神经外科教学查房

麻醉教学查房高血压病脑出血一例张胧兮目录Contents01病例汇报03麻醉诱导和维持02神经外科手术特点04麻醉管理要点01-病例汇报患者：女，48Y拟行“右基底节区血肿清除术+去骨瓣减压+右侧脑室引流术”实验室检查未见明显异常患者入室神志昏迷，NBP188/110mmHg,心率61bpm,SpO297%.高血压脑出血颅内压变化常反映颅内病变的程度，应根据临床表现、神志和呼吸的变化进行判断。如只表现为轻度ICP升高，麻醉安全界限较大；如已出现脑疝，即时经治疗后好转，麻醉的安全界限较窄，处理较困难。讨论：神经外科的手术麻醉的管理要点？02-神经外科手术特点麻醉诱导和维持1、用药2、注意事项术中输液1、特点2、原则术中管理要点1、体位影响2、呼吸管理3、监测注意要点神经外科手术麻醉关注点03-麻醉诱导和维持注意事项B常用丙泊酚、或依托咪酯复合舒芬太尼诱导，非去极化肌松药（如罗库溴铵、阿曲库铵、维库等优于司可林）C将气管插管引起的心血管反应降到最低程度D麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持A诱导力求敏捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP1、仰卧位头高位：促进脑静脉引流，有利于降低ICP。但扭转头部可能使颈静脉回流受阻，ICP升高。2、俯卧位：应注意维持循环稳定和呼吸道畅通。术前低血容量可引起严重的体位性低血压。在翻身前后，都应检查并固定好导管位置，维持良好的供氧和通气3、坐位：便于某些手术的操作，脑静脉引流通畅，有利于降低ICP，也可减少失血；易于观察和维持呼吸道通畅，并可增加胸肺顺应性；利于对面部、胸部和四肢的观察和处理。但有发生并发症可能。04-麻醉管理要点----体位坐位可能发生的并发症低血压和脑缺血。为了准确计算脑灌注压，应将压力换能器置于患者前额水平。01气栓。空气由手术野开放的静脉进入。发生气栓时，ETCO2降低，CVP和PAP升高，A-aDO2和PaCO2增加，血压降低。一旦发生，应立即通告手术医生压迫开放的静脉并停吸N2O，将患者水平或左侧位，必要时经CVP导管将气体抽出。02支气管内插管及外周神经损伤03呼吸管理01避免发生呼吸道梗阻、CO2蓄积和低氧血症02维持发生足够的麻醉深度，避免发生呛咳和支气管痉挛03轻度过度通气，维持PaCO2在4-4.67kPa(30-35mHg）时降低ICP最明显，而低于3.33kPa（25mmHg)时可能导致脑缺氧。04多主张机械通气，即可避免气道压过高又能达到适度过度通气的目的。05PEEP对ICP不利，但对合并肺部疾病而发生低氧血症时，则应循低氧血症和PEEP对CBF及ICP影响的利弊。应以最低PEEP达到最好氧合，以利于脑的氧供。麻醉监测要点常规监测ECG、血压、体温、ETCO2和尿量合并心血管疾病、颅内高压者应监测CVP和HCT，必要时放置漂浮导管监测PCWP及全套血流动力参数。取特殊体位，手术创伤大及需要控制性低血压者应监测直接动脉血压。对于大及脑严重外伤者，围术期应监测ICP，以指导治疗。03010402术中输液特点请替换标题开颅手术时，创面体液丢失和第三间隙形成都很少请替换标题由于血浆胶体渗透压的改变，可影响水跨血脑屏障的移动请替换标题高血糖症对脑缺血和脑水肿有害保持在100-150mg/ml为宜监测血糖浓度以1.5-2.5ml/kg为宜。但不应引起严重低血容量或循环不稳定限制输液速度A输液原则EBDC可选乳酸林格液或生理盐水。必要时输入胶体液维持适当胶体渗透压不输含