宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断

宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断前言宽QRS波群心动过速是临床心电工作者鉴别诊断的难题，不同类型的心动过速心电图表现相似，其意义及处理方法却不同。室速是一种严重的心律失常，有危及生命的可能；而室上速预后大多良好。因此，正确的将二者区分开来有利于药物治疗的选择及预后的判定。目录

WQRST概述

WQRST分析思路WQRST鉴别诊断WQRST鉴别方法WQRST治疗原则一、概述（一）定义

QRS时间≥0.12s;频率＞100

次/minwideQRScomplextachycardia自发：连续3个以上;诱发：连续6个以上2按起源部位室速：VT（His束以下）约占80%。室上速：SVT（起源于His束以上）一、概述（二）分类1按QRS波形单形性（常见，需鉴别）多形性双向性3按RR间期规则性一、概述（二）分类不规则的宽QRS波心动过速房颤伴显性预激多形性室速室性心动过速(VT)室上性心动过速(SVT)规则的宽QRS波心动过速左束支阻滞型——V1导联以负向波为主右束支阻滞型——V1导联以正向波为主一、概述（二）分类4

依据V1导联QRS形态分类将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极一、概述（三）导致QRS波增宽的共同机制正常传导

SVT伴差传或束支阻滞

SVT经旁路前传室速常见的几种宽QRS波心动过速WQRST最常见的原因,占80％多数呈功能性束支阻滞频率依赖性1

体表ECG分析2结合临床分析3电生理检查

first

second

third二、鉴别诊断思路与要点

12导联心动过速的心电图加做1~2个长描导联必要时应加做食管导联

发作前后12导联心电图1、提供尽可能满足分析的心电图资料

（一）心电图分析肢导：心电轴胸导：波形为寻找P与QRS波群关系（一）心电图分析2、心律失常常规心电图分析方法再分析提早、延迟或矛盾现象P波QRS波P与QRS心房激动起源心室激动起源房室传导关系对照发作前后ECG进行分析先分析QRS寻找P波，明确P与QRS关系宽大畸形快速（一）心电图分析3、宽QRS心动过速心电图分析方法firstsecondthird

QRS时间胸导QRS波形肢导QRS波形同向性RS型不符合典型束支阻滞图形Vi/Vt≤1QRS电轴

QRS波群分析QRS波群分析

均以室速为例

节律完整性avR波形正常QRS波时限成人：

80～110ms通过间隔的时间:

40～50ms

QRS波群时间分析QRS波时限≤140ms：①室上速伴差异性传导②左室特发性室速：QRS波时限>140ms①室速

②心肌内传导障碍的室上速宽QRS波呈RBBB图形时QRS波群时间分析QRS波时限120~160ms之间

①室上速伴差异性传②特发性室速：RVOT当QRS波时限>160ms,见于

①室速

②室上速伴心肌严重的室内传导障碍宽QRS波呈LBBB图形时QRS波群时间分析Akhtar提出具体诊断VT的标准：

右束支阻滞：QRS>140ms

左束支阻滞：QRS>160ms

QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT

特发性室速QRS波时限：120～140msQRS波群时间分析左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms◆抗心律失常药物（如IA

、IC

类或胺碘酮等）,可使SVT的QRS波增宽达160ms有报道：Ic可触发无器质性心脏病年轻人发生持续性单形性室速；Ic类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为1:1传导而出现宽QRS波◆测定时绝不能将前周期的T波误测进去，多导同步测量可避免QRS波群时间分析注意事项(1)胸前导联①正向同向性

VT：敏感性：60％～70％

SVT：A-WPW

（左侧游离壁旁路前传）②负向同向性

VT诊断的特异性和敏感性均为100％（侧壁MI合并完全性LBBB时偶可例外）

2胸前导联QRS波形-同向性横面胸前导联正向同向性宽QRS波群心动过速时具备下列表现之一者有助于排除旁路前传①V4～6导联QRS波群以负向波为主（不能排除Mahaim纤维）②V2～6导联QRS波群呈qR型（限无器质性心脏病者）③额面QRS波群电轴重度右偏（±180°～－90°）④房室分离左侧旁路前传心动过速

2胸前导联QRS波形-同向性胸前导联负向同向性

2胸前导联QRS波形-同向性无RS型RS间期>100ms（RS间期测量：从QRS起始量至S波最深处）

(2)是否有RS型

2胸前导联QRS波形-RS

VTV1:单相波（R）或双相波(qR、Rs)

左突耳征:Rsr’,RR’（R>R’）V6：呈QS型、qR型或R/S<1(3)不符合典型束支阻滞图形

2胸前导联QRS波形-呈束支阻滞型类RBBB时V1呈R型,V6呈QS

VT类RBBBV1V2:r波>30msS波降支切迹

rS间期>60msV6：起始有q或Q波类LBBB时(3)不符合典型束支阻滞图形

2胸前导联QRS波形-呈束支阻滞型V1导联单向R波，V6导联R/S＜1或QS、QR

VT

V1呈M型R波

左突耳

胸导RS＞100ms

VT

VT

SVT

是是是是否否否类RBBB型类LBBB型

V6导联Q波

VT

V1与V2R波＞30ms或RS＞60ms

VTSVT是是否否刘晓惠，胡大一，刘建章，等.宽QRS心动过速的鉴别诊断[J].临床心电学杂志，1995，4(4)：156

2胸前导联QRS波形-Vi/Vt(3)

