浅谈严重肝外伤的诊断与治疗

浅谈严重肝外伤的诊断与治疗

【摘要】目的总结肝外伤临床诊断与治疗的经验。方法对58例严重肝外伤病人的临床诊断与治疗进行回顾性分析。结果本组58例均为外伤所致，入院时伴出血性休克47例(81.0%)，腹膜炎43例(74.1%)，伴有合并伤者44例(75.9%)。肝外伤分级(按Moore氏分级法)，Ⅰ级8例，Ⅱ级7例，Ⅲ级22例，Ⅳ级16例，Ⅴ级5例。58例均行手术治疗，治愈49例(84.5%)，死亡9例(15.5%)。死亡原因：严重失血性休克3例，合并严重脑挫伤2例。术后合并多器官功能衰竭4例。结论注重病人外伤史和外伤部位的询问，同时对生命体征及腹部情况进行认真检查，以及常规的腹腔穿刺和腹部B超检查，是早期诊断的关键。手术仍是治疗严重肝外伤的重要手段，但对术后重要器官功能的保护和并发症的防治也不容忽视。【关键词】肝外伤诊断治疗严重肝外伤(severelivertrauma,SLT)临床并不少见，因伤情凶险，同时常伴有其它脏器的合并伤，给早期诊断和及时的救治带来一定困难。为了提高SLT的抢救成功率，降低死亡率，作者回顾性分析本院普外科收治的58例的临床资料，报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男50例，女8例。年龄12～62岁，平均年龄35岁。确诊前均有外伤史，就诊时间为伤后30min～2h不等。伤后52例(89.7%)可明确指明受伤部位是在右上腹或右季肋部，6例(10.3%)因受伤同时合并脑挫伤昏迷，无法指明受伤部位。1.2外伤原因及合并伤因车祸撞击伤15例(25.9%)，刀刺伤6例(10.3%)，挤压伤33例(56.9%)，坠落伤2例(3.4%)，砸伤2例(3.4%)。伴合并伤44例(75.9%)，其中：头外伤13例(22.4%)，右侧肋骨骨折并血(气)胸8例(13.8%)，脾破裂7例(12.0%)，肠管损伤5例(8.6%)，右肾挫伤5例(8.6%)，骨盆骨折2例(3.4%)，胰腺损伤2例(3.4%)，腔静脉损伤2例(3.4%)，其余为单纯性严重肝外伤14例(24.1%)。1.3诊断临床表现包括：①有不同程度的失血性休克表现51例(87.9%)；②有明显腹膜炎体征44例(75.9%)；③行腹腔穿刺56例，抽出不凝血53例(94.6%)；④经B超检查54例，确诊肝破裂47例(81.0%)。临床根据伤者的外伤史及受伤部位，结合上述体征，有53例(91.4%)在入院2h内明确诊断，其余5例(8.6%)，因同时合并有脑外伤(3例)，胸外伤(2例)被延误，在入院2～6h后确诊。1.4治疗所有病人均行紧急手术治疗，术中所见肝外伤部位：按Couinaud肝分段法，2～3段7例(12.1%)，4～5段27例(46.5%)，6～7段20例(34.4%)，1～8段4例(6.8%)。肝外伤程度：根据Moore氏分级法［1］，Ⅰ级8例（13.8%），Ⅱ级7例（12.1%），Ⅲ级22例（37.9%），Ⅳ级16例（27.6%），Ⅴ级5例（8.6%）。术式选择：①清创、止血加带蒂大网膜填塞缝合术36例(62.1%)；②清创、止血、网膜填塞缝合加选择性肝动脉结扎术11例(19.0%)；③规则性肝切除术7例(12.1%)；④肝脏网片包裹术1例(1.7%)；⑤纱布填塞术2例(3.4%)；⑥网膜填塞缝合加肝后腔静脉修补术1例(1.7%)。本组58例中有56例术后常规在肝下及右下腹放置多孔胶管腹腔引流。2结果治愈49例(84.5%)，死亡9例(15.5%)。术后并发再次出血6例(10.3%)，其中5例(8.6%)再次手术；并发多器官功能衰竭7例(12.1%)，并发肝脓肿4例(6.9%)，并发腹腔脓肿3例(5.1%)，并发胆汁瘘2例(3.4%)。死亡原因：术后合并MOF4例(6.9%)，严重失血性休克3例(5.2%)，合并严重脑挫伤2例(3.4%)。3讨论3.1SLT的诊断近年来，肝外伤的死亡率已有所下降，但SLT的死亡率却仍然较高［2］。