胸腔积液讲课课件

胸腔积液pleuraleffusions壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜胸内负压胶体渗透压胶体渗透压↓↓胶体渗透压流体静水压↑↑

(体循环毛细血管）

流体静水压（肺毛细血管）液体渗入胸膜腔(损伤、医源性)淋巴引流障碍胸膜通透性↑↑【病因和发病机制】一、胸膜毛细血管静水压升高二、胸膜通透性增加三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低四、壁层胸膜淋巴引流障碍五、损伤六、医源性【临床表现】

一、症状

1、原发病的症状

(结核、肿瘤、心衰、肝病)2、发热

3、干咳

4、胸痛(胸水量大反而缓解)5、呼吸困难、胸闷、气急

二、肺部体征（与积液量有关）视：患侧胸部饱满触：患侧胸部呼吸运动受限胸式呼吸减弱胸膜摩擦感触觉语颤减弱或消失气管向健侧移位叩：患侧叩诊浊音听：患侧呼吸音减弱或消失实验室和特殊检查一、X线检查1．普通X线检查量、位置体位变化正常胸片2、CT检查

肺内及邻近器官是否存在病变【超声检查】

协助定性诊断

B超引导下胸腔积液穿刺【诊断性胸腔穿刺和胸水检查】

对明确积液性质及病因诊断均至关重要【胸液检查】

（一）常规检查外观：淡黄色、草黄色、血性、脓性比重细胞：中性粒－细菌性肺炎、胰腺炎淋巴－结核、肿瘤嗜酸粒－寄生虫、真菌（二）生化检查pH脓胸＜7.0蛋白质Rivalta试验葡萄糖类脂苏丹三染色（+）胸导管破裂所致（三）酶学测定ADA(腺苷脱氨酶)：结核>45U/LLDH：＞500，化脓性、恶性（四）肿瘤标志物CEA(癌胚抗原)：

CEA>20ug/L，胸液/血CEA>1，诊断恶性胸水的敏感性和特异性均超过90％（五）免疫学检查

1、CD4+/CD8+比值

2、γ-IFN3、补体成分(CH50、C3、C4)，免疫复合物

4、抗核抗体

（六）细胞学检查

恶性胸腔积液约40％～80％患者可检出恶性细胞，反复多次检查有助于提高检测阳性率

（七）病原学检测

普通细菌、真菌、结核分枝杆菌培养革兰染色或抗酸染色厌氧菌培养寄生虫检测

【组织学检查】

－经皮闭式胸膜活组织检查（简称胸膜活检）

肿瘤和结核性胸腔积液诊断阳性率约30～70％有出血倾向者、脓胸或胸液量甚少时不易采用

途径：－胸腔镜：阳性率75-98％－开胸活检

胸腔积液的诊断思路症状体征辅助检查化验室检查(Light标准)综合分析YesorNo渗漏鉴别(积液定性)寻找病因积液原因漏出液渗出液低蛋白血症肝硬化恶性积液良性积液感染性非感染性炎症性结核性肺炎旁积液心衰

治疗

1、病因治疗

2、局部治疗

【结核性胸腔积液】（一）一般治疗：休息、营养支持和对症治疗（二）抗结核药物治疗初治涂阴常用化疗方案为ZHRZ/4HR初治涂阳常用化疗方案为ZHRZE/4HR（三）胸腔穿刺抽液

可减轻或解除肺心受压减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚减轻结核毒性症状

注意事项：频率、量、速度

副反应的表现及处理原则复张后肺水肿或循环衰竭胸膜反应（四）糖皮质激素

可降低炎症反应、加快胸水吸收减少胸膜增厚粘连的机会免疫抑制功能，可导致结核播散

在有效抗结核治疗前提下

30mg/d泼尼松，逐渐减量，4～6周【类肺炎性胸腔积液和脓胸】急性期：全身和胸腔内给药胸腔：冲洗、引流、用药支气管胸膜瘘者不宜胸腔冲洗慢性期：胸膜剥脱术瘘管结扎、胸廓改形术营养支持、纠正电介质及