Vi/Vt值≤1导联选择①选择多导联同步记录的ECG；②选择QRS波群起点与终点清晰可认的导联；③常选QRS呈双向波，其R波要高，S波要深④以选择胸导为主，多选V3、V5，其次V2；个别情况下也可选用肢导⑤Vi和Vt取绝对值，不分正负；

2胸前导联QRS波形-Vi/Vt测量方法①先定基线，如无基线时，以QRS始点为基点，沿基线或基点做水平线。

②Vi值QRS起始后40ms处做垂线，其与QRS波交点的幅度值（mv）③Vt值QRS波终点倒计40ms处做垂线其与QRS交点处的幅度值（mv）④Vi/Vt比值

用Vi与Vt幅度比。⑤Vi和Vt取绝对值，不分正负(3)

Vi/Vt值≤1

2胸前导联QRS波形-Vi/Vt电生理基础心室除级过程要经希浦系和心室肌细胞，前者除极速度是后者的8～10倍。◆室速心室除级先心室肌细胞，速度要慢，Vi值小，当除极逆向到希浦系时，传导速度变快，Vt值大，结果形成Vi/Vt≤1◆室上速伴束支阻滞，与室速相反，Vi/Vt＞1※注意以下情况不适用①局部心肌梗死，如前间壁梗死伴室上速时，梗死心肌传导速度慢使Vi值↓；Vt↑②QRS波起点和终点难以辨认；③分支型室速伴窄QRS④折返环路靠近希浦系显著左偏轻中度左偏电轴不偏轻度或中度右偏显著右偏±180°重度右偏(但部分靠近-90可能属于显著左偏)

无人区-30°0°+90°+120°-90°肢体导联电轴

3肢体导联QRS波形-电轴◆指向无人区RBBB型QRS波－180°～－90°（但注意排除窦性心律伴无人区心电轴）ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF主波向下◆矛盾电轴LBBB型伴电轴右偏

＋90°～＋180°支持室速

3肢体导联QRS波形-电轴代表的额面上QRS波综合向量的方向，正常是由右上至左下

3肢体导联QRS波形-电轴无人区电轴1区域2除极方向额面导联无人区电轴的意义窦性心律:95％属于病理性改变

5％属于生理性变异（又称SⅠSⅡSⅢ综合征）

宽QRS波心动过速:10％的室速具有无人区电轴

无人区电轴诊断VT的特异性100%

既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时，电轴常常为左偏或在“无人区”额面电轴越左偏，室速可能性越大“V1的QRS波负向＋电轴右偏”是诊断

VT的联合指标（1969Rosenbaum）右侧旁道或后间隔旁道，电轴可以左偏-30º；左侧旁道时可见电轴显著右偏。额面导联无人区电轴的其他意义aVR导联波形起始R波起始r或q>40msQ降支顿挫Vi/Vt值≤1

3肢体导联QRS波形-AVR导联

4QRS波形节律完整性RR间期绝对规则，相差小于40ms：室上速RR间期基本规则，相差小于40ms：室速RR间期绝对不等，相差大于130ms：预激综合征并发房颤※

QRS节律不规则的宽QRS心动过速时的频率大于200次/分者，首先应考虑预激综合征合并房颤可能。预激综合征患者发生房颤时，快速不规整的房颤也可从房室旁路下传，引起心室率很快的宽大畸形QRS心动过速；房颤也可以从房室结下传，或同时从旁路和房室结下传激动心室，导致QRS波形态和宽度多变。

4QRS波形节律完整性找P波，分析P与QRS关系

P波不同于窦P,与QRS有传导关系（1:1或2:1等)--AT或AFPⅡ(﹢)PⅡ(-)同窦P,与QRS无传导关系(房室分离)-VT在QRS后（1:1）-VT或SVT（AVRT、AVNRT）在QRS前-多为SVT（A-AVRT,F-S型AVNRT或房下部AT）同窦P,与QRS无传导关系(房室分离)-VT分析P波：室性心动过速

找P,很重要找P波，分析P与QRS关系20%伴逆传II度阻滞30%1：1逆传50%房室分离(无逆传)房室分离、心室夺获和室性融合波ECG诊断VT的可靠证据。)室速EFC融合波夺获

