脑出血患者的护理查房

护理查房

神经内科：施婷婷

1可编辑ppt摘要病情简介相关专科知识护理诊断及措施健康教育2可编辑ppt姓名：陈翠娥性别：女年龄：65岁住院号：15044156入院诊断：脑出血高血压入院生命体征：T：38.0℃P：65次/分R：20次/分BP：200/110mmHg一、病情简介－患者介绍3可编辑ppt

患者约于4天前夜间，在无明显诱因下，突发头痛，后出现神志不清，送当地的宜兴市人民医院住院治疗，确诊为脑出血，经过治疗后，症状改善，为了方便照顾患者，今日转我院，回来途中再次出现头痛神志不清，复查头CT:示再出血，急诊请脑外科会诊，无手术指针，拟“脑出血”收住我科，保守治疗。病程中，患者浅昏迷。01二、病情简介－现病史4可编辑ppt三、病情简介－病程

2015.12.1615:00我院头CT：左侧基底节-外囊区脑出血，出血累及左侧丘脑及顶叶深部，出血量约20ML，出血破入左侧脑室内，病人浅昏迷

12.16

16:00BP:200/100mmHg，医嘱予生理盐水50ml

+乌拉地尔50mg以20ml/h泵入12.1617:16BP:180/90mmHg，医嘱将乌拉地尔降至10ml/h泵入

12.16

22:00患者体温38.0℃，给予物理降温5可编辑ppt12.1622:30患者主诉头疼，医嘱予散列

一粒口服12.1710:00患者体温38.3℃，物理降温12.1720:00患者体温38.7℃

予以来比林肌注st,物理降温。12.1720:10

血压180/100,予速尿一支静推st.12.1813:15

体温38.5℃

，医嘱予来比林一支肌注st,物理降温6可编辑ppt12.1816:00

T38.5℃，予冰袋物理降温，嘱多饮温开水，加强皮肤护理12.1919:00T39.1℃，

医嘱予来比林1支/imst！

12.2008:00

尿路感染，膀胱冲洗

12.2208:44

钾2.81mmol/l,医嘱予以补钾

12.2222:00T38.0℃

予物理降温

7可编辑ppt12.2310:00

留置胃管术，医嘱给予百普力500毫升+灭菌用水500+氯化钾20毫升80ml/h鼻饲泵入12.2609:45

D-二聚体14349.0ug/L,低分子肝素抗凝12.3108:00

患者要求出院8可编辑ppt一、脑出血9可编辑ppt专科知识——定义

脑出血（Intracerebralhemorrhage，ICH）

是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%~30%，急性期病死率占30%~40%，大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。10可编辑ppt专科知识-病因1）高血压并发细小动脉硬化：脑出血最常

见原因。2）颅内动脉瘤3）脑动静脉畸形4）

其他：脑动脉炎、梗死性脑出血、抗凝

或溶栓治疗等。11可编辑ppt专科知识-临床表现1.高血压性脑出血常好发50～70岁，男性略多，冬春季易发2.发病前常无预感，少数有头晕、头痛，肢体麻木和口齿不清等前驱症状，多在情绪紧张，兴奋、排便、用力时发病。3.起病突然，血压明显升高，出现头痛，呕吐、偏瘫、失语，意识障碍，大小便失禁等。4.根据出血部位和出血量的不同，如：12可编辑ppt专科知识-临床表现

1、基底节区（内囊）出血壳核出血量30ml~160ml或丘脑较大量出

血（>40ml）

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，称

“三偏征”双眼球不能向病灶对侧同向凝视严重者：失语；高热、昏迷、瞳孔改变；

呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）13可编辑ppt专科知识-临床表现

2、丘脑出血丘脑性感觉障碍：对侧偏身深浅感觉减退、感觉

过敏或自发性疼痛丘脑性失语：言语缓慢不清、发音困难等丘脑性痴呆：记忆力计算力减退、情感障碍等眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹等出血侵及内囊可出现对侧肢体偏瘫，多为下肢重

