稳定性冠心病的治疗进展

稳定性冠心病的治疗进展内容2013ESC稳定性冠心病治疗指南重视冠心病的微循环障碍

2006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心病指南

2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30传统定义的SCAD左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状重新定义SCAD，扩大了疾病的范畴TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30传统定义的SCAD稳定型劳力性心绞痛本指南定义的SCAD不仅涵盖稳定型劳力性心绞痛，同时包括既往已明确冠脉病变经治疗症状消失、需定期随访的稳定患者（低危的不稳定心绞痛、变异型心绞痛、微血管病性心绞痛），以及有创或无创检查提示有无症状缺血性心脏病患者（如以呼吸困难等心力衰竭症状起病的缺血性心脏病患者重新定义SCAD，扩大了疾病的范畴冠状动脉常用缩写左冠状动脉（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）对角支（Diagonal,D）间隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）钝缘支（ObtuseMarginal,OM）右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL

）冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支症状和体征基本检查诊断性检查有创检查诊断、评估诊断和评估症状和体征PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影响PTP的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP<15%，无需进一步检查浅蓝：PTP15-65%，可行运动心电图等检查浅红：PTP66-85%，应进行无创功能成像检查深红：PTP>85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30验前概率（pre-testprobability,PTP）确定疾病的临床可能性Nothing<15%进行进一步的无创检查第1步15-85%检查患者是否有冠状动脉狭窄？缺血证据可视的冠脉狭窄第2步第3步最优化的药物治疗危险分层缺血程度冠脉结构位置有创血管造影和血运重建确诊SCAD高危患者TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30在PTP基础上形成了SCAD的3步流程CTA与CAG

CTA-计算机断层造影；断层射像－计算机处理－重组图像CAG-选择性冠脉造影；导管造影－X光电影射像－实时图像CTA影响因素；心率快、心律不齐、严重冠脉钙化CTA主要用于诊断，其中CTA正常排除冠心病的意义更大CAG是阻塞性CAD诊断的金标准CTA与CAGCTA与CAGCTA与CAG冠脉造影检查有症状、PTP>85%、不良危险事件危险较高，血运重建可明显获益无法行负荷影像学检查(房颤，心室难以控制者）LVEF<50%且典型心绞痛CTA阳性结果准备PCI者或CTA判断困难者特殊行业，如飞行员稳定性冠心病治疗生活方式药物血运重建患者教育缓解症状和改善预后目的控制危险因素一线药物短效硝酸酯类，和：需要加药或换药二线药物长效硝酸酯类尼可地尔曲美他嗪干预生活方式控制危险因素健康宣教阿司匹林他汀类ACEI或ARB和：考虑血运重建(PCI或CABG)EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublished,2013缓解心绞痛症状改善预后，预防事件BB或CCB降低心率如果心率慢或不能耐受则选用CCB-DHPBB+CCB-DHP:CCS心绞痛>2药物治疗TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级Ⅰ日常活动如行走或爬楼梯不会引起心绞痛Ⅱ日常活动轻度受限（步行≥200m或爬楼>1层）Ⅲ日常体力活动明显受限（步行≤100-200m或爬楼<1层）Ⅳ任何体力活动均可诱发不适根据症状/缺血的严重程度制定决策

稳定型冠心病冠脉血运重建方式推荐

CAD程度CABGPCI一支或两支病变，无左前降支近端狭窄

ⅡbCⅠC一支病变，左前近端狭窄

IAIA两支病变，左前近端狭窄IBIC左主干病变，SYNTAX评分≤

22IBIB左主干病变，SYNTAX评分23-32IBIIaB左主干病变，SYNTAX评分>32IBIIIB

三支病变，SYNTAX评分≤22IAIB

三支病变，SYNTAX评分23-32IAIIIB三支病变，SYNTAX评分>32IAIIIB

2014ESC/EACTS心肌血运重建指南2013ESC稳定性冠心病治疗管理指南

的时间2013ESC稳定性冠心病治疗指南；第二代DES术后，DAPT6-12月2014ESC/EACTS血运重建管理指南；稳定性冠心病，DES术后，DAPT6月，仅高血栓风险、低出血风险，DAPT可以超过6月2013ACCF/AHASTEMI管理指南；DES术后，DAPT持续12月目前国外最新指南比较一致的推荐；

