2024年医疗质量自查报告及整改措施（4篇）

第2页共2页2024年医疗质量自查报告及整改措施根据泌阳县卫计委关于《市卫计委专项巡查反馈意见整改落实方案》的通知要求，本院已组织全体职工会议，深入学习和贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见精神。针对本院工作中存在的突出问题，我们进行了实事求是的剖析，并明确了整改措施。现将整改方案及整改结果汇报如下：一、总体要求本院将深入学习和贯彻市卫计委专项巡查组反馈的意见精神，针对存在的问题进行实事求是的剖析。我们将全面落实主体责任，针对卫生院存在的突出问题，深入分析原因，建立健全机制，完善管理。同时，我们将与“两学一做”学习教育有机结合，努力营造党风严正、工作扎实、技术过硬、服务良好、责任分明的良好工作氛围。二、自查中存在问题及整改措施（一）党风廉政建设工作不够扎实，存在重业务轻党务问题本院存在对业务工作的过度重视，而轻视了党风廉政建设知识的学习。部分医生为提高业务量，导致农合病人存在挂床现象。整改措施：本院将按照“谁主管、谁负责”的原则，严格落实“一岗双责”，全面加强党风廉政建设。我们将层层抓落实，重点治理新农合资金使用问题，坚决杜绝挂床、套取农合资金等现象的发生。同时，我们将加强对全体医务人员的党风廉政建设知识培训，提升他们对医疗相关法律、法规、规章制度的认知和遵守意识。对于今后工作中发现此类问题的医生，我们将停止其新农合处方权，情节严重者将移交纪委监察部门处理。（二）医院部分科室缺编本院临床业务开展存在薄弱环节，特别是外科、妇产科等科室人员配备不足。整改措施：本院将根据实际情况，积极调整人员配置，加强临床业务科室的建设。我们将努力引进和培养优秀医疗人才，提高临床业务能力和水平，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。同时，我们将加强与上级医疗机构的合作与交流，争取更多的支持和帮助，推动本院医疗事业的健康发展。2024年医疗质量自查报告及整改措施（二）在技术学习的过程中，必须同时注重质量管理的基础知识学习，不断革新质量管理理念，以顺应社会的变迁与发展。为了构建积极有效的自我质量控制机制，关键在于树立医务人员正确的质量管理观念并掌握相关方法。因此，全面培训医务人员的质量管理知识，并强化其质量意识，成为提升医疗质量的基础性任务。首要任务是强化医疗相关法律、法规、规章制度以及各级人员职责的培训。我院已投入大量精力进行制度建设，汇编了丰富的法律法规、制度及人员职责文件。需组织深入学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》及《医疗质量与安全管理手册》，并确保医务人员熟练掌握相关法律法规、核心制度及人员职责。计划于____年____月组织全员医技、法规、制度、职责等相关知识的考核，并将成绩纳入个人档案。同时，应强化医务人员的质量管理基础知识学习，提升其质量意识、安全意识及防范意识。（二）加大监督检查力度，确保核心制度得以严格执行。1.医务科需进一步强化质量查房和运行病历检查工作，此举对提升医疗质量至关重要，但务必注重实效，避免形式主义。对于发现的问题，除当面讲解外，对屡次违规者应采取经济处罚等措施予以惩戒。2.加强三基训练与考核，不断完善考核办法，严肃考核纪律，确保考核的实效，避免形式主义。科室负责人应重视三基训练，强调其重要性，这对提升医务人员的技术水平具有重要意义。3.加强病案质量管理，进一步完善相关制度及病历检查标准，制定奖惩办法，确保住院病历的及时归档和安全流转。4.进一步强化医院感染的监控工作，加大在感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等方面的投入，严格执行各项医院感染管理制度，确保工作细致入微。同时，加大医院感染知识的培训和宣传力度，使每位医务人员充分认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，与院感办紧密合作，杜绝医院感染事件的漏报。5.进一步加强抗菌药物的使用管理，根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定本院具体实施办法及奖惩制度，重点监控围手术期预防用药情况。严格落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，确保制度的有效执行。提高细菌培养、药敏试验率，确保抗菌药物的合理使用。（三）深化职业道德教育，切实提升医务人员的服务水平。1.依据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。强调医德是医务人员的行为规范和自律操守，必须树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎、不骄不傲的工作作风，立志成为医德高尚、受人尊敬的医务人员。每位医师都应熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，真正树立“以人为本”、“以病人为中心”的服务理念，将病人视为亲人，不谋私利。2.院办已制定奖惩措施，以保障医务人员在医院执业时保持优质的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能明确出发点。应时刻铭记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。在诊疗工作中，严禁对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论何时何地，无论发生何事，都不应将不良情绪带入与病人的交往中。应善于调节自我，保持良好的精神状态上岗，将阳光的一面充分展现给患者。（四）满足患者心理需求，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐的就诊环境。患者在医院内的心理状态复杂多样，需要被关怀、尊重、接纳，并了解诊断、治疗信息，获得安全感并渴望早日康复。同时，他们还可能对家庭、工作等社会问题产生忧虑。医护人员应充分了解并满足这些需求。在接诊时，医护人员应着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己，使患者产生信任感和依托感，情绪稳定，家属满意放心，从而建立起主动合作型的医患关系。