多导同步和对照分析

找P清楚的导联分析如何找P发作前后对比分析找P波，分析P与QRS关系

同导联逐波分析

1找P波清楚的导联分析常选Ⅱ、V1长描分析P波。图P在R振幅低的导联最易识别。可加做Lewis导联或S5导联。必要时加做食管导联有助明确P波。找P波，分析P与QRS关系ECG长条记录有助于发现VA分离P波常重在QRS-T之中—易被掩盖找P波，分析P与QRS关系2同导联逐波分析肢体导联易发现房室分离QRS形态变形ST-T形态不规则识别房室分离的注意事项1.体表心电图具有一定的局限性频率快、QRS波过宽2.食管心电图有助于识别3.按压颈动脉窦或应用腺苷时有助于识别心动过速发作时，室房逆传1:1按压颈动脉窦后室房呈文氏传导心动过速未终止食管心电图显示室房分离：P波频率50次/分发生条件：（1）心室率<140bpm,

（2）无室房逆传（3）房室结下传功能正常室性融和波和室上性夺获室性融和波和室上性夺获室上性夺获和室性融合波室性融和波和室上性夺获

单凭心室融和波不能排除室上速

1.SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄，表现为心室融和波

2.预激伴房颤时，也可以发生融和波，但

RR间期不等室性融和波和室上性夺获3多导同步和对照分析在QRS明显增宽，有些导联可记录到QRS分裂，易被误认为P波。有时某些导联QRS终末（或初始）低小宽钝亦易误认为P波。找P波，分析P与QRS关系↓↓↓↓↓如图：上图箭头所指处易被误认为P波，事为QRS波群的一部分，下图箭头所指的处为P波。↓↓↓↓↓↓↓4发作前后对比分析在WTC与窦律QRS相同，应注意比较初始和终末向量，有助发现重在QRS初始和终末的P波。在WTC时QRS后疑有矛盾性逆行P波时，应注意窦律（或室早）QRS后有无附加波，有助识别逆P。找P波，分析P与QRS关系如图：心动过速发作时，可在avF、v3、v6导联QRS后见到一小波（箭头所指处）易被误认为P波；终止后窦律在相应的导联仍可见相同的小波可排除其为P波的可能。逆行P波的数量少于QRS波群的数量---多VT,偶见AVNRT逆传阻滞。本身无鉴别意义；增加迷走神经或药物抑制房室传导可有助鉴别：心动过速终止-

-SVT;不终止，出现Ⅱ度房室阻滞房室分离--VT房室1：1传导房室分离是诊断VT的有力佐证。心室夺获、室性融合波也是诊断VT的可靠证据，但偶见交界速或AVNRT逆传受阻。房室分离心室夺获室性融合二度室房逆传阻滞找P波，分析P与QRS关系发作前（后）ECG对照分析

1窦性QRS波形

SVT束支阻滞预激图形（方向）VT

电轴相差明显

发作前类RBBBLBBB

心动过速时反而变窄2

早搏VTSVT发作前（后）ECG对照分析

房性早搏伴室内差传与WCT波形同室性早搏与WCT波形相同窦律时的早搏室速病史：病史越长（>3y）——SVT可能性大基础心脏病：如MI+宽QRS心动过速

VT的可能性为98％如MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT体征：AV分离的体征（颈静脉炮波，S1心音强弱不等，逐次心搏间的血压不等）

刺激迷走神经：能终止多为室上速不能终止室速用药反应腺苷、异搏定有效室上速利多卡因有效室速（二）结合临床分析

1、临床资料（提供重要线索）（二）结合临床分析

SVT：绝大多数稳定VT：部分稳定，易误诊为“SVT”，常在给予异搏定后发生血流动力学不稳定1食管心房调搏①食管导联P(A)波高大，明确房室分离或室房文氏传导有助VT诊断。②心房起搏夺获心室,QRS波变形支持VT诊断。仅在必要时做（三）电生理检查2心内电生理检查①记录A波，AV分离有助VT诊断②V前无H波或HV间期<30ms——诊断VT金标准③心室起搏标测或激动标测可进步明确VT起源部位（三）电生理检查常见流程图V1～V6均无RS（或rS）形QRS波群

是否室速任一导联RS时限＞100ms

是否室速存在房室分离（心室率＞心房率）

是否室速V1或V2与V6导联QRS波群形态符合室速

是否室速室上速伴差异性传导Brugada方案-----流程图ⅠBrugada四步法：室速与室上速伴差传或传导阻滞的鉴别敏感性99%特异性97%V4～V6导联QRS负向波为主

是否室速V2～

V6导联有QR波

是否室速存在房室分离（心室率＞心房率）

是否室速经旁路前传的室上速Brugada方案-----流程图ⅡBrugada三步法：室速与室上速伴旁路前传的鉴别敏感性75%特异性100%缺点：Brugada流程图诊断过程复杂耗时，诊断标准复杂难记房室分离

是否室速avR导联初始R波

是否室速QRS不是束支或分支阻滞

是否室速Vi/Vt≤1

是否室速室上速伴差异性传导Vereckei方案12007年，Vereckei提出了宽QRS:Vi/Vt我国赵笑春等证实其诊断的准确率为91.5%