①ESC稳定性冠心病患者第二代DES术后，DAPT6-12月；②ACS患者DES术后，DAPT持续12月

DAPT内容2013ESC稳定性冠心病治疗指南重视冠心病的微循环障碍

天然药物多靶点治疗微循环障碍

伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。2013最新ESC指南强调：关注微血管疾病及其治疗2014ACC／AHANSTE-ACS患者管理指南1冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中发挥重要作用2013JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南2冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南3伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。1.2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes2.GuidelinesforDiagnosisandTreatmentofPatientsWithVasospasticAngina(CoronarySpasticAngina)(JCS2013)3.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease微血管病变及其治疗阻塞性CAD

(N=149,739)非阻塞性CAD

(N=248,215)p值无症状（包括无心绞痛）31.5%29.1%<0.001非典型症状24.6%44.2%<0.001稳定型心绞痛43.9%26.7%<0.001PatelMR,PetersonED,DaiD,etalNEnglJMed2010;362:886-95筛选2004年1月-2008年4月，663个医院登记注册的1,989,779患者：397,954例患者纳入研究美国国家心血管注册数据库(NCDR)：

无论是否阻塞性CAD患者，均有很高比例的心绞痛或心肌缺血瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系。注：1VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-6.瑞典注册研究显示：

超60%女性和30%男性胸痛患者，冠脉造影无狭窄GulatiM,etal.ArchInternMed.2009;169(9):843-50.Group1：无缺血症状Group2：有缺血症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有缺血症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高No.ofRiskFactors5-yCardiovascularEventRates,%P=.27P=.02P=.03P<.001P=.10P<.001复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡即使诊断为非阻塞性CAD

患者同样具有极高心血管事件风险心肌微循环(直径<100μm，由微动脉、毛细血管和微静脉构成)冠状动脉造影显示的心外膜血管及主要分支心肌微循环

CAD诊疗不可忽视的关键所在

病例患者，女，50岁,2011.2.5（大年初三）4:30am急诊入院患者凌晨1点突发胸痛，随后意识障碍，5分钟左右恢复意识。1小时后再次发作，并有小便失禁。于4:30am急诊入院入院时患者神志清楚，无胸痛。急查心电图；窦性心律，心率68次/分。6:30分患者再次发作胸痛，心电图出现：Ⅲ、aⅤf导联S-T段抬高Ⅴ1—Ⅴ6导联S-T段压低。急查肌钙蛋白T定性；阳性,CPK不升高。

入院时的心电图(2011-2-54:48am)胸痛发作时的心电图(2011-2-56:31am）冠脉造影前的心电图(2011-2-57:53am)造影(2011-2-59am)IVUS

LAD

LCXRCA

治疗经过诊断；冠心病

，变异型心绞痛2011.2.9急查CTA排除主动脉夹层和急性肺栓塞；结果均为阴性,查脑CT排除脑梗塞住CCU病房，给硫氮卓酮90mg、硝酸酯药物口服，患者10号凌晨仍胸痛发作，心电图仍有改变，但没有发生意识障碍从入院后每天查心肌酶均在正常范围胸痛发作时的心电图（2011-2-10，4:10am）胸痛发作后的心电图（2011-2-10，4:40am）治疗经过2011.2.121:20am患者突发意识障碍、抽搐、呼吸停止，心电图出现Ⅲ度房室传导阻滞、室颤。立即进行除颤、心外按压、气管插管人工呼吸等抢救，约10分钟，心脏复跳，人工呼吸机，但意识没有恢复患者心律为窦性心律，心电图又恢复到入院时的状态。用多巴胺维持血压及血流动力，人工呼吸机维持，脱水、激素治疗，等待意识恢复。2011-2-121时08分（胸闷）2011-2-121时14分(意识丧失)2011-2-121时47分（呼吸停）

(2011-2-57:53am)胸痛发作、意识丧失、呼吸停止（2011-2-121:00am）

心脏复跳后的心电图（2011-2-12）

结果

心电图又恢复到入院时的状态，为窦性心律,心率在90次/分左右，未见明显缺血改变。多巴胺维持血压在120/70mmHg左右，血流动力稳定。人工呼吸机维持。改善脑细胞，等待意识恢复。经过1个月治疗，心脏事件再未发作，自主呼吸已恢复，但意识仍未恢复。长海医院做高压氧治疗6个月。结果植物人目前植物人已3年，心脏情况始终是稳定的