在治疗过程中，医护人员应及时与患者及家属沟通，征求他们的意见，使他们能主动配合治疗，达到预期目的。如不能经常与患者及家属交流病情和治疗计划，不能满足他们的需求，也可能导致误解甚至医疗纠纷。____年____月____日2024年医疗质量自查报告及整改措施（三）在医疗领域，技术精进的同时，质量管理的基本知识亦不可或缺。医务人员必须持续更新质量管理理念，以适应社会日益增长的需求。确立正确的质量管理意识，掌握有效的质量管理方法，是医务人员从被动质量控制转向主动自我质量控制的关键。因此，全面培训医务人员质量管理知识，强化其质量意识，是提升医疗质量的基础工作之一。首要任务是强化医疗相关法律、法规、规章制度以及各级人员职责的培训。我院已投入大量资源，汇编了各类法律法规、制度及各级人员职责。务必认真组织医务人员学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》及《医疗质量与安全管理手册》等相关内容，确保医务人员熟悉并掌握相关法律法规、核心制度及人员职责。为检验学习效果，将于____年____月组织一次全员医技、法规、制度、职责等相关知识的考核，并将成绩记入个人档案。同时，加强医务人员的质量管理基本知识学习，提高其质量意识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，确保核心制度的落实。1.医务科需进一步强化质量查房和运行病历检查工作，确保工作实效，避免形式主义。对于发现的问题，除当面讲解外，对屡犯者将采取经济处罚措施以示惩戒。2.加强三基训练与考核，不断完善考核办法，严肃考核纪律，确保考核实效，避免走过场。科室负责人应高度重视三基训练，强调其重要性，以提升医务人员的技术水平。3.加强病案质量管理，健全相关制度及病历检查标准，制定奖惩办法，确保住院病历的及时归档和安全流转。4.加强医院感染的监控工作，加大在感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等方面的投入，严格执行各项医院感染管理制度，确保工作细致到位。同时，加大医院感染知识的培训和宣传力度，增强医务人员的感染控制意识，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，与院感办密切配合，杜绝医院感染事件的漏报。5.加强抗菌药物的使用管理，根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，确保制度执行。提高细菌培养、药敏试验率，促进抗菌药的合理使用。（三）加强职业道德教育，提升医务人员的服务水平。1.依据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。强调医德是医务人员的行为规范和自律操守，树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎、不骄不傲的工作作风，立志成为医德高尚、受人尊敬的医务人员。每位医师都应熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，真正树立“以人为本”、“以病人为中心”的服务理念，将病人视为亲人，不谋私利。2.院办已制定奖惩措施，确保医务人员在医院执业时保持良好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能明确出发点。医务人员应时刻铭记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。严禁在诊疗工作中对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论何时何地，无论发生何事，都不应将不良情绪带入与病人的交往中。应善于调节自我，保持良好精神状态上岗，将阳光的一面充分展现给患者。（四）满足患者心理需求，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。患者在医院内的心理需求复杂多样，包括被关怀、被尊重、被接纳等。同时，他们渴望了解诊断、治疗信息，寻求安全感并期望早日康复。此外，他们还可能对家庭、工作等社会问题产生忧虑。医护人员应深入了解患者的心理需求，并予以满足或解决。在接诊时，医护人员应着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己并建立信任关系。在诊治过程中，医护人员应及时与患者及家属沟通病情和治疗计划，征求他们的意见和建议，以确保医患间的有效合作和相互信任。此外，医护人员应时刻关注患者的心理变化并给予及时疏导和支持以缓解其焦虑和紧张情绪。通过满足患者的心理需求、密切医患关系以及减少纠纷发生等措施可以营造和谐的就诊环境提高患者的满意度和信任度。____年____月____日2024年医疗质量自查报告及整改措施（四）按照____卫生局关于实施“三好一满意”活动及医疗质量安全整治的指示，我院已对关键科室和部门进行了全面自查。以下为检查结果及相应的改正措施：一、发现的问题：(一)部分医疗管理制度执行不力。部分医务人员对医疗质量安全的重要性认识不足，未能充分执行首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度和转科转院制度等核心规定。(二)抗菌药物使用存在不合理现象。个别医务人员在使用抗菌药物时表现出不合理性，如对普通感冒过度使用抗生素，以及手术预防用药时间过长等。(三)住院病历记录存在的不足。1.病历字迹不清晰，存在涂改，患者信息与住院号不匹配的情况。2.病程记录中对修改的医嘱和阳性化验结果缺乏深入分析，查房记录内容过于形式化。3.知情同意书的签署不规范，部分药品及一次性耗材未签署知情同意书。二、改正措施：(一)强化质量安全教育，提升医务人员的意识。医务人员在专业技能学习的同时，对质量管理知识的重视度不足，导致质量意识不强。因此，需要对全体医务人员进行质量管理知识的培训，更新质量管理理念，以满足社会需求。同时，加强医疗相关法律法规和规章制度的教育，提高医务人员的质量、安全意识和防范意识。(二)加强监督和检查，确保核心制度的执行。1.进一步完善质量巡查和病历运行检查，注重实际效果，对重复出现的问题要通过经济处罚等手段强化警示。2.加强基础技能训练和考核，严格考核纪律，注重考核的实际效果。3.加强病历质量管理，通过培训和制度完善，确保住院病历的及时归档和安全流转。4.进一步强化医院感染的监控。严格执行医院感染管理制度，