指人体血液在心血管循环系统中运动的物理学。

即容量、阻力、压力三者之间的关系血流动力检测技术的演变技术原理：新一代心室血流阻抗波形描记法定义：经胸腔过一个固定高频低幅电流后形成电阻，血液是最导电的物质，经过专利高频滤波技术HD-Z，得到心室在收缩舒张时血液变化的心室血流阻抗波形，通过计算实时波形图，得到每搏量sv等多项血流动力学参数。基本原理：欧姆定律（电阻=电压/电流）

12个主要观察指标包括：外周血管阻力(SVR)外周血管阻力指数（SVRi）每搏输出量(SV)每搏指数（SVI）心输出量（CO）心指数（CI)心率HR左室排血功能后负荷前负荷前负荷率（EDFR）=CVP

左室舒张末期容积（EDV）心肌收缩功能心收缩力指数（CTI）左心做功指数(LCWi)左心收缩时间（LVET）射血分数(EF)CO心输出量=SV*HRSV每搏输出量HR心率血流动力学指标临床意义

CI心指数SVR外周血管阻力后负荷CTI心收缩力指数心肌收缩力EF射血分数LWCI左心做功指数LVET左心射血时间EDFR舒张早期充盈率前负荷

心室舒张期与收缩期振幅之比，反映前负荷血流动力学体现多器官系统的整合心脏肺脏血管肌肉相互协调相互依赖互为因果心输出量CO每搏输出量SV心率HR舒张末期容积EDV收缩末期容积ESV充盈压EDFR顺应性心肌收缩力CTI后负荷SVRSVRI心指数CI每搏指数SVI血压SABPDABPMABP左心做功指数Lcwi血流动力学指标相互联系每分输出量CO

单位时间内的射血量是反映心泵功能的基本指标，交感神经和副交感神经、心肌收缩力、舒末容积、Frank-starling机制都是影响因素。血流动力学分布的生理调节基础神经体液调节儿茶酚按交感神经系统局部调节腺苷前列腺素一氧化氮NO动态反射交感介导的收缩和体液介导的舒张之间的平衡影响局部血流变化运动时循环的变化

呼吸加深加快运动时外周组织氧的利用变化摄氧能力取决于：肌肉血流毛细血管分布线粒体数量酶活性静息摄取25%峰值运动下75-80%增加的a-v氧压差占约50%的最大摄氧量的增加量运动时各器官血液分布心输出量CO前负荷后负荷摄氧量VO2VEVCO2RERSV*HR=COP波--心房收缩

QRS--心室收缩T波后--心室舒张心率HR每搏量SVP波T波QRS波心电图VO2=CO*d(a-v)心排、心肺、心电的生理偶联机制ECG机械能代谢能心电图动态心排运动心肺美国AACVPR心脏康复指南心血管运动生理学章节P65对运动中血流动力学做了右图说明：VO2=COx(CaO2-CvO2)(d(A-V)=CaO2-CvO2)CO=SV*HR动静脉氧压差HR摄氧量每搏量血压心输出量外周循环阻力通气量横坐标：功率纵坐标各大参数运动时血流动力学生理表现2016年指南更新：在特定人群中心肺运动试验的临床指南运动血流动力学部分建议：1.无创CO更加直观准确的反映心功能2.大量实验研究证实无创CO具有临床预后价值强调：1.VO2=COx(CaO2-CvO2)(d(A-V)=CaO2-CvO2)2、以及与之相关的临床研究3、直接用CO反映心功能等同或优于VO22无创动态心排的五大功能

功能一：心阻抗图提示室壁运动状况

波形解析双峰S波：左右心室收缩不同步高A波：即房缩波高，提示心室壁室壁僵硬、顺应性差、舒张功能不良高O波：提示前负荷增高、液体超载临床价值：用于收缩及舒张性心衰的鉴别起搏器安装评价收缩同步性评估液体负荷超载鉴别高血压前兆评估心血流阻抗信号图生理信号基线快速射血期减慢射血期最后的射血期（肺动脉射血）二尖瓣开启主动脉瓣关闭等容舒张期舒张早期充盈率基线正常P波功能二：快速静息血流动力学评定用于评估心功能:心排血量、心输出量、心肌收缩力、负后荷高低适用于所有疑似心功能异常者，如：心衰、高血压、心功能不全、冠心病等功能三：连续实时血流动力学动态趋势图分析床旁静态连续：1、床旁康复心功能监护指导2、血流动力学稳定性监测3、抬腿负荷试验评估心功能储备4、心律失常血流波动分析5、体液管理6、容量负荷试验二：运动负荷下的连续监测：1、血流动力学每搏阈2、最大心排血量3、心肌缺血血流动力学表现4、与CPX联合应用功能四：血流动力学平衡图Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.鉴别休克、高血压类型评估血流循环状态功能五：运动排血灌注功能评估评估运动储备及灌注功能3心内科及心脏康复的

