血管导管相关血流感染的预防与控制

血管导管相关血流感染的预防与控制背景

中心静脉导管在危重病人的管理中是必不可少的，

1

、测量中心静脉压大量而快速的静脉输液长期肠外营养，长期注射血液透析的管道肿瘤的化疗为反复输液的患者建立良好的输液通道重症患者建立输液通路。中心静脉插管的历史始于1929

年，当时一位年轻的外科住院医师将一根插管插入他的肘前静脉。通过在荧光镜屏幕前的镜子中观察导管的进展，他将导管向前传递了

65

厘米，直到他的耳廓。Objectives

目标了解导管相关血液感染(CRBSI)的临床意义了解导管相关血液感染(CRBSI)发病机制介绍以循证为基础的临床和技术干预措施CLA-BSI的临床意义据估计，美国医院和透析室每年发生40,000例与中心静脉导管相关的血流感染（CLA-BSI）。重症监护病房的CLA-BSI发生率为0.0

–2.9/1000CVC

日。CLA-BSI与死亡率上升有关(OR

2.75，CI1.86-4.07),

其对应成本可达45,814美元(CI

30,919-65,245美元)。CDC.NationalHAIProgressReport.2016./HAI/pdfs/progress-report/hai-progress-report.pdf.Zimlichmanetal.JAMAInternMed,2013.Ziegleretal.Infection.

2015.CRBSI中国现况北京124家急症医院中,9.9%的CVC患者会发生CRBSI,占院内感染的1%。医院感染杂志（2016）上海398个ICU中CLABSI发生率为：3.1/1000

CVC日。国际感染性疾病杂志

（2011）江苏省176家医院的CLABSI发生率为1.36-3.44/1000

CVC

日（均值1.74）。发生率从2010年的3.43降至2015年的1.36。医院感染杂志（2018）辽宁省沈阳市的CRBSI花费为：3528.6美元/例（2556美元药物,

112美元影像,

321美元实验室,268美元技术服务,

276美元医疗材料）。健康生活质量结果（2018年）中心静脉导管相关血流感染

预防成功故事！50%reductioninCLA-BSIbetween2008and2014inacutecarehospitalsintheUnited

States 2008年至2014年，美国急性护理医院的CLA-BSI减少50%CVC

相关血流感染的概念中心血管导管相关感染（CLABSI）是指患者留置中心血管导管期间及拔除中心血管导管后48h内发生的原发性，且与其他部位感染无关的感染。1、导管相关感染(1)出口部位感染：指出口部位2㎝内的红斑，硬结和（或）痛疼；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，或伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。（2）隧道感染：导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）＞2㎝的硬结，伴或不伴有血行感染。（3）皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑、和（或）硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。2、静脉炎：近期插入管道的静脉有硬结或红斑、发热，疼痛或沿着管道有触痛敏感；伴有血行感染。3、导管病原菌定植：5㎝长的导管末端进行半定量（平皿滚动法）培养，如果生长＞15个cfu;或者对其进行定量（超声法）、肉汤培养，生长＞103cfu，均可认为该菌在导管上有定植。PathogenesisofCVC-Associated

BSICVC

相关血流感染的发病机制CVC

相关血流感染的发病机制经皮穿刺引起感染的途径生物膜：复杂和动态环境Biofilm:Structure&

Function生物膜：结构与功能Microbial

“Community”微生物"社区"(SlidescourtesyBillCosterton,MontanaState

University)CR-BSI的预防PreandPeri-CVC

insertionCVC穿刺前和穿刺中CVC穿刺前和穿刺中的CRBSI预防护理人员的培训静疗导管的适应症无菌技术(VR+模拟实验室培训）静疗导管的维护和护理穿刺人员资质（专科医师）穿刺集束化最大无菌屏障皮肤消毒剂Checklist