当病人受伤部位是在右上腹或右季肋部区域，且短期内出现有失血性休克的表现，首先应考虑有SLT的可能，这对SLT合并有脑挫伤伴昏迷的病人尤为重要。本组52例(90%)诉有右上腹及右季肋部位受伤，51例(87.9%)在伤后短期内出现有不同程度的失血性休克的表现，并有44例(75.5%)具有腹膜炎的体征。腹腔穿刺是早期诊断方便而有效的方法，53例(94.6%)抽出有不凝血，为临床诊断提供了可靠的依据。但由于腹穿只能作出定性诊断，而不能作出定位诊断，所以对SLT病人还要作B超检查。B超检查不但可以确定出SLT的具体位置［3］，同时还可对肝周及腹腔任何脏器进行扫描，这对SLT合并腹腔其它脏器损伤的病人尤为重要。本组术前行B超检查54例，确诊为肝破裂47例(81.0%)，其中有7例(12.1%)同时诊断有脾破裂。对于SLT的诊断，还有CT、ECT、MRI、同位素扫描及血管造影等检查手段，但由于SLT病人来院时，常伴有休克，且病情危急，往往不能进行其它详细检查。如果病人有外伤史(特别是伴有其他合并伤时)，医师更应注意对伤者受伤部位的询问，同时对生命体征和腹部情况的认真检查、常规的腹腔穿刺和及时的B超检查，这些都是早期诊断SLT的关键。本组58例病人在入院2h内明确了诊断53例(91.4%)，并给予了积极的手术治疗，但仍有5例(8.6%)病人，因合并有脑外伤、胸外伤及骨盆骨折被延误诊断，应以为训。3.2SLT的治疗3.2.1手术治疗尽管外科技术近年来有了很大的进展，但目前对SLT的外科治疗，仍然是个难题［4］。外科紧急手术是治疗SLT的重要手段，其原则是：彻底的清创、有效的控制出血及术后的通畅引流。目前临床对肝损伤的手术方式很多［5］，本组根据病人SLT的部位及程度不同，选择了不同的手术方式。(1)清创、止血加带蒂大网膜填塞缝合术本组36例(62.1%)行此术式。缝合过程需要注意的是，针线要经裂口底部缝合，以免术后留有死腔，出现局部血肿或脓肿。近年来我们根据病人SLT的程度不同，选择了不同规格的Coated-Vicryl无损伤肝针缝合线，缝合效果好。(2)清创、止血、带蒂大网膜缝合加选择性肝动脉结扎术本组11例(19.0%)行此术式。均为Moore氏分级Ⅳ级，裂口分布6～7段，呈广泛性破裂，术后全部止血，无1例出现肝坏死，一次性阻断肝门时间最长达30min。(3)规则性肝叶切除术本组7例(12.1%)行此术式。肝破裂位置在2～3段，因破碎面积大，无法缝合，在未阻断肝门情况下，顺利的完成了肝左外叶(2～3段)和左肝叶(2～4段)的切除手术。一般认为，规则性肝叶切除是以肝段为单位［6］。为使病人术后肝功能损害减少到最小程度，一般不可轻易做此类手术。但对2～4段的肝脏，由于损伤部位易暴露，术中出血相对易控制，术后对肝功能的损害相对较小，因此，如遇此段肝破碎面积较大，且缝补困难者，可适当放宽此类手术的适应证。(4)肝脏网片包裹术这是近年来我们对SLT治疗所采取的一种新方法。适用于5～8段肝实质膈面散在破碎性破裂的病人。其操作方法：首先清除肝破裂处破碎组织，结扎出血，探明肝破裂的范围，暂时阻断第一肝门，用纱布擦拭肝脏表面血迹，在肝破裂区域的表面铺1层止血明胶海绵，然后用可吸收性聚乙二醇酸人工网片紧紧包裹破裂区域的肝脏，外面用棉垫压迫10min左右，以避免破裂肝表面与网片之间形成间隙，造成局部血肿。解除肝门阻断，观察是否有活动出血，如有可再次重复操作，直到术中止血为止。本组有1例肝破裂位于膈面5～8段者，因损伤面积大，且呈实质星芒状破裂，采用此方法止血，均取得成功。(5)单纯纱布填塞术本组2例(3.4%)行此术式。肝破裂伤口位于7～8段膈面，术中行清创、止血、缝合，都因不易暴露，不易操作，且裂口较深而无法止血，后因术中大出血，血压曾几次测不到，而临时改为纱布压迫，压迫后观察病人出血停止。术后72h内病人生命状态逐渐恢复稳定，行Ⅱ期手术，取出纱布，未见再出血。我们认为，当肝7～8段膈面破裂时，一般出血都较多，由于其特殊的解剖位置，往往不易手术操作，此时借助右肋弓及右膈下填塞纱布压迫止血，待病人危重状态改善后，再行Ⅱ期手术，不失为一有效抢救方法［7］。