临床治疗应用

通过实时、连续监测静息时每搏输出量SV、心输出量CO、心肌收缩力CTI以及前后负荷等多项静态血流动力学指标来评估心功能的检查，是心脏康复I

期运动治疗前的重要评估。临床价值（适应症）1）单纯静息评估评定心功能高低（心排血量、心肌收缩力、前、后负荷等）低心排综合征评估分型高血压血流动力学机制：CO型或外周阻力增高型明确心衰类型：a收缩性b舒张性PCI术前、术后心功能评价

2）连续静息监测抬腿负荷试验：评估静息心脏储备功能无创静态心输出量监测

指导用药和体液管理适应症与禁忌症适应症：心脏康复I期基础评估。心脏康复运动储备功能评定对已知有病患者或怀疑有心血管疾病的病人进行无创诊断和血流动力学监测。急性呼吸困难心脏和肺的原因的区别。优化有心房和心室起搏器患者的房室间期。患者需要对收缩性药物治疗时的监测和指示。需要的血量控制、补液治疗、药物指导的患者。低心排综合征适应症广泛，无特殊环境要求。禁忌症：重度二尖瓣/主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人患者已安装外部/内置的除颤器外用除颤仪一、基础心功能评定在动态心排的监护下进行康复中宜控制在较静息心率增加20次左右，每搏量呈上升趋势，同时患者感觉不大费力（Borg评分＜12）如果康复中心率增加大于20次，每搏量呈下降趋势，患者感觉费力，宜减少强度二、更加精准判定：收缩性与舒张性心衰用高O波提示液体负荷超载，结合每搏量、心输出量等偏低判定收缩性心衰等同于心脏超声EF减低舒张性心衰判定1.病史：84岁女心衰症状血压：148/77mmHg2.用高A波提示心房排血速率增强，心室壁舒张功能不良，结合每搏量、心输出量等正常判定舒张性心衰3.等同于心脏超声EF正常却有心衰症状A波增高与心室壁顺应性呈反比关系体液调节（RAAS）心脏每搏射血量（SV）外周血管阻力（SVR）神经调节（交感神经）遗传因素环境因素心率(HR)心输出量（CO）高血压三、高血压主要发病机制及血流动力学特点心肌收缩力血管收缩血容量左室前负荷根据血流动力学平衡图分析高血压类型并指导用药绿色框内：正常黄色框内：稍异常红色框内：重度异常辅助诊断高血压的病因，是LCWI（心源性）?或SVRi（外周血管性）?以便根据病因指导用药钙离子拮抗剂临床案例分享（一）男性，56岁，“头晕伴发现血压增高2周”，既往体健；检查除外了继发性因素。测试结果：HR、CO、LCWi增高，SVR正常，血流动力学平衡图提示LCWi明显增高

提示：心源性因素引起血压增高为主优选的药物为：β阻滞剂或CCB或利尿剂为了避免CCB对于外周血管阻力的影响并控制心率，故考虑使用β阻滞剂处理：给予富马酸比索洛尔，2周后血压较平稳复测结果：HR、CO、LCWi较前下降至正常水平，血流动力学平衡图提示在正常范围第一次第二次四、指导药物使用五、抬腿负荷试验评估心脏储备功能评估六、输液管理重症病人监护输液情况，进行体液管理输液速度过快，心输出量下降，减慢输液速度，心输出量增加报告详解结论：无创心输出量静息监测示：1.血流动力学心阻抗图示：A波增高提示心室壁僵硬、双峰S波时间差28MS，提示左右心室收缩不同步，O波增高提示液体负荷超载2.血流动力学静息监测示：每搏输出量（SV）每搏指数（SVI）心输出量（CO）心指数（CI）偏低，提示心排血量、心输出量减低，心率偏快，心肌收缩力（CTI）偏低，提示心肌收缩力减低，外周血管阻力（SVRI）偏高，提示外周血管阻力偏高，血压偏高。3.血流动学平衡图示：LCWI偏低、SVRI偏高，提示低排高阻血流循环状态。以上结果请结合临床医师签名：