于上肢14可编辑ppt专科知识-临床表现

3、脑桥出血

1）脑干出血最常见部位。

2）立即深昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼衰、四肢截瘫。

3）多于48h内死亡。15可编辑ppt专科知识-临床表现

4、小脑出血

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平

衡障碍但无肢体瘫痪。重者发病时或发病后12—24h内出现ICP迅

速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死

亡（血肿压迫脑干之故）。16可编辑ppt专科知识-临床表现

5、脑室出血

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识

障碍及局灶症状。

重者

立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样

缩小之后散大、高热、深大呼吸、四

肢迟缓性瘫痪而迅速死亡。17可编辑ppt专科知识-辅助检查头颅CT或MRI：首选检查，病后立即出现高

密度影像。DSA：动脉瘤、血管畸形征象。血液检查：白细胞计数增高；血液尿素氮

和血糖升高。18可编辑ppt专科知识-治疗原则保持安静，防止继续出血。积极防治脑水肿，降低ICP。调控BP，改善血液循环。加强护理，防止并发症。19可编辑ppt专科知识-护理要点

√

1.

绝对卧床休息，采取头部抬高15-30°，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿

√2.

保持病室安静，空气流通√3.

对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂

√4.保持床铺平整、清洁，按时翻身、q2h翻身，预防压疮和肺部感染

20可编辑ppt专科知识-护理要点

√

5.保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动

√6.高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理\心理护理、口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症

√7.体温过高（＞38.5℃）应给予物理及药物降温，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害21可编辑ppt专科知识-脑出血急救保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。3.如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。22可编辑ppt专科知识-脑出血急救

4.可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。5.患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。6.在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动;同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持20度角，并随时注意病情变化。23可编辑ppt二、高血压24可编辑ppt高血压的分级收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）正常血压<130<85正常高值130～139

85～89轻度（1级）140～15990～99中度（2级）160～179100～109重度（3级）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<9025可编辑ppt三、脑疝脑疝概念：

任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝。26可编辑ppt常见的两种脑疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝原因一侧小脑幕上占位，一侧压力增高颅后窝占位病变全面性颅内压力增高受压部位大脑脚(间脑)脑干(延髓)症状与体征1、进行性意识障碍2、患侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失3、对侧肢体肌力降低4、Cushing征，双瞳散大1、呼吸缓慢无力不规则、呼吸骤停2、双侧瞳孔先缩小，晚期散大，光反应消失。3、意识障碍出现较晚急救措施快速脱水，手术减压辅助呼吸，脑室穿刺引流27可编辑ppt脑疝急救措施立即脱水治疗。留置导尿。保持呼吸道通畅，吸氧。准备气管插管盘及呼吸机。密切观察生命体征，意识，瞳孔变化。紧急做好术前特殊检查及术前准备。

28可编辑ppt

护理诊断

P1.排尿方式改变：与保留导尿有关P2.急性意识障碍：与脑出血、颅内压增高有关P3.特殊药物的使用：乌拉地尔P4.体温过高：T39.1℃与吸收热、导尿管等感染有关P5:

头痛：与血液刺激或颅内压增高有关

29可编辑pptP6.清理呼吸道低效：与脑损伤后意识障碍有关P7.感染：（T39.1℃）

与各种引流管有关，P8.电解质紊乱：血钾2.81mmol/LP9.营养失调：与低于机体需要量与脑损伤后高代谢、、高热等有关P10.进食模式的改变：留置胃管护理诊断30可编辑pptP11.潜在并发症：颅内再出血P12.潜在并发症：脑疝P13.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关P14.自理能力缺陷——与脑出血致共济失调、绝对卧床休息有关P15.有应激性溃疡的可能:与损伤、用药应激有关P16.特定知识缺乏：缺乏疾病的发生、发展、预后等相关知识护理诊断31可编辑pptP1：排尿方式的改变：与留置导尿有关

I1:妥善固定导尿管，保证有效引流。

I2:在无菌操作下更换引流袋。

I3:会阴护理每天两次。

I4:注意观察小便的性质、颜色、量的变化。

O：尿管在位畅护理措施32可编辑pptP2：急性意识障碍：与脑出血、颅内压增高有关

I1：遵医嘱用药,降颅内压。I2:

遵医嘱床边心电监护，给予吸氧等措施。I3：每q1h观察患者生命体征变化O:患者由浅昏迷转为嗜睡状态护理措施33可编辑pptP3:特殊药物的应用:乌拉地尔

I1.遵医嘱调节乌拉地尔的泵入速度I2.密切观察患者的血压,防止出现低血压

I3.注意患者有无出现恶心,呕吐,面色潮红等不良反应并及时通知医生O:BP收缩压维持在150-180mmHg之间护理措施34可编辑pptP4：体温过高（T39.1℃）与吸收热、导尿管等感染有关I1：减少盖被,打开空调。

I2：监测生命体征，q4h测体温I3：物理降温冰袋，温水擦浴半小时后复测体温并记录，I4：做好基础护理，并及时擦干汗液以防受凉保持床单位清洁、干燥

I5：口腔护理Bid，口唇干燥时可用护唇膏I6：经静脉补充能量.

O:12.228:00体温波动在36.4-37.6℃之间护理措施35可编辑pptP5:

头痛：与血液刺激或颅内压增高有关

I1:遵医嘱使用甘露醇，速尿降颅压I2：减少不必要的刺激和操作，创造安静的环境I3：遵医嘱口服散列通一粒stI4:密切观察病情，O:患者头痛较前有所好转

护理措施36可编辑pptP6.清理呼吸道低效：与脑损伤后意识障碍有关

I1:保持室内适宜的温度和湿度I2：翻身拍背，雾化吸入I3：及时吸痰，观察血氧饱和度I4：持续吸氧

O:护理措施37可编辑ppt

P7感染

:（T39.1℃）

与各种引流管有关

I1:

遵医嘱予以头孢他啶等抗生素ivgtt，高

热予以物理及药物降温。

I2:

严格遵守无菌操作原则进行操作。

I3:遵医嘱予以咽拭子标本采集培养。

I4:定期监测血常规变化。O：体温恢复正常

护理措施38可编辑pptP8:水、电解质紊乱血钾2.81mmol/L

I1：严密监测血钾变化，动态监测生化指标

I2：静脉补充相应的电解质，记录24h出入量

I3：肠内营养，补充钠、钾等电解质

O:

12.269:45

血钾4.83mmol/L护理措施39可编辑pptP9:营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢有关。I1：肠内营养，能全力2瓶/日，做好鼻饲管护理I2：密切观察，防止营养液反流所致呕吐、误吸

I3：定期评估病人营养状况，如体重，氮平衡，血浆蛋白，血糖，血电解质等

I4：静脉补充液体，维持水、电解质平衡O:12.318:00患者出院护理措施40可编辑pptP10:进食模式的改变：留置胃管I1：妥善固定鼻胃管,明确标识。

I2:输注前，确定管道在胃内；输注前后及连续鼻饲过程中每隔4h温开水冲管I3:鼻饲量不得超过200ml/次，间隔大于2h，定期抽胃潴留量I4:若病人出现呛咳、呼吸急促等，应怀疑胃管移位及时拔除O:胃管在位畅护理措施41可编辑pptP11潜在并发症：脑疝

I1:绝对卧床休息，避免不必要搬动。抬高床头

15～30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿

I2:

遵医嘱及时应用20%甘露醇等降颅压药物I3:

严密观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化

I4:

避免用力大便，必要时可用缓泻剂。O：12.318:00患者出院，未发生脑疝护理措施42可编辑pptP12:潜在并发症：有颅内再出血的可能I1：密切观察患者的意识

I2：遵医嘱使用止血药物

I3：防止患者躁动,必要时予适当约束I4：遵医嘱脱水降颅内压使用甘露醇I5：密切监测血压的变化

O:12.318:00患者出院，未发生再出血护理措施43可编辑pptP13：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，营养不良有关I1：翻身、拍背Q2h，注意按摩骨隆突处，翻身时应轻稳，切忌拖、拉、拽等动作.I2:

温水擦浴Bid，促进局部血液循环。观察局部皮肤情况，保持皮肤，床单位清洁干燥，避免刺激.

I3:

勤剪指、趾甲，防止病人自伤及伤及他人

I4:

加强营养供给，增强皮肤抵抗力

I5:

加强床边看护，躁动时应用床档、约束带，必要时应用药物.严格执行床边交接班。O:

护理措施44可编辑pptP14

自理能力缺陷——与脑出血致共济