(6)网膜填塞缝合加肝后腔静脉修补术本组1例(1.7%)。术中探查见肝1段、7段脏面损伤，同时伴腔静脉破裂，试行网膜填塞加肝后腔静脉修补术。在阻断肝门后，仍见血液从肝后间隙涌出，后因大出血无法控制，于术中死亡。3.2.2并发症的防治对SLT病人在行紧急手术后，要积极进行合并伤的治疗，否则可因合并伤而导致死亡。本组有2例(3.4%)因合并严重脑挫伤而死亡。但对病人术后可能发生的一些并发症不能忽视。(1)术后再次出血这是SLT术后的最早期并发症，如不及时发现和处理，常导致严重后果。本组有5例死于失血性休克，除2例术中死亡，其余3例都与术后再次出血有关。预防主要以术中认真的缝合、彻底的止血为主，术中确定腹腔无活动出血后方可关腹。术后严密观察病人，不但要监测病人的血压、脉搏等生命体征的变化，还要注意观察病人腹腔引流的情况。本组除2例术中死亡外，其余56例术后都常规在肝下及右下腹放置胶管引流，有7例(12.1%)术后观察有继续出血，其中有5例再次手术。(2)多器官功能衰竭(MOF)这是SLT术后病人最严重的并发症。由于SLT发生严重休克或合并伤的同时，使心、脑、肺、肾等重要器官造成不同程度的缺血，缺氧，如病人出血仍不能控制，或不能有效补充血容量，改善重要器官的血流灌注，极易引发上述重要器官的功能衰竭，一旦发生死亡率极高［8］。本组有7例(12.1%)术后并发MOF，其中4例(57%)死亡。因此，术后应重视上述重要器官的保护，严密观察病人心、脑、肺、肾及肝功能变化情况，在积极有效地补充血容量，纠正水、电解质及酸碱平衡失调的同时，要注意加强营养，特别要注意补充蛋白质和支链氨基酸，以改善病人的低蛋白血症和凝血功能障碍；禁用对肝脏有害的药物。一旦发生MOF，应给予积极的纠正和支持。(3)术后合并肝脓肿及腹腔脓肿这是SLT术后常见的并发症，发生原因主要是由肝内血肿和术后腹腔引流不畅引起。随着介入治疗技术的不断改进，给临床处理提供了有力的帮助。本组4例术后合并肝脓肿者，经采用B超引导下(粗针)脓肿穿刺及脓腔内注入抗生素［9］治疗，5～7d后再次B超复查，如病情需要可再次重复穿刺。本组4例经上述方法治疗后，无1例再次手术治疗。本组3例术后合并腹腔脓肿的治疗，经用广谱抗生素(氨基甙类、头孢霉素类与甲硝唑)联合用药［10］，1周后B超复查，见肿块逐渐变小至自行消退。(4)术后合并胆汁瘘SLT术后胆汁外漏常与出血相伴，而后随着出血逐渐停止胆汁外漏也可终止。但对术中未扎或漏扎的肝内胆管，多不能自行关闭而形成胆汁瘘。预防的方法是术中仔细辨认肝内胆管并认真结扎。治疗一般不需再手术，只要保持腹腔引流管的通畅，同时临床给予控制感染并有效的支持治疗，多数病人可治愈。本组有2例术后合并胆汁瘘，有1例在拔除腹腔引流管前发现，故延迟拔管，继续引流；1例在拔管后出现，后行经皮穿刺腹腔引流；2例病人均治愈出院。对于肝外伤，早期诊断是关键，手术仍是治疗严重肝外伤的重要手段，同时对重要器官功能的保护和并发症的防治也不容忽视。参考文献[1］MooreEE,CogbillTH,JurkovichGJ,etal.Organinjuryscaling:spleenandliver(1994revision)［J］.JTrauma,1995,38(4):323-324.[2］MugutiGI,ZengezaC.Splenicandhepatintrauma:athree-yearreview［J］.CentAfrJMed,1995,41(1):86-91.[3］侍立志，邹亚红.64例肝损伤B超诊断与术中所见对照报告[J］.实用外科杂志，1992，12(5)：251-252.[4］SafiF,WeinerS,PochB.肝破裂的外科治疗，张林.译[J］.德国医学，1999，70(2)：253-258.[5］BealSL,Fatalhepatichemorrhage:anunresolvedpr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