临床上心肌微循环障碍广泛存在CamiciPG,etal.NEnglJMed.2007;356(8):830-40.HerrmannJ,etal.EurHeartJ.2012;33(22):2771-2782b.无阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病有阻塞性CAD由血运重建导致(继发性)心肌微循环障碍的临床分型1,2多见于伴有糖尿病、胰岛素抵抗、高血压、高血脂、吸烟等危险因素的患者可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征(ACS)患者，多表现为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等PursnaniS,etal.CircCardiovascInterv.2012;5(4):476-90.入选12项最佳药物治疗(OMT)

vs.PCI随机对照研究，共7182例稳定性冠心病患者。OMT指至少含一种抗血小板、抗心绞痛及降脂治疗。仍有心绞痛发作的患者比例研究随访时间2012年8月最新Meta分析50%即使给予最佳药物治疗或+PCI

仍有近50%患者伴心绞痛发作老年CAD患者症状控制仍不理想，

心绞痛易反复国内研究：2011年4至7月对全国21个省市165家医院门诊冠心病患者(≥60岁)进行临床流行病学调查，有效受访患者7962例。李小鹰,等.中华老年医学杂志.2012;31(10):909-14.近1个月内情况有心绞痛发作49.2%发作≥3次/周47.9%发作≥8次/周8.6%心绞痛发作时情况CCS评级≥Ⅱ级≥Ⅲ级75.3%22.1%硝酸甘油应用≥3次/周≥8次/周50.0%10.8%CCS=CanadianCardiovascularSociety(加拿大心血管学会)微循环障碍氧化应激内皮损伤血小板聚集炎症1.CooperD,etal.CardiovascToxicol.2002;2(3):165-80.2.GrangerDN,etal.Microcirculation.1999;6(3):167-78.导致心肌微循环障碍的病理机制随着年龄增加，氧化应激、内皮细胞、炎症因子等多种因素，导致微循环障碍的发生、微循环障碍程度加剧。老年人群更易发生微循环障碍WISE研究：

老年女性CAD者病变更为弥散，尤其是微血管WISE（Women’sIschemiaSyndromeEvaluation）是由NHLBI赞助的多中心调查研究，旨在优化女性缺血性心脏病患者的症状评估和诊断、探讨发病机制等。结构上——大血管和微血管动脉较细僵硬度增加(纤维化、重构等)病变更弥散性，斑块侵蚀>破裂微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等功能上——大血管和微血管内皮功能障碍平滑肌功能障碍(冠脉痉挛等)炎症反应女性冠脉病变更弥散(vs.男性)1BaireyMerzCN,etal.JAmCollCardiol.2006;47(3Suppl):S21-9.PepineCJ,etal.JAmCollCardiol.2006;47(3Suppl):S30-5.SariI,etal.IntJCardiol.2008;127(2):262-5.DM+冠脉造影正常DM+LAD病变<50%对照+冠脉造影正常对照+LAD病变<50%患者比例(‰)心肌呈色分级(MBG)反映心肌灌注情况，评分越高提示灌注越好。相比其他组P=0.001相比对照组P=NSDM+冠脉造影正常DM+LAD病变<50%对照+冠脉造影正常对照+LAD病变<50%心肌充盈时间(毫秒)心肌充盈时间(MFT)越长提示灌注越差。相比其他组P<0.0001P=NS相比DM组P<0.0001不论是冠脉造影正常或有明确冠脉狭窄者

合并糖尿病均伴随明显微血管灌注异常对于LAD病变<50%者，MBG、MFT指标均提示合并DM者微血管灌注显著较差；同时，DM+冠脉造影正常者与对照+LAD病变<50%者结果相当。

病例患者，女，49岁(1955.12.5),

2014.9.18:30am急诊入院患者自8月28反复出现胸痛，出现约10分钟,伴冷汗，凌晨及休息时发作。8月30在六院做CTA报告；前降支远段局限狭窄40%,其余冠脉血管未见异常。9月1日晚饭后，8:00pm再次出现胸痛，持续不缓解来华东医院急诊科；急查心电图；窦性心律，Ⅴ1—Ⅴ6导联S-T段压低。急查肌钙蛋白T定性；阳性,CPK不升高。诊断；急性冠脉综合症，不稳定心绞痛危险因素；高血压15年，Ⅱ型