类风湿性关节炎的护理查房2

类风湿性关节炎护理查房疾病概述临床表现诊断标准治疗原则病例介绍临床护理健康指导类风湿性关节炎概述类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。类风湿性关节炎的病因

①感染②遗传③免疫机能紊乱约80%患者的发病年龄在20～45岁，以青壮年为多，男女之比为1∶2～4。挑战一下类风湿性关节炎x线表现特征

类风湿性关节炎关节畸形临床表现

一、关节症状

（一）晨僵关节的第一个症状，常在关节疼痛前出现。关节僵硬开始活动时疼痛不适，关节活动增多则晨僵减轻或消失。关节晨僵早晨明显，午后减轻。（二）关节肿痛多呈对称性，常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍。（三）关节畸形及功能障碍关节畸形多见于较晚期患者。

二、关节外表现（一）类风湿结节见于15～20%的患者，多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。（二）类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其它处均可发生血管炎。表现为远端血管炎，皮肤溃疡，周围神经病变，心包炎，内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等，肢端骨溶解症。血管炎为全血管炎，血管壁各层都有单核细胞浸润，活动性病变可见纤维蛋白样坏死。

诊断标准

目前通常采用美国风湿病协会1987年的诊断准：

1、晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周；

2、有3个或3个以上的关节肿，至少6周

3、腕、掌指、近指关节肿，至少6周；

4、对称性关节肿，至少6周；

5、有皮下结节；

6、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）

7、类风湿因子阳性（滴度>1:20）。凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎。类风湿关节炎病人功能状态的评定标准

Ⅰ级：病人完成正常活动的能力无任何限制。Ⅱ级：虽有中度限制，但仍能适应。Ⅲ级：重度限制，不能完成大部份的日常工作或活动。Ⅳ级：失去活动能力卧床，或仅能应用轮椅活动。实验室检查1、血细胞沉降率大多数患者血细胞沉降率增快，尤其是在急性期。2、血红蛋白含量略低于正常，晚期病例则可出现轻度贫血，血红蛋白含量大多在8～10g之间。3、抗链球菌溶血素O（ASO）、类风湿因子（RF）典型的类风湿患者可以出现抗链球菌溶血素O试验阳性，类风湿因子多为阳性。4、免疫球蛋白检查（IgM，IgG）大约70%的类风湿患者可以出现IgM异常，IgG多为阳性。5、关节液检查在受损关节中抽出的关节液多混浊，但无细菌，关节液的黏滞度较正常为低。镜检下显示关节液内无结晶物。X线检查X线平片上可以发现以下改变：（1）软组织肿胀：显示关节囊阴影增大。（2）关节间隙变窄：由于软骨受累及缺损所致。（3）关节周围骨质疏松：显示关节周围骨质中的骨小梁减少、萎缩及变细。并发症

1、肺炎

2、泌尿系统感染

3、柯兴氏综合征

4、口腔溃疡

5、干燥综合征

6、关节脱位

药物治疗1、非甾体类抗炎药（NSAIDS）用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎为止痛的效果。⑴水杨酸制剂：能抗风湿，抗炎，解热，止痛。一般在饭后服用或与制酸剂同用，亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激。代表药物双氯分酸钠。

⑵吲哚美辛：系一种吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解热和镇痛作用。副作用有恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、眩晕、精神抑郁等。代表要美洛昔康。

⑶丙酸衍生物：是一类可以代替阿斯匹林的药物，包括布洛芬，（ibuprofen）萘普生（naoproxen）和芬布芬（fenbufne）作用与阿斯匹林相类似，疗效相仿，消化道副作用小。副作用有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻及食欲不振等。偶有皮疹，肾功能损害，头痛等。免疫抑制剂环磷酰胺副作用有骨髓抑制、白细胞及血小板下降，肝脏毒性损害及消化道反应、脱发、闭经、出血性拼膀光炎等。氨甲蝶呤（MTX）有免疫抑制与抗炎症作用，可降血沉，改善骨侵蚀，副作用有厌食、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性间质性肺炎与皮疹肾上腺皮质激素对关节肿痛，控制炎症，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，对病因和发病机理毫无影响。一旦停药短期仙即复发。对RF、血沉和贫血也无改善。雷公藤有非甾类抗炎作用，又有免疫抑制或细胞毒作用，可以改善症状，使血沉和RF效价降低，副作用有女性月经不调及停经，男性精子数量减少，皮疹，白细胞和血小板减少，腹痛腹泻等。停药后可消失。

物理治疗目的在于用热疗以增加局部血液循环，使肌肉松弛，达到消炎、去肿和镇痛作用，同时采用锻炼以保持和增进关节功能。理疗方法有下列数种：热水袋、热浴、蜡浴、红外线等。理疗后同时配已按摩，以改进局部循环，松弛肌肉痉挛。功能锻炼目的是保存关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力。在急性期症状缓解消退后，只要患者可以耐受，便要早期有规律地作主动或被动的关节锻炼活动。病例介绍姓名：陈红燕性别：女年龄：53岁T:36P:86R:23BP:140/90主因：多关节肿痛15年，咳嗽，气短7年，加重1月余，伴水肿1周。现病史患者于入院前15年无明显诱因反复出现双手指端关节，掌指关节，双腕关节肿痛半小时，经活动或温水浸泡后晨僵可缓解。患者为进一步诊治于今日到我院就诊，门诊“以类风湿性关节炎,肺间质纤维化，2型糖尿病”收住我科。一血常规：白细胞10.19×109/L生化示：血糖7.2mmol/L血沉示：40mm/h类风湿性因子：342IU/MLX线示：两肺间质性改变合并感染。异常化验护理问题1.焦虑2.知识缺乏3有皮肤完整性受损的危险4.有感染的危险5.营养失调6.气体交换受损7.慢性疼痛评估：

