泌尿系脓毒症的诊断与治疗

泌尿系脓毒症的诊断与治疗上海市第一人民医院急诊危重病科钱永兵2024/9/81病例介绍女，87岁，2015-10-3因“右股骨粗隆间骨折”急诊入骨科，肝肾功能（-），拟限期行右股骨内固定手术，无糖尿病史10-9日上午，突发寒颤、高热39℃，意识模糊，RR30bpm，HR145bpm，Af律，BP90/50mmHg，Lac7mmol/L,肺部听诊（-），导尿为“脓尿”，ICU会诊2024/9/82初始诊断及处理？辅助检查2024/9/83脓毒症流行病学2024/9/84LancetInfectDis2012;12:919–24SubjectsofUrosepsisCountryPopulationUrosepsisUKPCNLAntibiotic:13.5%Noantibiltic:33%IndiaPCNLAntibiotic:19%Noantibiltic:49%TaiwanCommunityUTIESBL:41.7%NotESBL:4.4%TaiwanESBLurosepsisCommunity:0Health-care:19.5%Hospital:14.4%KoreaComplicatedpyelonehritisCommunity:19.2%Hospital:46%IsraelWomen,Complicatedpyelonephritis13.3%2024/9/85Nicolle,CritCareClin29(2013)699–715尿源性脓毒血症危险因素患者状况：糖尿病、低龄、女性和截瘫尿路解剖异常：神经源性膀胱及尿流改道结石特征：肾盂肾盏扩张和结石负荷过大术前：既往同侧PCNL史，肾盂肾盏梗阻扩张、肾造瘘管术中：肾盂尿培养阳性、结石培养阳性、多次肾穿刺和输血2024/9/86尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)Dateofdownload:2/23/2016Copyright©2016AmericanMedicalAssociation.Allrightsreserved.From:TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3)JAMA.2016;315(8):801-810.doi:10.1001/jama.2016.0287Dateofdownload:2/23/2016Copyright©2016AmericanMedicalAssociation.Allrightsreserved.From:TheThirdInternationalConsensusDefinitionsforSepsisandSepticShock(Sepsis-3)JAMA.2016;315(8):801-810.doi:10.1001/jama.2016.0287Sepsis3.0脓毒症定义为针对感染的宿主反应异常引起的致命性器官功能障碍器官功能障碍定义为急性器官功能障碍，由急性感染引起的SOFA总分增加≥2分床边qSOFA评分，即意识改变、SBP≤100mmHg、RR≥22次/分能迅速鉴别那些需要入住ICU或住院期间可能死亡的患者感染性休克的诊断为明确的全身性感染并伴有持续性低血压，即使给予了充分的容量复苏，仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg且Lac>2mmol/LPathophysiologyofUrosepsis:DtschArzteblInt2015;112:8372024/9/810PCTrefectsbacteremiaandbacterialloadinurosepsis2024/9/811vanNieuwkoopetal.CriticalCare2010,14:R206PCTasanearlydiagnosticandmonitoringtoolinurosepsisfollowingPCNL2024/9/812ZhengJ,Urolithiasis(2015)43:41–47PCT0.30ng/mlSensitivity90.3%Specificity94.3%初始诊断和处理EGDT方案

复苏目标：（1）中心静脉压8～12mmHg

（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg（3）尿量≥0.5mL·kg-1·h-1

（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65

控制感染源：根据感染部位给予经验性抗生素2024/9/813泌尿系脓毒症常见病原菌？Pathogenspectruminurospesis2024/9/814Tandogdu,WorldJUrol2015,122024/9/815ICU内尿路感染病原菌构成比汪海源，中华泌尿外科杂志，2015（36）：380BacteremicUTIinKoreanelderlypts2024/9/816Chin,ArchivesofGerontologyandGeriatrics52(2011)e50–e55院内获得性urosepsis病原菌构成比2024/9/817Johansen,InternationalJournalofAntimicrobialAgents28S(2006)S91–S107UTIinDMvs.non-DMfemales2024/9/818(DM)(non-DM)Garg,JournalofClinicalandDiagnosticResearch.2015,9(6):122024/9/819根据可能的致病菌，选择经验性治疗Resistanceprofileofantibiotics-GPIU20152024/9/820AntibioticsEurope(%)Asia(%)Africa(%)Americas(%)EuroAsiaAfricaAmericasAmx/BLI58709275CAZ+CIP38563367TZP34405067CAZ+GEN30522567TMP/SMZ56508663CAZ+TMP/SMZ30502567CIP59614722TZP+CIP33325067LVX59575067TZP+GEN20265067CXM57567167TZP+TMP/SMZ20365067CTX52423156CIP+GEN31444425CAZ42713356CIP+TMP/SMZ37425025IPM813002024/9/821AntimicrobialsensitivityinKoreanelderlypts头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南在老年患者中具有显著差别！Urosepsis经验治疗方案AntimicrobialDoseComment阿米卡星±氨苄西林15mg/Kgq24h氨苄西林覆盖肠球菌头孢曲松头孢噻肟2gq12h2gq6-8h未覆盖肠球菌头孢他啶1-2gq8h未覆盖肠球菌；覆盖绿脓杆菌氧哌嗪青霉素/他唑巴坦3.35gq6h肠球菌和绿脓均覆盖左氧氟沙星环丙沙星750mgq24h400mgbid有增加耐药趋势亚胺培南美罗培南Doripenem500mgq6h500mgq6h/1gq8h500mgq6h覆盖ESBL和绿脓杆菌厄他培南1gq24h覆盖ESBL，无绿脓覆盖氨曲南1gq12h覆盖肠杆菌科和绿脓杆菌万古霉素1gq12h敏感阳性菌2024/9/822Nicolle,CritCareClin29(2013)699–715细菌培养结果2024/9/823病例总结2024/9/824帕尼培南可乐必妥ICUstay血/尿：大肠埃希菌尿路真菌感染首选氟康唑或两性霉素B，肾脏排泄好，尿中浓度高不建议选择其他唑类：伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑；棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净；两性霉素B脂质体等，以上抗真菌药不经肾脏系统排泄，尿中浓度低5-氟胞嘧啶亦可选择，警惕血液系统毒性，同时在肾功能不全时注意剂量有效性和安全性2024/9/825TigercyclineasrescuetreatmentforMDRKP/ABurosepsis2024/9/826JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,May2009,p.1613JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Feb.2008,p.817–820抗生素治疗时间复杂性尿路感染10-14天欧洲泌尿协会建议症状缓解后3-5天停药感染性肾囊肿4-6周肾脓肿直至脓肿清除免疫缺陷患者需延长时间，具体不清2024/9/827抗菌药物选择策略品种选择

根据感染部位、发病场所、既往用药史、耐药监测数据等，给予经验性治疗

根据药代学特点，感染部位等选择二.给药剂量

上尿路，治疗剂量高限

下尿路，治疗剂量低限三.给药途径

上尿路，初始给予静脉

下尿路，口服四.给药次数

时间依赖性：一日多次：β-内酰胺类和碳