肺动脉高压患者的麻醉和围术期管理

肺动脉高压患者的麻醉和围术期管理前言肺动脉高压（平均压）是指静息状态PAP≥25mmHg，运动过程PAP≥30mmHg。根据PAP范围，肺动脉高压分为重度（PAP＞70）、中度（PAP=40-70）、轻度（PAP=30-40）。肺动脉高压（PH）的特点◆隐匿性强，患者就诊较晚，心功能已经严重受损；◆不仅仅局限于一种疾病，是多种原因导致血流动力学改变而引起的综合性病理状态；◆肺动脉血管重建，肺血管阻力进行性增加，最终导致右心功能衰竭；◆围手术期预后极差，并发症高，病死率极高。麻醉和围术期评估（一）麻醉医生应从全局考虑手术的风险及患者预后，包括以下几个方面：

PH的非心脏手术患者的术前准备及评估涉及多科室；

手术科室、心内科、呼吸科、影像科、重症医学科和麻醉科等多个学科需通力合作；

评估严重程度及合并症，优化PH的治疗方案，改善心功能和机体氧合；

PH术前评估直接影响围手术期并发症及死亡率；

术前PH患者的并发症主要是右心衰竭、呼吸衰竭、心律失常，发生率为24%~42%，病死率0~18%；

要从PH的严重程度、病因学、实验室检查及生化指标、麻醉方式及外科因素这几个方面来评估。麻醉和围术期评估（二）PH的麻醉与围术期评估1.外科手术与PH的风险急诊和中级/高风险手术是独立危险因素；手术时间>3h、大出血风险、术中输血、肺叶切除、术中缺氧和高碳酸血症可诱发肺血管收缩；与肺栓塞相关的手术（如骨科手术）可严重恶化PH，导致发病率和病死率增加。麻醉和围术期评估2.麻醉方式的选择神经阻滞、椎管内麻醉、全身麻醉；考虑全身麻醉风险较高，尽量避免全身麻醉，尽可能采取椎管内麻醉或神经阻滞等麻醉方式。麻醉和围术期管理1、麻醉与围术期管理要点✡术前患者一旦确诊PH，尽可能寻找病因，针对病因治疗；✡PH的一般治疗：吸氧、强心、利尿、钙通道阻滞剂、抗凝等；✡靶向治疗、药物治疗；✡手术方式、时机；✡优化麻醉和围术期管理策略。麻醉和围术期管理2、PH围术期和围术期管理策略✦多学科合作；✦围术期加强监测（ICU）；✦维持正常稍高的前负荷；✦维持外周血管阻力、灌注压；✦维持心肌收缩力；✦防治心律失常；✦良好镇痛和麻醉深度，抑制交感神经过度兴奋；✦液体出入平衡。麻醉和围术期管理3、PH治疗靶向药物肺动脉高压治疗药物✦安立生坦--内皮素1（ET-1）受体（ETA）拮抗剂，可减少肺血管收缩；✦万他维--人工合成的前列环素类似物，升高cGMP水平扩张肺血管；✦他达拉菲--异性磷酸二酯5（PDE5）抑制剂，升高cGMP水平扩张肺血管。麻醉和围术期管理麻醉和围术期管理4、麻醉中监测✶诱导前有创动脉血压监测；✶及时较早的发现血流动力学不稳定；✶早期间断行动脉血气分析；✶严重PH患者或存在持续右心衰的轻中度PH患者建议术中使用TEE和/或肺动脉导管；✶TEE可以测量收缩期肺动脉压，观察右心室充盈以指导容量治疗。麻醉和围术期管理5、麻醉与围术期目标导向治疗治疗关键是降低PVR，改善潜在或已有的右心功能衰竭。PH的治疗应该贯穿整个围手术期，术前改善患者症状，提高患者的活动耐量；对于口服药物治疗PH的患者，术前可考虑改用静脉药物治疗（如西地那非、曲前列素或依前列醇）；术后尽快回复术前常规用药。麻醉和围术期管理6、机械通气通气注意事项✦通过增加FiO2优化氧合；✦应用肺保护性低通气策略（TV6mL/kg，平台压<30cmH2O）；✦谨慎PEEP过高（推荐4cmH2O），避免前负荷减少引起全身低血压。麻醉和围术期管理7、术后管理✡术后患者大多数死于呼吸衰竭；✡心力衰竭术后及时治疗出血、感染等并发症；✡使用利尿剂及强心药物以维持血流动力学稳定；✡加强液体管理，量出为入，避免液体负荷过重；✡术后镇痛管理。麻醉和围术期管理8、肺高压危象处理✶肺高压危象应立即给予肺血管扩张剂（如吸入NO、伊洛前列素、西地那非或静脉给予米力农、硝酸甘油）；✶静脉注射去甲肾上腺素、血管升压素纠正全身性低血压；✶上述措施失败，可考虑主动脉球囊反搏或体外膜肺氧合（ECMO）。麻醉和围术期管理麻醉和围术期管理严重肺高压可致右心功能衰竭、左心功能衰竭、呼吸功能衰竭。病例：张某，女，16岁因重度脊柱后凸畸形合并“重度肺动脉高压，PAP108mmHg”在全麻下行“后入路胸腰椎融合术”。患者术中、次日及术后三日分别出现肺高压危象。病例管理（一）病例信息患儿男，13岁，因“发现胸背部隆起不对称10年”于2020年5月23日入院。患儿身高151cm，体重28kg，诊断为脊柱侧弯，Cobb角105°。术前检查心电图示窦性心律，HR104bpm，电轴左偏-32度；心脏超声示二尖瓣、三尖瓣轻度反流。病例管理患儿术前肺功能示严重限制性通气功能减退，进行呼吸功能训练，无创呼吸机辅助通气4h/d，6月1日开始行头环牵引一月，复查肺功能示严重混合性通气功能减退。术前二氧化碳分压41mmgHg，氧分压124mmHg，而训练过后二氧化碳分压62mmgHg，氧分压56mmHg，氧合功能减退，Ⅱ型呼吸衰竭。病例管理（二）肺功能与术后并发症