患者刚入院时少言语,易怒,情绪激动，入睡困难。护理问题：焦虑、与患者病情迁延不愈有关。护理措施：我们多去和病人沟通，消除其紧张心理。提供有益的书籍，并告知家属要对患者表示关心与支持。指导病人掌握放松技巧,如听音乐等,愉快地接受各种治疗。评价：通过以上措施,患者言语增多,情绪稳定,能积极配合治疗。评估：

患者缺乏类风湿性关节炎及糖尿病的相关知识。护理问题：

知识缺乏护理措施：

1.向病人及家属讲解风湿病，糖尿病定义、临床表现、诊断及现在新进展诊治情况。

2.定期到医院复查。

3.病人及家属学会对一般糖尿病低血糖的应急处理.

4.有条件者上网或其它途径检阅糖尿病有关资料.

5.向患者发放类风湿性关节炎的健康教育手册。评

价:

患者及家属了解了类风湿性关节炎及糖尿病的基本知识。评估：

患者有糖尿病史护理问题：

有皮肤完整性受损的危险护理措施：

1.保持床单清洁、平整。

2.保持皮肤清洁，避免感染：嘱患者勤换衣裤鞋袜，每天清洁皮肤，尤其是会阴部及足部的清洗。若皮肤干燥，可清洁后适当涂用羊毛脂等保湿，但不宜常用。

3.预防外伤，避免抓伤。评价：

患者在住院期间全身皮肤完好。评估：血常规示白细胞增高，x线示双肺合并感染，自诉咳嗽，气短，口服激素护理问题：有感染的危险与肺部感染，使用激素有关。护理措施：1.严格执行各项无菌操作。2.每日开窗通风半小时，每周紫外线空气消毒一次，嘱注意休息，保暖，适当饮水,避免户外活动,出汗后勤换内衣并保持床单元干燥整洁。3.控制陪员及探视人数。嘱患者避免到人多的地方去，外出带口罩。4.嘱患者用醋酸洗必泰漱口4-5次/日。5.遵医嘱给予阿莫西林克拉维酸钾1.2givgtt2/日。评价：

患者通过以上措施，咳嗽气短症状有所缓解。评估：

患者血糖过高护理问题：

营养失调高于机体需要量护理措施：

1.饮食:应向病人介绍治疗目的、意义,饮食治疗是该病的关键.

公式：标准体重(kg)=身高(cm)—105卧床休息(20—25kJ)

举例林某74岁，卧床休息身高155体重45千克

标准体重(kg)=155—105=50千克

总热量=50x(20—25kJ)=1000—1250kJ再用食品交换法算如80kJ热量单位约大米25g豆浆200ml

三餐分配1/31/31/3或1/52/52/5

2.定期监测血糖变化。评价：

患者体重维持在正常水平，血糖正常或维持理想水平。评估：

患者自诉咳嗽，气短。护理问题：

气体交换受损与患者肺间质纤维化有关护理措施：1.保持病室环境的舒适整洁，湿度保持在50%-60%。室温维持在18-20度2.遵医嘱给予鼻塞吸氧2L/min。3.嘱患者多饮水，进食清淡流质饮食。4.咳嗽剧烈频繁时应注意休息。5.要保持舒适的体位，取半卧位或半坐位。评价：患者气短，咳嗽症状有所缓解。评估：

患者有15年的关节疼痛病史。护理问题：

慢性疼痛与15年以上的关节炎症有关护理措施：

1.在疼痛时，嘱患者多听轻音乐，与患者聊天分散其注意力。

2.给予超短波理疗以减轻疼痛。

3.疼痛缓解时嘱患者做适量的活动，如关节操等。

4.嘱患者注意保暖，避免寒冷潮湿。

5.患者出现晨僵时，应用热水浸泡关节。评价：

通过以上措施患者关节疼痛症状缓解，活动自如。健康指导1、心理指导：教会病人自我调节的方法，鼓励他们保持豁达开朗的心境和稳定的情绪，培养广泛的兴趣、爱好，同时指导家属为他们创造良好的生活氛围。2.康复训练：在医生指导下选择运动方式及活动量，以不感到疲劳为宜。如散步、太极拳.做关节操等，并要持之以恒。为了避免低血糖的发生，最好选择在餐后进行，并携带糖块、饼干等。3.认识到预防感染的重要性，避免到人多的地方去，注意休息,注意个人卫生。4.病情监测指导：定期查尿常规和生化,出院后定期门诊随访,观察肾功变化。5.合理的营养与饮食指导：教会病人及家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中蛋白质、脂肪和碳水化合物的含量。告诉病人最好食用粗纤维含量较多的食物，如糙米、蔬菜等，有利于控制血糖。蔬菜应选择含糖分较少的，如小白菜、空心菜、芹菜、香菇、柚子、韭菜