核查表汗液

以及皮脂分泌较少，受躯体活动影响较少

，距污染源最远等优点，因而易于固定，不易打折堵管脱出，导管相关感染发生率较低。锁骨下静脉①

颈内中心静脉导

管长期被牵拉，不易固定

，且颈部汗液以及皮脂分泌较多，敷料及导管均不易固定；②

于气管切开后导致导管受痰液、口腔等分泌物直接污染几率增加，因而具有较高的感染发生率。颈内静脉股静脉置管靠近会阴部，且受下肢活动影响较

多，同样存在不易固定、打折堵管以及较高CVC—

RI发生率的情况股静脉CVC最佳穿刺部位ExampleofaInfectionControlNudge:VascularAccess

DeviceAlgorithm血管通路选择流程图(Cawcuttetal.ICHE2019)置管技术&导管选择盲穿置管，误穿动脉发生率高，组织损伤大、穿刺成功率低等采用实时超声引导下穿刺技术，穿刺成功率高、静脉炎和血栓等并发生发生率低传统体表标志定位法置管：基于体表解剖标志音穿回抽，直到回血，并根据血管内回血的颜色和压力来判断是否成功置管传统方法具有误穿动脉发生率高、组织损伤大、穿刺成功率低等，特别是对于年轻无经验医师成功率更低，患者并发症发生率更高。超声引导下置管：1·建议在超声引导下行PICC穿刺（证据级别：B;强推荐）2.

超声下一次穿刺成功率和一次置管成功率均高于盲穿，静脉炎和血栓发生率更低3.非计划性拔管率、并发症发生率和维护费用更低，患者舒适度更高最大无菌屏障最大无菌屏障预防普通对照预防（口罩、帽子、无菌手套、小无菌巾）研究1：颈静脉部位非隧道中央导管插管普通对照预防（OR=3.4）增加了皮肤定植的风险最大无菌屏障与降低CVC相关血流感染有显著联系1411477导管置入流程:重点项目导管置入流程:重点项目最大无菌屏障导管置入流程:重点项目穿刺核查表PreventionofCR-BSI:Post-insertion

interventionsCR-BSI的预防：穿刺后干预Nowthehard

part!现在是最困难的部分！CVC穿刺后的维护要点接触血管通路前执行手卫生保持敷料的清洁和完整含CHG的敷料每次连接导管时,

“摩擦连接器“被动连接器保护使用恰当的技术抽取血液标本使用CHG清洁患者无需使用时立即拔除CVC摩擦连接器SlidecourtesyKristinaBryant,KosairChildren’s

HospVoorin’tholt,etal.IntJNursingStudies.

2017.(AllstudiesBefore:Afterquasi-experimental;OverallIncidencerateRatio=0.59(95%CI

0.45-0.77).（所有研究均为前:后实验后;总体发病率

=

0.59

（95%CI

0.45-0.77）。消毒帽有效减少中心静脉导管相关血流感染:系统回顾和荟萃分析血管导管相关感染预防与控制指南2021版（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者可使用无菌纱布覆盖。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布至少1

次/2

天，无菌透明敷料至少1

次/周，敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当及时更换。（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，应当严格按照《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生。（4）中心静脉导管及PICC，尽量减少三通等附加装置的使用。保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应当用符合国家相关规定的消毒剂，按照消毒剂使用说明对端口周边进行消毒，待干后方可注射药物；如端口内有血迹等污染时，应当立即更换。若无感染征象时，血管导管不宜常规更换不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管、肺动脉导管和脐带血管导管。成人外周静脉导管

3

-

4

天更换一次；

儿童及婴幼儿使用前评估导管功能正常且无感染时可不更换。外周动脉导管的压力转换器及系统内其他组件（包括管理系统，持续冲洗装置和冲洗溶液）应当每

4

天更换一次。不宜在血管导管局部使用抗菌软膏或乳剂。血管导管相关感染预防与控制指南2021版拓展预防CR-BSI的技术创新拓展临床可使用的抗菌中央静脉导管M/RSilver/Platinum/Carbon(SilverIontophoretic;

Vantex)HydrocathAssure

(BD)BenzalkoniumAMCThromboshield

(Edwards)Benzalkonium

HeparinMultistarMiconazole/Rifampin

(Vygon)拓展CVC封管方案，预防微生物/生物膜相关感染CRBSI质量改进的成功！切实可行的CVC管理制度专门的CVC团队CVC最大无菌屏障强化