肺功能指标是目前评价呼吸功能，预测术后并发症的重要指标，但是详细的病史和体格检查与PFT的结果同样重要；

术前肺功能、年龄、体重、Cobb角、手术类型、手术时间、输血量、术前呼吸机依赖等因素都与术后呼吸系统并发症以及ICU停留天数有关；

伴有神经肌肉疾病、哮喘、术前呼吸机依赖、结构性肺部异常的患者更可能在手术后被送入ICU。病例管理（三）术中过程7月14日患者在全麻下行“后入路胸腰椎融合术”，给予咪达唑仑1mg、丙泊酚50mg、芬太尼0.1mg、维库溴铵3mg麻醉诱导，在普通喉镜下插管，予肺保护性通气，空氧混合，PEEP4cmH2O，Vt240mL。术中给予丙泊酚200mg/h、瑞芬太尼0.2mg/h、顺式阿曲库胺2mg/h、右美托咪定8ug/h进行麻醉维持，采用诱发电位监测脊髓功能，术中唤醒顺利。整个术程约6小时30分钟，术中出血量1100mL，尿量500mL，术中补液代血浆1000mL，晶体2000mL，输红细胞5单位。病例管理病例管理病例管理（四）术后1-3天情况入ICU时患者全麻未醒，予以机械通气，SIMV模式：FiO240%，VT240mL，f16次/分，PEEP4cmH2O；在镇静、镇痛下进行呼吸机辅助通气、间断吸痰、雾化及肺复张治疗；查BNP375，予以限制补液，利尿等处理，同时予以去氧肾上腺素维持血压，纠正贫血及凝血功能，维持脊髓灌注；夜间患者呕出约200mL咖啡色胃内容物，予胃肠减压，抑酸及抑酶治疗后好转。患者清醒后予带管自主呼吸，间断呼吸机辅助通气（FiO240%），术后3日15:30拔除气管导管，拔管后夜间予患者无创呼吸机辅助通气。病例管理病例管理术后患者血压（95/64mmHg）需大剂量血管活性药(去氧肾、去甲肾)物维持，在限制入量的情况下BNP进行性升高。BNP主要是由心室肌细胞合成和分泌的激素，主要源于室壁张力过高，凡是可能导致室壁张力增加和BNP排泄减少的因素均可导致BNP升高。病例管理床旁心脏超声检查示中-重度肺动脉高压（64mmHg），二尖瓣及三尖瓣轻度反流。那么患者出现肺动脉高压的原因是什么呢？难道是出现了肺栓塞？患者并无肺栓塞的临床症状，血CO2和呼末CO2差值不大，心电图无典型表现，且双下肢静脉超声未见血栓，D-二聚体2.34mg/L。因此，排除肺栓塞所致肺动脉高压。病例管理（五）肺动脉高压的常见原因病例管理经过分析及排除诊断，患者出现肺动脉高压的可能原因包括肺泡低通气、支气管肺发育不良、交感神经兴奋、脊柱矫形后心脏大血管转位等。对比患者术前的胸片可见心脏转位，与术前相比位置变化大。PA可能的原因包括：✧胸腔变形改变心脏和大血管的位置及其相互关系，影响心脏和大血管的功能，导致肺动脉压力升高；✧呼吸受限导致肺泡换气不足的，肺部通气不均匀，区域肺泡缺氧诱导的肺小动脉平滑肌收缩以维持通气–血流比,从而导致肺高压。病例管理（六）术后4-6天治疗措施✧排除肺栓塞：复查D-二聚体，下肢血管超声；✧呼吸支持：继续间断无创呼吸机辅助通气；✧降低肺动脉压力：NO吸入，静脉泵入小