在递增踏车负荷试验下，通过同步运动心电图及实时、连续检测血流阻抗图变化、每搏输出量SV、心输出量CO、心肌收缩力CTI以及前后负荷等多项动、静态血流动力学参数，来评估心泵血功能的检查。临床意义：静息心功能评定评估运动中每搏输出量SV的阈值，制定运动处方通过检测血流动力学心肌缺血与运动心电图联合，提高冠心病诊断率，把控运动处方安全性评估运动中心排血量灌注及储备情况监测运动中心律失常引起的血流动力学不稳定前兆，提高运动处方的安全性无创心输出量运动监测Evaluationofexercisecardiacoutput运动试验禁忌证绝对禁忌证（Absolutecontraindications）:①

急性心肌梗死（2天内）；② 未控制的不稳定性心绞痛；③ 未控制的心律失常，引发血液动力学不稳定；④ 急性心内膜炎；⑤ 有症状的严重主动脉缩窄；⑥ 失代偿的心力衰竭；⑦ 急性肺栓塞、肺梗死或深静脉血栓形成；⑧ 急性心肌炎或心包炎；⑨ 急性主动脉夹层；⑩ 残疾人有安全隐患或不能全力完成运动试验。运动试验禁忌证相对禁忌证（Relativecontraindications）：①

已知左冠状动脉主干狭窄；② 中到重度主动脉狭窄，与症状有不确定关系；③ 心室率未控制的心动过速；④ 获得性高度或完全房室传导阻滞；⑤ 严重的肥厚型梗阻性心肌病（静息流出道压差高）；⑥ 近期脑卒中或短暂脑缺血发作；⑦ 脑残难以合作者；⑧ 静息血压>200/110mmHg；⑨ 尚未纠正的临床问题，如严重贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进。动态心排制定运动处方01020506运动中心排血量充足CO是运动代偿能力的重要反映，是氧气输送的关键是否存在血流动力学心肌缺血心肌缺血时心排血量趋势的下降要早于运动心电图ST段的改变结合运动心电图与心肺无氧阈给出个性化运动处方同步监测6分钟步行试验看心排量变化03评估每搏量SV平台期无氧阈血乳酸4.0时，与每搏量SV的平台期拐点高度相关04运动中心律失常血流动力学波动前兆运动负荷下动态心排指导运动处方制定关键点

运动方案运动方式：有氧、阻抗、柔韧性锻炼运动强度：无氧阈法：心肺运动试验找到无氧阈或最大摄氧量的40%-60%最大METs的40—85%心率计算：（最大心率-静息心率）*0.5-0.7+静息心率靶心率法：静息心率+20-30次/分BORG指数：11-13级轻松---稍有疲劳感、6分钟步行试验每搏阈拐点运动时间：60-90min(热身：10—15min；锻炼：20-30min；整理：5-10min)频率：3—5天/周阻抗训练：用力时呼气，避免憋气阻抗运动的时期选择：PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行每次8-10个肌群，每周2次方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带柔韧性训练：每一个部位拉伸时间6-15秒，有牵拉感觉同时不感觉疼痛，总时间10分钟左右，每周2-3次平衡训练运动心肺运动心排量运动心电心脏康复全面评估体系评估心肺代谢能力无氧阈VO2评估心脏机械能、血供每搏阈和血流动力学心肌缺血评估运动中心电图ST段改变心律失常运动处方制定关键点无创血流动力学评定无氧阈心搏出量的变动受到自律神经的调节，低负荷运动时副交感神经被阻滞，而高负荷运动时，当运动强度超过无氧代谢阈值时（Anaerobicthreshold，AT）转变为交感神经功能亢进运动过程中自律神经的调节每搏阈SV与乳酸阈的临床研究正常情况下，人体在一定负荷下运动，每搏输出量SV随运动增加而增加，运动达一定程度后到达平台期评估每搏量平台期SVth和运动耐力阈ETth方案:踏车运动负荷下测试热身0w,60rpm,3mins女增加15w/min，男20w/minETth是出现运动不耐受（呼吸困难）的心率。它有时与SV的下降相关SVth是在SV处的快速上升变为缓慢增加或甚至平台的心率水平。心肌缺血时的血流动力学变化处方制定动态心排趋势图见：心率74次/分时出现每搏输出量SV心输出量CO的严重大幅度波动持续1min,因患者评估中有早搏心率变动大，有时增加到110次/分。运动心电图未见明显改变至恢复期时出现多个连续二联律。运动心肺无出现无氧阈运动处方心率范围：70-80次/分最佳康复效果的生理解析:心排与心肺的结合

评价心脏康复效果不仅要注重最大摄氧量VO2和心肌收缩力的提高，也要关注外周氧的摄取如下案例，VO2增加仅9%，但